1例彌漫性泛細支氣管炎伴肺炎患者的用藥分析

楊青 陳玨蓓 胡立春

【摘 要】 目的了解彌漫性泛細支氣管炎的病因、藥物治療方案、大環(huán)內(nèi)酯類治療該病的機制以及藥學(xué)監(jiān)護計劃的實施。方法對本例患者的發(fā)病原因、藥物治療方案的選擇、藥學(xué)監(jiān)護計劃的實施以及用藥指導(dǎo)進行逐一分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)彌漫性泛細支氣管炎的確診很重要，確診后藥物治療需根據(jù)臨床療效及時調(diào)整方案，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療彌漫性泛細支氣管炎的機制不是抗感染。結(jié)論臨床藥師參與臨床藥物治療方案設(shè)計有積極地作用。

【關(guān)鍵詞】 彌漫性泛細支氣管炎 用藥分析

彌漫性泛細支氣管炎（diffuse panbmnehiolitis，DPB）是一種彌漫存在于兩肺呼吸性細支氣管的氣道慢性炎癥性疾病[1]。受累部位主要為呼吸性細支氣管以下的終末氣道。突出的臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和活動后氣促。常因反復(fù)肺部感染發(fā)展為呼吸衰竭。如不及時正確治療多數(shù)患者預(yù)后不良[2]。

1 彌漫性泛細支氣管炎患者用藥分析

1.1 病歷摘要 患者女性，71歲，以咳嗽、咳痰伴胸悶、氣短20天為主訴于入院。患者自訴于此次入院十天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃色泡沫痰，感胸悶、氣短，夜間平臥受限，于外院使用青霉素進行抗感染治療7天后療效不佳，遂來我院門診治療，門診給予左氧氟沙星注射液抗感染治療3天后，患者胸悶、氣短等癥狀改善不明顯，故以“肺部感染”收住呼吸科。入院查體：患者精神欠佳，口唇及四肢末梢輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。胸片可見雙下肺炎性滲出。血氣分析提示： pH =7.43，PaO2 ： 69mmHg，PaCO2 ： 35 mmHg。肺功能示： FEV11.79L，占預(yù)計值的54.7% ，F(xiàn)EV1/FVC 57.67%。胸部CT示兩肺散在類圓形透亮影并小結(jié)節(jié)影。治療至第12日患者咳嗽、咳痰癥狀改善不明顯，口唇及四肢末梢輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及干濕性啰音，復(fù)查胸部CT左肺滲出性病灶、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)未見明顯吸收，追問患者既往病史，有明確鼻竇炎病史，診斷為：彌漫性泛細支氣管炎。

1.2 DPB藥物治療經(jīng)過乳酸左氧氟沙星注射液0.5g qd ivgtt（8.28-8.29）；多索茶堿注射液0.2g+5%GS 250ml qd ivgtt（8.28-9.14）；沙丁胺醇吸入溶液0.3ml+ 0.9%NS 3ml bid 霧化吸入（8.29-9.14）；注射用無水頭孢唑啉鈉2.0g+0.9%NS 100ml bid ivgtt（8.29-9.8）；羅紅霉素片600mg qd po（9.9-9.14）

1.3 彌漫性泛細支氣管炎的診斷標準我國參照1998年日本厚生省 DPB 臨床診斷標準[3] ：（1）必要條件：①持續(xù)性咳嗽、咯痰、活動時呼吸困難；②目前或既往有慢性鼻竇炎；③胸部X線可見彌漫性分布兩肺的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT可見兩肺彌漫性小葉中心性顆粒狀樣結(jié)節(jié)狀陰影。（2）參考條件：①胸部間斷性濕啰音；②第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（ FEV1/FVC%） <70 %， 動脈血氧分壓（ PaO 2 ） <80mmHg；③血清冷凝集試驗效價（CHA）>1：64。（3）臨床診斷：①臨床確診 ： 必要條件②+③加參考條件中>2 項；②臨床高度可疑診斷：必要條件①+②+③； ③臨床可疑診斷：必要條件①+②。

診斷標準補充說明CHA試驗在非日本人群中陽性率低，提示這一指標可能不適合日本以外的其他人種。最近研究表明，CHA在中國的診斷價值還有待進一步考證。本患者符合以上臨床確診條件。

1.4 彌漫性泛細支氣管炎的病因及發(fā)病機制目前仍不明確，據(jù)文獻報道及研究資料顯示，可能與感染和慢性氣道炎癥、免疫系統(tǒng)異常、鼻部一氧化氮濃度下降、人種特異性及遺傳基因差異、大氣污染和吸入刺激性有害氣體等因素有關(guān)[4]。

2 彌漫性泛細支氣管炎的治療

2.1 治療方案：中國紅霉素劑型不同于日本，首選紅霉素治療250mg，每天2次；次選克拉霉素，每天250～500mg，口服；或羅紅霉素每天150～300 mg，每日1次或2次口服。用藥1～3個月內(nèi)檢查臨床癥狀、肺功能及影像學(xué)等，如有效，繼續(xù)使用紅霉素至少6個月；6個月后如仍有臨床癥狀應(yīng)繼續(xù)服用紅霉素2年。如紅霉素治療1～3個月無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)或出現(xiàn)藥物相互拮抗作用則改用次選藥物。如3個月以上仍無效應(yīng)考慮是否為DPB患者。

2.2 療程和停藥指標：早期DPB患者經(jīng)6個月治療后病情恢復(fù)正常者可考慮停藥。進展期DPB患者經(jīng)治療2年后病情穩(wěn)定者可停藥。停藥后復(fù)發(fā)者再次用藥仍有效。伴有嚴重肺功能障礙的DPB患者需長期用藥。

DPB急性發(fā)作期治療如果DPB患者出現(xiàn)發(fā)熱、黃膿痰、痰量增加等急性加重情況時多為細菌感染引起，感染菌以銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌最多見[5]。

2.3 臨床藥師分析與建議該患者前后使用過多種抗菌藥物進行抗感染治療，效果欠佳，住院第12日修正診斷為彌漫性泛細支氣管炎。紅霉素療效好、價格便宜，但胃腸道副反應(yīng)大，靜脈刺激大，一日需用藥2次；該患者選用羅紅霉素合理，用量不合理。羅紅霉素治療DPB劑量為150mg～300mg/日，一日1次或分2次給藥。

2.4 藥學(xué)監(jiān)護建議患者盡早完善鼻竇CT，必要時完善氣管鏡檢查；出院繼續(xù)服用羅紅霉素300mg，于早餐前1小時或餐后3～4小時一次頓服；出院一月后復(fù)查胸部CT；每月復(fù)查肝功。

參考文獻

[1]李羲.實用呼吸病學(xué)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010：346-354.

[2]武秀華，沈策.紅霉素對彌漫性泛細支氣管炎治療作用的實驗研究[J].臨床肺科雜志，2009，14（11）：1476-1478.

[3]劉又寧.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科進展呼吸內(nèi)科分冊[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社， 2006.61.

[4] Homma S，Sakamoto S，Kawabata M，et a1.Comparative clinic-pathology of obliterative bronehiolitis and.diffuse panbronehiolitis [J]. Respiration，2006，73（4）：481-487.

[5]李惠萍，范峰，等.彌漫性泛細支氣管炎72例臨床分析[J].中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（4）：328-332.