MRI在監(jiān)測(cè)肝硬化結(jié)節(jié)癌變中的應(yīng)用進(jìn)展

邢友全

摘要：我國是全球肝硬化發(fā)病率非常高的國家，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是乙型肝炎后肝硬化合并肝癌的發(fā)病率高達(dá)90%左右[1]，嚴(yán)重威脅人們的健康。進(jìn)展期肝癌五年生存率低于12%，而小肝癌5年生存率可達(dá)50%～60%[2]。因此早期發(fā)現(xiàn)肝硬化再生結(jié)節(jié)癌變、或早期檢測(cè)到癌前病變并及時(shí)治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。MRI具有較高的軟組織分辨率和多方位、多序列、多參數(shù)成像以及功能成像（DWI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、SWI）和特殊對(duì)比劑的應(yīng)用等優(yōu)勢(shì)，目前不少學(xué)者提出磁共振檢查在肝硬化再生結(jié)節(jié)癌變的早期診斷中發(fā)揮重大的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：磁共振；肝硬化結(jié)節(jié)；應(yīng)用進(jìn)展

1肝硬化再生結(jié)節(jié)病因、病理

肝硬化是指由于反復(fù)交替發(fā)生的彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，而導(dǎo)致的肝結(jié)構(gòu)改建，肝變形、變硬。肝臟在肝炎病毒、缺氧、酒精以及免疫力低下等因素作用下，可導(dǎo)致急、慢性炎癥、肝細(xì)胞壞死，免疫系統(tǒng)被激活產(chǎn)生多數(shù)細(xì)胞因子，如TGF-α、TGF-β1、PDGF、IL-1等，促進(jìn)肝星狀細(xì)胞增生，并形成大量膠原纖維。增生的膠原纖維形成纖維間隔、分隔并包繞正常的肝小葉， 假小葉形成。假小葉內(nèi)的肝細(xì)胞血液循環(huán)供應(yīng)受阻， 進(jìn)一步促進(jìn)肝細(xì)胞變性、再壞死及膠原纖維增生， 病變反復(fù)發(fā)展， 肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)及血管結(jié)構(gòu)破壞不斷加重， 導(dǎo)致肝內(nèi)、外血流動(dòng)力學(xué)障礙及肝功能損害， 最終發(fā)展為晚期肝硬化。肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)是肝細(xì)胞損傷的修復(fù)過程中， 再生的肝細(xì)胞不再按原支架結(jié)構(gòu)排列，而是形成相互擠壓的多層細(xì)胞的結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊，再生結(jié)節(jié)內(nèi)含正常肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞及小膽管，周圍無匯管區(qū)結(jié)構(gòu)，可發(fā)生脂肪變性或萎縮。

1995年國際肝病工作組將肝內(nèi)結(jié)節(jié)分為肝硬化再生結(jié)節(jié)（regenerative nodule，RN）和退變結(jié)節(jié)（dysplastic nodule，DN），DN又分為低級(jí)DN（low-grade LDN）和中、高級(jí)DN（moderate or high-grade DN）兩種類型。DN終將演變?yōu)樾「伟?small hepatocellular carcinoma，sHCC）及肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，sHCC）。小肝癌分為早期肝癌（early HCC， eHCC）與進(jìn)展期小肝癌。RN、DN、小肝癌（直徑小于2cm）和肝癌MRI表現(xiàn)各具特征，存在影像重疊，應(yīng)綜合MRI常規(guī)掃描方法及各種功能成像，才能對(duì)小肝癌做出準(zhǔn)確診斷。

2肝硬化結(jié)節(jié)常規(guī)MRI表現(xiàn)

單純肝硬化常無信號(hào)強(qiáng)度改變。RN因大小不同，MRI表現(xiàn)也存在差異，肝硬化大的再生結(jié)節(jié)是指直徑大于1cm的再生結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)RN于T1WI和T2WI均呈等信號(hào)，不能發(fā)現(xiàn)，少數(shù)大結(jié)節(jié)RN T1WI上呈高信號(hào)，尤其是在梯度回波T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào)的RN更多，T2WI為等信號(hào)。絕大多數(shù)DN在T1WI上呈均勻高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)。當(dāng)RN與DN內(nèi)出現(xiàn)鐵沉積時(shí)T1WI與T2WI常表現(xiàn)為低信號(hào)，此時(shí)借助MRI功能成像SWI序列有助于鑒別，DN內(nèi)出現(xiàn)脂肪變性時(shí)，T1WI反相位表現(xiàn)為信號(hào)減低。sHCC MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào)，少數(shù)sHCC于T1Wl 上呈等或略高信號(hào)， T2WI上呈略高信號(hào)， 部分sHCC信號(hào)不均， 原因?yàn)榻Y(jié)節(jié)內(nèi)含鐵， 或"結(jié)節(jié)套結(jié)節(jié)"（ nodule in nodule） ， 即癌結(jié)節(jié)出現(xiàn)在DN中，部分作者認(rèn)為結(jié)節(jié)套結(jié)節(jié)是DN向HCC轉(zhuǎn)化的中間過程。

3肝硬化結(jié)節(jié) MRI功能成像表現(xiàn)

3.1強(qiáng)化表現(xiàn) 肝硬化結(jié)節(jié)普通的釓對(duì)比劑強(qiáng)化表現(xiàn)與結(jié)節(jié)的血供方式有關(guān)，通常血供主要源于：肝動(dòng)脈、門靜脈以及新生小動(dòng)脈血管。因結(jié)節(jié)良惡性不同，血供存在差異。通常癌變過程中，門靜脈供血逐步下降，腫瘤形成新生血管，動(dòng)脈血供先減少后因新生血管增多而增加。RN主要由門靜脈供血，與肝組織同步強(qiáng)化。DN大部分為門靜脈供血，少部分DN存在新生小動(dòng)脈，表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化，動(dòng)脈期表現(xiàn)與HCC類似，部分DN癌變，表現(xiàn)為"結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化"，即無明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)明顯強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)。eHCC雙重供血，有門脈血管和新生血管，eHCC動(dòng)脈期多乏血供，約50%的病例為門靜脈血供，與HGDN有一定程度重疊。sHCC以肝動(dòng)脈供血為主，門靜脈供血較少，sHCC動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期和平衡期造影劑流出，呈典型"快進(jìn)快出"表現(xiàn)。

SPIO為超順磁氧化鐵顆粒，經(jīng)脈注射后該類對(duì)比劑進(jìn)入肝臟及脾臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，T2縮短，肝臟枯否細(xì)胞可以攝于對(duì)比劑顆粒，由于正常肝細(xì)胞存在枯否細(xì)胞，而腫瘤內(nèi)無或含少量枯否細(xì)胞，因此該對(duì)比劑能增加腫瘤與肝實(shí)質(zhì)的對(duì)比，利于腫瘤的檢出，RN進(jìn)展為HCC過程中枯否細(xì)胞細(xì)胞數(shù)目逐步減少、功能逐步下降。HCC無枯否細(xì)胞或數(shù)量明顯減少，無法攝取SPIO或攝取極少而表現(xiàn)高信號(hào)。SPIO是從組織學(xué)水平反應(yīng)病變的性質(zhì)[3]，對(duì)大結(jié)節(jié)良惡性鑒別比較敏感。但SPIO對(duì)1cm以下病變顯示困難，對(duì)sHCC與HGDN的鑒別困難，另外，肝硬化肝臟吞噬功能受損，也會(huì)影響SPIO增強(qiáng)效果。有學(xué)者認(rèn)為：Gd-DTPA與SPIO增強(qiáng)檢查結(jié)合使用， 更有利于小肝癌的檢出。

Gd+-EOB-DTPA為一種釓（gadolinium，Gd）與（ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid）螯合物二鈉鹽（由德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)），通用名是釓塞酸二鈉，普美顯為商品名，第一個(gè)靶向MRI對(duì)比劑，能被正常肝細(xì)胞攝取。一方面具有與Gd+-DTPA類似的生物學(xué)特性，靜脈快速注射后達(dá)肝臟，T1弛豫時(shí)間縮短，與普通的釓劑具有相同的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)效果，即肝臟結(jié)節(jié)動(dòng)脈期、門脈期表現(xiàn)與普通的釓劑表現(xiàn)相同；另一方面，注射Gd+-EOB-DTPA一段時(shí)間后，Gd+-EOB-DTPA通過肝竇面的膽色素轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)（可滯留達(dá)24h）。注射Gd+-EOB-DTPA一段時(shí)間后，正常肝細(xì)胞于肝膽特異期表現(xiàn)為高信號(hào)，而eHCC內(nèi)不含正常肝細(xì)胞，而表現(xiàn)為低信號(hào)。Gd+-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查，具有與普通釓劑相類似的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)效果，肝膽特異期影像表現(xiàn)是對(duì)普通釓劑動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的有利彌補(bǔ)，尤其是對(duì)乏血供結(jié)節(jié)或門脈期及延遲期呈等信號(hào)的病灶，能有效區(qū)分肝硬化結(jié)節(jié)（RN、LDN、HDN、eHCC與sHCC）[4]。但普美顯MRI檢查也存在不足：①部分HCC 會(huì)吸收少量造影劑，在肝膽特異期呈等或稍高信號(hào)；②普美顯MRI檢查，無真正的平衡期；③高膽紅素血癥或肝功能異?；颊撸螌?shí)質(zhì)強(qiáng)化值減低；④非肝細(xì)胞源性非腫瘤性病變，于肝膽特異期表現(xiàn)為強(qiáng)化缺失，與腫瘤性病變鑒別困難[5]。

3.2 DWI表現(xiàn) MR擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是目前唯一能夠檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)性檢查方法，有利于肝臟結(jié)節(jié)病變的鑒別[6]。肝硬化肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，纖維組織增生，肝細(xì)胞膠原纖維形成分隔，肝細(xì)胞間隙變小，肝組織ADC值降低，隨著RN向HCC演變的過程中，病變細(xì)胞核漿比逐步增大，擴(kuò)散進(jìn)一步受限，病變ADC值也逐步降低，尤其是肝癌細(xì)胞密集、聚合，細(xì)胞核大，核漿比高，細(xì)胞內(nèi)、外供水分子擴(kuò)散的空間極小，ADC值明顯下降，所以正常肝臟、肝硬化、RN、DN及sHCC等各個(gè)階段中，ADC均存在差異。有文獻(xiàn)報(bào)道肝臟良惡性結(jié)節(jié)或腫瘤的ADC值分界點(diǎn)為1.83×103s/mm2[7]。由于DWI信號(hào)強(qiáng)度的高低，與病變的血供無關(guān)，故可以彌補(bǔ)了常規(guī)MR、MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)無法顯示的乏血管腫瘤和T2WI不能顯示為長(zhǎng)T2病變的不足。DWI早期檢出sHCC的敏感性明顯高于常規(guī)MRI檢查[8]。DWI是MRI檢查一種成像技術(shù)，存在局限性，如部分病灶A(yù)DC值存在重疊，EPI偽影，以及DWI成像中b值選擇分歧等，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)利用DWI檢查技術(shù)與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)相結(jié)合，對(duì)RN、DN、sHCC和HCC的定性，具有重要意義[9]。

3.3 SWI表現(xiàn) 磁敏感加權(quán)成像（ susceptibility weighted imaging，SWI） 是利用磁場(chǎng)中組織間磁敏感差異而產(chǎn)生磁共振影像對(duì)比的一種T2* 脈沖序列技術(shù)，其對(duì)靜脈血管、鈣化、鐵沉積等非常敏感[10]。目前肝臟SWI的應(yīng)用仍處于研究階段。肝臟是鐵貯存與代謝的重要臟器，肝臟發(fā)生病變時(shí)，肝臟鐵代謝受到影響，導(dǎo)致鐵沉積，且隨肝臟病變加重，肝臟鐵含量逐漸增加。肝Kupffer 細(xì)胞具有吞噬、產(chǎn)生細(xì)胞因子以及抗腫瘤等多方面功能，肝硬化時(shí)，大量鐵從損傷后的肝細(xì)胞中逸出，鐵滯于Kupffer細(xì)胞內(nèi)，SWI可以檢測(cè)到肝臟的鐵沉積與含鐵結(jié)節(jié)。目前，SWI序列是診斷鐵代謝疾病的最敏感影像方法之一[11]。肝硬化常伴鐵沉積，且多沉積于肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)，誘導(dǎo)膜脂質(zhì)產(chǎn)生氧自由基，對(duì)細(xì)胞合成與DNA受損，肝硬化結(jié)節(jié)癌變，癌變后，因結(jié)節(jié)內(nèi)Kupffer細(xì)胞數(shù)量減少，滯留鐵減少，如DN鐵沉積較多，而癌變?cè)钪械蔫F沉積相對(duì)較少。SWI序列可以敏感的發(fā)現(xiàn)肝硬化鐵沉積背景下的乏鐵結(jié)節(jié)，或定期隨訪中，肝硬化鐵沉積結(jié)節(jié)的含鐵量逐漸減少，從而早期敏感的發(fā)現(xiàn)肝硬化結(jié)節(jié)癌變。

4 MRI隨訪

RN演變?yōu)镠CC是逐步進(jìn)行的，所以定期隨訪非常重要，可以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)惡變[12]。MRI隨訪有利于肝硬化結(jié)節(jié)癌變及小肝癌的檢出，尤其是高場(chǎng)磁共振的廣泛應(yīng)用，其在小肝癌的檢出方面明顯優(yōu)于CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描[13]。肝硬化患者M(jìn)RI隨訪中如存在以下方面，常肝硬化結(jié)節(jié)癌變或小肝癌：①肝硬化結(jié)節(jié)存在增大趨勢(shì)；②T2WI肝硬化結(jié)節(jié)信號(hào)強(qiáng)度增加[14]；③結(jié)節(jié)強(qiáng)化模式改變，原動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)出現(xiàn)強(qiáng)化或"結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)強(qiáng)化"；④結(jié)節(jié)攝取網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞性對(duì)比劑能力下降；⑤SWI序列顯示原含鐵結(jié)節(jié)含鐵量逐漸減少或消失。

綜上所述：隨著科技的進(jìn)步，設(shè)備的不斷更新，利用MRI多方向、多序列掃描及功能成像的優(yōu)勢(shì)，無創(chuàng)性檢查技術(shù)MRI在早期檢測(cè)肝硬化結(jié)節(jié)癌變中具有重要意義。

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編輯/申磊