“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式探析

李蔓婷　宋曉梅

摘 要：隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加深，為滿足老年群體日漸增長(zhǎng)的醫(yī)療及養(yǎng)老需要，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生。積極老齡化則提倡為老年人提供保障性的環(huán)境，使其保持良好的健康狀態(tài)，積極參與社會(huì)生活，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的發(fā)展提供了新的視角。本文基于積極老齡化，闡明其核心要義及對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的要求，剖析現(xiàn)存矛盾，并思考如何構(gòu)建以積極老齡化為導(dǎo)向的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式。

關(guān)鍵詞：積極老齡化；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；精準(zhǔn)養(yǎng)老

中圖分類號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2016）09-0083-02

2014年末，我國(guó)65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎貫?0.01%，老年人口撫養(yǎng)比達(dá)到13.70%，①屬于輕度老齡化階段。隨著老齡化程度的不斷加深，老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的需求不斷增多，而我國(guó)現(xiàn)階段養(yǎng)老與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相分離，銜接度較差，供需矛盾的尖銳導(dǎo)致其無(wú)法有效滿足老年群體所需的養(yǎng)老照護(hù)、醫(yī)療護(hù)理。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式是在重新審視養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系后，將老年人健康與醫(yī)療服務(wù)放在更加重要的位置，以區(qū)別傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)[1]。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式以健康、基本健康、不健康和生活不能自理的四類老年群體為服務(wù)對(duì)象，采取養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有機(jī)聯(lián)合三種方式，為老年人提供日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神文化等服務(wù)。但是，政策設(shè)計(jì)與現(xiàn)實(shí)情況不相符合，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)易出現(xiàn)有針對(duì)性的選取服務(wù)對(duì)象的情況，導(dǎo)致人員的結(jié)構(gòu)性失衡。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身服務(wù)的輻射范圍較大，缺乏相關(guān)資源支撐老年人的護(hù)理工作。因此，如何促進(jìn)二者的銜接，同時(shí)實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)”和“老有所依”的目標(biāo)，是亟待解決的重點(diǎn)問題。

一、積極老齡化視野中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式

1.積極老齡化的核心要義。1990年，世界銀行提出健康老齡化的發(fā)展策略，強(qiáng)調(diào)采取多種措施延長(zhǎng)老年人的壽命，并使之達(dá)到生理與心理的良好狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)社會(huì)功能。1999年，在“健康老齡化”的基礎(chǔ)上，世界衛(wèi)生組織提出了“積極老齡化”的理念?！胺e極老齡化”是聯(lián)合國(guó)關(guān)于老年人發(fā)展五個(gè)基本原則——有尊嚴(yán)的生活、獨(dú)立自主、基本照料、社會(huì)參與以及自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的綜合性概括，并將“健康、參與和保障”界定為積極老齡化戰(zhàn)略的三大支柱[2]。

2.積極老齡化對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的要求。積極老齡化視角下的養(yǎng)老模式的設(shè)計(jì)應(yīng)包括以下方面：第一，以老年人健康為服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)。2015年，我國(guó)人口預(yù)期壽命為76.34歲，②而2014年底我國(guó)失能老人的數(shù)量達(dá)4 000萬(wàn)。③人口預(yù)期壽命的提高是我國(guó)社會(huì)不斷發(fā)展的直接成果，但是失能人口和高齡人口數(shù)量的疊加，造成醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)需求的迅速膨脹，加大供給壓力。另外，值得注意的是，長(zhǎng)壽并不等同于健康，我國(guó)老年人在60歲以后的余壽中，有60%～80%的時(shí)間是帶病生存，即大概四分之三的余壽中有三分之二的時(shí)間處于“帶病生存”狀態(tài)[3]。因此，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)模式應(yīng)以滿足老年人的健康需求為基本出發(fā)點(diǎn)，提供涵蓋身體健康、心理健康等全方位的保健服務(wù)。第二，以老年人的參與為服務(wù)的著力點(diǎn)。老年人在退出生產(chǎn)領(lǐng)域后，常會(huì)感到自身價(jià)值的急速下降，對(duì)各項(xiàng)活動(dòng)的參與性較低。此外，“421”家庭逐步成為主要的家庭模式，家庭在維系成員、贍養(yǎng)老人方面的功能日漸弱化，多數(shù)老年群體缺乏歸屬感，加之鄰里關(guān)系的疏遠(yuǎn)度上升，造成老年生活閉塞，缺乏交流。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)模式應(yīng)以機(jī)構(gòu)的老人為對(duì)象構(gòu)建小型群體，組織老年群體喜聞樂見的活動(dòng)，著力提高老年人參與社會(huì)生活的積極性。第三，以保障老年人的生活為服務(wù)的落腳點(diǎn)。政府和機(jī)構(gòu)應(yīng)樹立“精準(zhǔn)養(yǎng)老”的概念，為同質(zhì)群體提供針對(duì)性的服務(wù)。對(duì)于高收入的老年群體需要提供高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)服務(wù)；對(duì)于低收入、無(wú)收入的老年群體，要建立起完善的救濟(jì)制度，保障其基本生活。此外，對(duì)于完全不能自理的老人，可以提供上門服務(wù)和長(zhǎng)期照料，對(duì)于基本能自理的老人則可以提供短期護(hù)理服務(wù)。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式存在的矛盾分析

1.老年人可支配收入低與“醫(yī)養(yǎng)”服務(wù)收費(fèi)高的矛盾?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式不同于傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，融合了老年人最需要的兩項(xiàng)服務(wù)，由于其專業(yè)化程度、針對(duì)性較強(qiáng)，收費(fèi)也相應(yīng)地提高。北京市首家提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的恭和苑養(yǎng)老院根據(jù)戶型每月收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為7 800元、9 800元和12 800元[4]，過高的費(fèi)用使老年人難以負(fù)擔(dān)。2014年，我國(guó)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)到7 485美元，①屬于中高等收入國(guó)家，但與同樣老齡化程度較高的國(guó)家，諸如日本相比，仍相差甚遠(yuǎn)。我國(guó)城鎮(zhèn)老年人的三大主要生活來源排位分別是養(yǎng)老金、家庭其他成員供養(yǎng)和勞動(dòng)收入，比例分別是66.3%，、22.4%和6.6%[2]。2014年，我國(guó)城鎮(zhèn)老年人依靠養(yǎng)老金收入的比例上到86.8%，城鎮(zhèn)老年人平均月退休金為1 527元[5]?？梢哉f，較低的養(yǎng)老金僅能維持老年人退休后的基本生活，使得老年人無(wú)力支付費(fèi)用高于其收入近5倍的養(yǎng)老服務(wù)，既抑制了老年人的有效需求，又造成了機(jī)構(gòu)的資源配置效率低。

2.政策設(shè)計(jì)與實(shí)際落實(shí)的矛盾。首先，政策對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)立做了諸多規(guī)定，例如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需保證醫(yī)務(wù)室的建筑面積不少于40平方米，且全天候運(yùn)營(yíng)，并配備至少兩名醫(yī)護(hù)人員，對(duì)建筑規(guī)格和人員的硬性要求，增加了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。過高的門檻設(shè)計(jì)，將一些準(zhǔn)備提供“醫(yī)養(yǎng)”服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)排除在外。其次，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在著九龍治水的情況。民政部門負(fù)責(zé)審批和管理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，老齡辦組織具體的養(yǎng)老服務(wù)，衛(wèi)生部門認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社保部門則負(fù)責(zé)相關(guān)報(bào)銷業(yè)務(wù)，多頭管理導(dǎo)致權(quán)責(zé)不清，政策無(wú)法真正落實(shí)。政府為促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與供給，規(guī)定在土地、稅收等方面予以政策優(yōu)惠，但是，多部門分割管理導(dǎo)致其對(duì)政策理解出現(xiàn)偏差，考慮其財(cái)政能力和部門規(guī)章，難以在實(shí)施層面達(dá)成一致。最后，政府資金投入較少，主體作用弱。近年來，政府在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)方面鼓勵(lì)公辦民營(yíng)，但民營(yíng)機(jī)構(gòu)大多難以承擔(dān)養(yǎng)老+醫(yī)療的龐大開支，發(fā)展面臨諸多障礙。此外，現(xiàn)存制度缺乏有效的問責(zé)和監(jiān)管機(jī)制，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本應(yīng)以為低收入、失能半失能的老年群體服務(wù)，但現(xiàn)實(shí)中成為某些社會(huì)階層特定的福利。一些小型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅能與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心合作，難以滿足老年人對(duì)高質(zhì)量服務(wù)的需求，而一些大型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖可以與一定規(guī)模的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，但由于對(duì)方服務(wù)對(duì)象眾多，難以保證及時(shí)供給。

3.人員供給和專業(yè)人員需求的矛盾?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的核心在于在提供養(yǎng)老服務(wù)的過程中更加注重醫(yī)療和養(yǎng)護(hù)，因此對(duì)人員的專業(yè)化水平提出了更高的要求。首先，受傳統(tǒng)觀念的影響，大多數(shù)人對(duì)護(hù)理工作存在偏見，社會(huì)認(rèn)可度低，從事照護(hù)工作的多為低學(xué)歷、進(jìn)城務(wù)工人群，僅能提供基本服務(wù)。其次，護(hù)理人群的薪酬待遇較低，隊(duì)伍的流動(dòng)性很大。再次，各部門對(duì)已從業(yè)的護(hù)理人員缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容多為育兒，較少涉及老年群體，無(wú)法做到技能的及時(shí)更新。最后，國(guó)外針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)有一套較為完善的學(xué)科體系，培養(yǎng)兼具理論知識(shí)與實(shí)踐能力的專業(yè)人才。而我國(guó)沒有相應(yīng)的學(xué)科設(shè)置，相應(yīng)的專業(yè)如社會(huì)工作則更偏重理論性，沒有專門的課程用以培訓(xùn)學(xué)生的服務(wù)技能。

三、構(gòu)建以積極老齡化為導(dǎo)向的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式

1.政府健全管理體制，促進(jìn)多元主體參與?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式是在原有的養(yǎng)老或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，增設(shè)服務(wù)項(xiàng)目，提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)度的一項(xiàng)創(chuàng)新舉措。但是，由于資源的有限性，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的規(guī)劃設(shè)計(jì)中需要立足于社區(qū)，并借助外界的推動(dòng)力形成社會(huì)管理的合力，建立政府、市場(chǎng)、社區(qū)、家庭和非政府組織等多方合作的模式[6]。2014年，政府部門用于社會(huì)福利事業(yè)資金僅占當(dāng)年國(guó)家財(cái)政總支出的8.74%，①遠(yuǎn)不能滿足養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展。首先，政府部門要加大資金投入，在發(fā)展前期將資金運(yùn)用于基礎(chǔ)設(shè)施的完善，提高器材的使用率，建設(shè)無(wú)障礙環(huán)境，在中后期用于人員的培養(yǎng)和信息化、電子化服務(wù)模式的創(chuàng)新。其次，政府應(yīng)將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式納入地區(qū)發(fā)展規(guī)劃，在全局性的層面加強(qiáng)政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)民間資本參與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的供給，大力發(fā)展公辦民營(yíng)的養(yǎng)老發(fā)展模式。最后，加強(qiáng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)政策的可持續(xù)性，民政、社保等經(jīng)辦部門打破條塊分割的狀態(tài)，加強(qiáng)資源整合，明晰各部職責(zé)，使對(duì)“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”的優(yōu)惠政策得以落到實(shí)處。

2.以老年人切實(shí)需求為出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)行供給側(cè)改革?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)注老年人的需求，以此為依據(jù)進(jìn)行供給側(cè)改革，使其服務(wù)適于老年人的生存發(fā)展，真正做到服務(wù)于人民。政府部門應(yīng)提供幫助，組織專家學(xué)者設(shè)計(jì)科學(xué)的健康測(cè)量量表，依據(jù)量表結(jié)果為老年人建立健康檔案，服務(wù)機(jī)構(gòu)可以定期為老年人進(jìn)行體檢，實(shí)時(shí)更新數(shù)據(jù)，以便為服務(wù)人群提供針對(duì)性服務(wù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)養(yǎng)老。此外，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)設(shè)置長(zhǎng)期照護(hù)、短期護(hù)理、文化娛樂、康復(fù)療養(yǎng)等模塊服務(wù)，以便不同的服務(wù)群體選擇。

3.提高專業(yè)人才服務(wù)技能，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理制度?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)依賴于大量有相關(guān)職業(yè)資格的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。一方面，政府部門應(yīng)補(bǔ)貼現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員參與專業(yè)培訓(xùn)，提高其服務(wù)技能。另一方面，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)可以在政府部門的引導(dǎo)下，采取“訂單培養(yǎng)”的方式，與醫(yī)學(xué)院等高校建立穩(wěn)定的合作關(guān)系。醫(yī)學(xué)院可以設(shè)立老年護(hù)理專業(yè)，研究理論前沿并將其傳授給學(xué)生，定期組織學(xué)生參與實(shí)踐，既可以為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)輸送具有專業(yè)資格的人才，又可以解決高校的就業(yè)問題，實(shí)現(xiàn)兩者的雙贏。

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