兒內(nèi)科小兒支氣管異物的診斷及處理探討

伍靜

【摘 要】 支氣管異物是小兒常見的急診之一，本病已經(jīng)嚴(yán)重威脅患兒生命安全。相關(guān)文獻(xiàn)資料報(bào)道，在嬰幼兒意外死亡事件中有大約有7%是氣管支氣管異物導(dǎo)致。異物存留在肺內(nèi)進(jìn)一步引起炎癥、氣胸以及肺氣腫和縱膈和支氣管擴(kuò)張等嚴(yán)重并發(fā)癥。本次研究主要從兒內(nèi)科小兒支氣管異物的診斷及其處理對(duì)策出發(fā)，目前用于小兒支氣管異物診斷的主要方法有喉鏡檢查、影像學(xué)檢查（主要有胸部X線平片檢查以及多層螺旋CT檢查等）、纖維支氣管鏡檢查等，同時(shí)臨床可結(jié)合患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷，并進(jìn)一步通過硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)取出，術(shù)后予以抗炎、止咳以及排痰等對(duì)癥治療。

【關(guān)鍵詞】 支氣管異物 小兒 診斷 處理對(duì)策

支氣管異物是兒科臨床中常見的危急重癥，病情較為兇險(xiǎn)，且容易出現(xiàn)誤診的情況，異物堵塞氣管極易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)窒息，若搶救不恰當(dāng)或不及時(shí)甚至可能直接危及患兒生命，支氣管異物也是學(xué)齡前兒童主要的死亡原因之一[1]?；純褐饕憩F(xiàn)為嗆咳，聽診可聞及一側(cè)肺野呼吸音低，胸部X線示一側(cè)肺野透光度增高。為進(jìn)一步明確小兒支氣管異物的有效診斷和治療方法，現(xiàn)綜述如下：

1 診斷方法

1.1 病史詢問

病史也是診斷小兒支氣管異物重要的依據(jù)，在詢問的過程中應(yīng)仔細(xì)、反復(fù)詢問。若沒有上呼吸道感染的病史而突然出現(xiàn)無故性劇烈咳嗽，必須排除異物，很多患兒并不能說明吸入異物以及健康兒童突發(fā)劇烈嗆咳病史，但可明確肺內(nèi)實(shí)有病變，并排除肺結(jié)核以及典型支氣管肺炎和其他肺部疾病者，可懷疑支氣管內(nèi)異物，需進(jìn)一步進(jìn)行支氣管鏡檢查確診。

1.2 癥狀

小兒支氣管異物根據(jù)異物的大小以及停留的時(shí)間和部位等情況的不同而出現(xiàn)不同的臨床癥狀，由于氣管粘膜受刺激，繼而出現(xiàn)嘔吐、呼吸困難等，癥狀可緩解。若異物較大或嵌頓于喉頭氣管將可能立即導(dǎo)致患兒窒息而死；若異物較小或尖銳則患兒除表現(xiàn)出吸氣性呼吸困難以及哮鳴音外，大多數(shù)患兒可出現(xiàn)聲音嘶啞，甚至失聲；而異物停留時(shí)間較長(zhǎng)者大多可出現(xiàn)疼痛以及咯血等癥狀，異物存留與氣管大多可隨呼吸移動(dòng)，繼而出現(xiàn)陣發(fā)性的劇烈疼咳嗽，患兒睡眠中呼吸困難以及咳嗽等癥狀可緩解，且多為吸氣性呼吸困難，若異物較大則可能出現(xiàn)混合型呼吸困難，同時(shí)伴有喘鳴音。需注意鑒別。

1.3 體征

根據(jù)患兒異物的部位、性質(zhì)而定，活動(dòng)的氣管異物不僅能聞及拍擊音，同時(shí)雙肺還可伴有不同程度的呼吸音減弱以及痰鳴音等。若異物存在于支氣管的一側(cè)，則主要表現(xiàn)為一側(cè)或者某肺葉不張，或出現(xiàn)肺氣腫的體征，患側(cè)肺部叩診鼓音或濁音；若激發(fā)感染則可出現(xiàn)喘鳴音或痰鳴音，異物取出后可聞及中小水泡音。

1.4 輔助檢查

目前臨床用于小兒支氣管異物診斷輔助檢查方法有支氣管鏡檢查、影像學(xué)檢查（如X線檢查），均可明確異物的位置、大小以及形狀等。再如透視檢查以及胸部X線正側(cè)位片，應(yīng)同時(shí)拍攝吸氣和呼氣時(shí)，不必要時(shí)還應(yīng)考慮進(jìn)行螺旋CT檢查，其對(duì)于診斷較為困難以及異物形態(tài)特異性診斷具有重要的價(jià)值[2]。

2 治療方法

硬質(zhì)支氣管鏡治療是本病較為有效的方法。予以抗炎藥物治療3天，減輕呼吸道內(nèi)炎癥和分泌物，術(shù)前應(yīng)給予地塞米松治療，提高機(jī)體應(yīng)激能力，并避免喉頭水腫以及氣管內(nèi)水腫情況。手術(shù)患者通過全身或局部麻醉后，采用硬質(zhì)支氣管鏡鏡檢并取出異物，充分麻醉后面罩充分給氧，維持患兒自主呼吸，喉鏡暴露咽喉部，在直視下放置合適的支氣管鏡鏡筒并連接輸氧管，持續(xù)中等流量輸氧，并檢查氣管異物的具體位置，確定后取出異物。在手術(shù)操作的過程中需注意患兒出現(xiàn)粘膜出血的情況。術(shù)后注意嚴(yán)密觀察，注意呼吸，防止喉頭水腫，若藥物治療不能緩解可考慮氣管插管；并予以抗炎、止咳以及霧化排痰等對(duì)癥治療。

3 討論

小兒由于年幼，其自我保護(hù)能力和意識(shí)均不夠，極易出現(xiàn)支氣管異物，通過總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，小兒支氣管異物發(fā)生的主要原因有：可能小兒口中含有異物便隨意跑跳；或父母喂小兒花生、瓜子等；小兒咽喉部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，其喉的位置較高。并且從本次研究的病例特點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)男性出現(xiàn)支氣管異物的情況較女性多，這可能是由于男性天生好動(dòng)。鑒于小兒不能明確闡述自身感覺的特殊性本病具有一定的誤診率，而通過進(jìn)一步分析導(dǎo)致誤診的原因可能有：病史不清；診斷醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足；家屬病史陳述不當(dāng)；或患兒未見典型癥狀。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，臨床可通過病史，胸部X線以及CT掃描進(jìn)行診斷，且對(duì)于本病的診斷率較高。通過病史陳述中有無咳嗽、吼喘呼吸困難等癥狀，并觀察是否有吸氣性三凹征以及紫紺等體征。通常情況下胸部X線支氣管異物陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)為：縱膈擺動(dòng)、肺氣腫以及心影反常和肺不張等；而CT冠狀位掃描結(jié)果能夠明確異物的位置、大小等情況。小兒支氣管異物常見的并發(fā)癥有肺不張、慢性阻塞性肺炎以及皮下水腫和肺膿腫等[3]。雖然能夠通過鏡檢將異物取出，但已經(jīng)形成不可逆性肺實(shí)變，加之出現(xiàn)支氣管內(nèi)擴(kuò)張則需實(shí)施肺葉切除。雖然硬質(zhì)支氣管鏡對(duì)于異物取出率較高，但術(shù)后應(yīng)注意抗生素應(yīng)用，防止感染的發(fā)生，對(duì)于術(shù)前存在氣胸以及縱膈氣脹等疾合并癥的患兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。由此可見，針對(duì)小兒支氣管異物患兒，臨床應(yīng)盡快做出診斷，并及時(shí)進(jìn)行處理，取出異物，是降低死亡率的關(guān)鍵。

總之支氣管異物作為小兒常見的病癥，其發(fā)生率日益升高，加之患兒語言表達(dá)能力有限，對(duì)自身的情況不能詳細(xì)進(jìn)行描述，繼而加大臨床確診的難度，所以臨床應(yīng)詳細(xì)了解病史，并配合相關(guān)臨床輔助檢查，盡快做出正確的診斷，為進(jìn)一步處理奠定基礎(chǔ)，提高確診率，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

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[2]李德蓮.小兒氣管異物的誤診原因并總結(jié)小兒氣管異物的應(yīng)急處理措施[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，（24）：40-41.

[3]孔靈芝.小兒氣管異物129例的急救與護(hù)理[J].中國(guó)藥物與臨床，2015，15（11）：1676-1677.