病案信息的作用及相關(guān)因素分析

胡潔

摘要：病案信息已成為醫(yī)院最活躍的信息群，在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理及醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛等方面發(fā)揮著重要作用。其影響因素包括患者、醫(yī)務人員、病案信息管理流程以及軟、硬件設施等。

關(guān)鍵詞：病案信息；影響因素；分析

Analysis of the Function and Related Factors of Medical Record Information

HU Jie

（Kailuan General Hospital，Tangshan 063000，Hebei，China）

Abstract：Medical record information has become the most active information group，in medical，teaching，scientific research，hospital management and medical insurance，medical disputes and other aspects play an important role.The influencing factors of medical record information include patients，medical personnel，medical record information management process and software and hardware facilities.

Key words：Medical record information；Effect factor；Analyze

隨著醫(yī)學科學的快速發(fā)展，我國病案信息工作也有了長足的進步。病案信息不僅在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理及醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛等方面發(fā)揮著重要作用，而且已成為醫(yī)院最活躍、使用率最高的信息群[1]。

1病案信息基本作用

1.1醫(yī)療作用 在現(xiàn)代社會中，醫(yī)療是一個整體行為，醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員直接參與到患者的醫(yī)療過程中，病案就是整個醫(yī)療過程詳細、連續(xù)的原始記錄，它對患者病情的判斷和診療計劃的制定是至關(guān)重要的[2]。

1.2臨床研究與臨床流行病學研究作用 臨床研究主要是對案例的研究，即對個案或多個案例的研究討論，更深刻地了解病因、病理，獲得更有效的治療方法。流行病學研究是對案例的相關(guān)性研究，對疾病在家族、在人群中的流行和分布研究。

1.3科研教學作用 病案記錄了人們對疾病的認識、辨析和治療成敗的全過程，具有較強的實踐性，被醫(yī)學界稱為活得教材，是進行醫(yī)學科研活動的重要資源。

1.4醫(yī)療付款作用 病案是醫(yī)療付款的唯一憑證。如果病案記錄不完整，如付費清單中記錄了搶救費，但病程記錄中沒有搶救記錄，則視為未給予搶救，拒付搶救費。

1.5醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù) 病案真實、客觀的記錄患者在就醫(yī)期間的詳細情況，是保護患者、醫(yī)生及醫(yī)院利益的重要記錄。也是傷殘鑒定以及執(zhí)法機關(guān)秉公執(zhí)法的重要依據(jù)。

2病案的最大價值在于利用

下面將影響病案信息利用的因素分述如下。

2.1患者 病案內(nèi)容是患者的信息，患者有義務提供真實、可靠的個人信息和病情描述，配合醫(yī)務人員診療工作。有時患者為維護"隱私權(quán)"而隱瞞病史，嚴重影響了正常的診療秩序，影響病案信息內(nèi)容的真實性。

2.2醫(yī)務人員病歷書寫 醫(yī)務人員包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員，他們是病案的直接記錄者，應當及時、準確、完整、詳細地記錄診斷、治療、檢查和護理過程和結(jié)果。有時醫(yī)師為了追求速度，單憑主觀臆斷歪曲事實，人為地加工，或涂改已形成的病歷內(nèi)容。還有的病案內(nèi)容記錄不全，如病程記錄不能連續(xù)反映出病情變化，導致后續(xù)診療的盲目性。這些有缺陷的病歷不但影響到病案信息的利用，而且又是醫(yī)療糾紛的隱患。

2.3病案收集 運行病歷由病區(qū)文書護士負責收集整理，包括化驗單的收集、粘貼等。終末病案由病案管理人員按照患者出院信息表到臨床科室收取，嚴格與護士做好交接并簽名。發(fā)現(xiàn)缺頁、超期或有住院而沒有病歷的情況及時追蹤，以防止流通環(huán)節(jié)造成病案丟失，保證每份病案信息的完整和病案的及時歸檔[3]。

2.4病案整理 按出院病案排序要求進行排序、整理、裝訂。發(fā)現(xiàn)缺頁、缺項及其它質(zhì)量問題及時與臨床科室溝通，對于殘缺、破損、不整齊的病歷紙張要及時修整，保證歸檔病案的內(nèi)在質(zhì)量與外觀質(zhì)量。

2.5病案編目 編碼員在閱讀病案后，依據(jù)ICD-10進行疾病編碼，依據(jù)ICD-9-CM-3進行手術(shù)及操作編碼。遇有復雜診斷或醫(yī)生診斷書寫不清時，及時與醫(yī)生溝通，確保編碼的準確，避免因編碼錯誤而影響病案信息的正常利用。

2.6病案質(zhì)控 病案質(zhì)控是病案管理中重要的環(huán)節(jié)，通過指控可以及時發(fā)現(xiàn)病案中存在的問題并督促改進，以確保病案質(zhì)量和醫(yī)療安全。

實行三級質(zhì)量控制。一級控制由主治醫(yī)師負責及時查閱并指導住院醫(yī)師書寫的病歷，確保記錄及時、內(nèi)容詳盡、真實等；二級質(zhì)控由科主任、護士長為主的科室指控，確定診斷、治療和護理方案，嚴把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)；三級質(zhì)控在院長指導下由醫(yī)院質(zhì)管辦負責定期或不定期對環(huán)節(jié)病案和終末病案進行抽查，指出存在的具體問題及共性問題。通過指控可為管理者提供醫(yī)療質(zhì)量管理決策需要的信息并確保入庫病案標準化。

2.7病案歸檔、保管 按照一號集中制和順序號進行病案歸檔，上架實行留尾制，一人上架一人核對，保證無誤。病案庫房環(huán)境符合檔案管理要求，溫濕度適宜，防盜、防火、防蟲、防潮等，保證紙質(zhì)病案不受物理、化學因素破壞，以保障病案的安全和及時有效地提供利用。

2.8病案首頁信息查詢 病案首頁集中了患者的基本信息和最基本的醫(yī)療信息，是病案信息利用過程中最主要的部分。利用HIS病案管理子系統(tǒng)能夠全面、準確、快速獲取相關(guān)信息，例如患者身份查詢、疾病及手術(shù)操作名稱查詢、復合條件查詢等，查詢結(jié)果可以打印或另存導出，運用Excel表格進行編輯，以方便不同服務對象的使用。

2.9病案借閱、復印 嚴格按照病歷借閱、復印規(guī)定提供借閱、復印服務，認真審核病案借閱單、復印申請單及證明材料，堅持原則，遵守保密制度，保護患者隱私，保證病歷安全。

2.10病案信息管理人員 病案信息管理人員的業(yè)務素質(zhì)和思想素質(zhì)直接關(guān)系到病案信息服務質(zhì)量。首先要明確思想，根據(jù)不同的需求提供優(yōu)質(zhì)、高效的人性化服務，同時要維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。其次病案信息管理人員必須具備相關(guān)的基礎(chǔ)知識。

3結(jié)論

我國已從病案管理階段過渡到病案信息管理階段，通過細化病案質(zhì)控、更新病案信息利用觀念以及軟、硬件設備的匹配等，不斷提高病案質(zhì)量，使病案信息在社會上得到更廣泛利用。

參考文獻：

[1]劉愛民主編.病案信息學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：3.

[2]吳琳.病案信息在醫(yī)療和社會領(lǐng)域中的應用.當代醫(yī)學[J].2008，14（24）：30-31.

[3]張淑貞.病案管理引入ISO9001質(zhì)量管理模式效果分析[J].中國病案，2008，9（11）：4-6.

編輯/丁一