血栓抽吸及硝普鈉處理急性心肌梗死急診PCI治療中無復(fù)流的療效觀察

田彩霞，薛偉珍，馮惠芳，李瑜林，寧麗君

山西省太原市中心醫(yī)院(太原 030009)，E-mail：iancaixia2003@163.com

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血栓抽吸及硝普鈉處理急性心肌梗死急診PCI治療中無復(fù)流的療效觀察

田彩霞，薛偉珍，馮惠芳，李瑜林，寧麗君

山西省太原市中心醫(yī)院(太原 030009)，E-mail：iancaixia2003@163.com

摘要：目的 評價血栓抽吸及硝普鈉處理急性心肌梗死( AMI)急診PCI治療中無復(fù)流現(xiàn)象的臨床療效。方法 選擇AMI急診PCI病人，PCI術(shù)前給予血栓抽吸及冠脈內(nèi)注射替羅非班，PCI術(shù)后TIMI血流仍≤2級的90 例病人為研究對象，隨機分為硝普鈉組(45例)和硝酸甘油組(45例)，經(jīng)抽吸導(dǎo)管向冠狀動脈病變遠端分別注入硝普鈉或硝酸甘油，6 min后行冠狀動脈造影，觀察靶血管TIMI血流分級及TMPG血流情況；比較術(shù)后超聲心動圖測定的左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF) 和左室舒張末內(nèi)徑( LVEDD)及術(shù)后60 d的LVEF及 LVEDD 。隨訪6個月主要不良心血管事件( MACE)。 結(jié)果 兩組病人臨床基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，冠狀動脈造影資料和 PCI 相關(guān)指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組靶血管TIMI血流及TMPG血流分級比較有統(tǒng)計學(xué)意義( P<0.05) ；術(shù)后及術(shù)后60 d LVEF、LVEDD比較有統(tǒng)計學(xué)意義( P<0.05)；兩組隨訪6月MACE 發(fā)生比較有統(tǒng)計學(xué)意義( P<0.05)。 結(jié)論抽吸導(dǎo)管向冠狀動脈病變遠端注入硝普鈉可改善AMI病人急診 PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流的TIMI及TMPG血流，改善病人近期及遠期心功能，減少臨床事件，是一種切實有效的方法。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；急診PCI；血栓抽吸；硝普鈉；無復(fù)流

急性心肌梗死是嚴(yán)重威脅人民健康和生命安全的主要病因之一，其發(fā)病率、死亡率也呈現(xiàn)上升趨勢。目前，急診冠狀動脈介入治療(PCI)為治療急性心肌梗死一種公認(rèn)的有效方法[1]。然而在全部PCI病人中“ 無復(fù)流現(xiàn)象 ”的發(fā)生率為0.6%～2.0% ，在急診 PCI 病人中高達 15%以上[2]。冠狀動脈無復(fù)流是惡性心律失常、 心力衰竭及心源性猝死等主要心血管并發(fā)癥的重要預(yù)測因素[3-4]。 因此，如何預(yù)防及迅速處理PCI術(shù)中無復(fù)流對病人的預(yù)后非常重要。本研究應(yīng)用血栓抽吸及通過抽吸導(dǎo)管向冠狀動脈病變遠端注入硝普鈉處理 AMI 急診 PCI術(shù)中無復(fù)流，觀察其臨床療效及對病人預(yù)后影響。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2011年8月—2014年8月在我院接受急診PCI的AMI病人，所有病例PCI術(shù)前均給予血栓抽吸，PCI術(shù)前術(shù)中使用替羅非班，靶血管再通后存在無復(fù)流的90例病人為研究對象，隨機分為硝普鈉組(45例)和硝酸甘油組(45例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均符合WHO 有關(guān)AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)。②開通靶血管后，造影顯示病變遠端血流≤TIMI 2級為冠脈無復(fù)流，并排除病變部位急性閉塞、血栓、栓塞、嚴(yán)重夾層、內(nèi)膜撕裂、血管痙攣等因素。硝普鈉組男25例，女20例；年齡(57.5± 12.1) 歲；吸煙19例，高血壓病19例，糖尿病16例， 高脂血癥10例，肥胖8例；心肌梗死部位：前壁21例，下壁15例，其他9例；梗死血管分布情況：左前降支( LAD)22例、右冠狀動脈( RCA)13 例、左回旋支( LCX) 10例；術(shù)前冠狀動脈 TIMI 血流分級為 0 ～1級共 44 例。硝酸甘油組男23例，女 22 例；年齡(55.6±11.3)歲；吸煙 21 例，高血壓病 17 例 ，糖尿病18 例，高脂血癥9例，肥胖11例；心肌梗死部位：前壁18例，下壁17例，其他10例； 梗死血管分布情況：LAD18例，RCA16例，LCX 11 例； 術(shù)前冠狀動脈 TIMI血流分級為0～1級共43例。兩組病人一般基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法兩組病人均簽署知情同意書。在發(fā)病 12 h 內(nèi)行急診PCI。術(shù)前均給予氯吡格雷 300 mg、阿司匹林 300 mg及他汀類藥物，冠狀動脈造影前給予普通肝素 3 000 U，PCI 術(shù)中按 1 000 U/kg 追加，術(shù)中每延長 1 h 鞘管內(nèi)追加肝素 1 000 U。經(jīng)橈動脈或股動脈穿刺置入動脈鞘管，送指引導(dǎo)管至梗死相關(guān)動脈，導(dǎo)絲通過病變后，沿導(dǎo)絲送Export血栓抽吸導(dǎo)管至冠狀動脈內(nèi)病變部位，反復(fù)抽吸血栓(3～4)次后，以 “彈丸”式在3 s 內(nèi)向冠脈內(nèi)推注替羅非班10 μg /kg，繼以 0.15 μg/(kg·min) 靜脈泵入維持至術(shù)后24 h ～36 h，據(jù)冠脈血管殘余狹窄情況，選擇球囊擴張，然后置入支架或直接支架置入。置入支架直徑按照(1.0 ～ 1.1 )∶1 進行選擇。藥物洗脫支架均完全覆蓋病變，支架釋放壓力為(14～18)atm。PCI術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流，用肝素鹽水沖洗血栓抽吸導(dǎo)管，再次送入至靶血管，經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管選擇性注射硝普鈉(50～200)μg至靶血管，3 s內(nèi)“ 彈丸”式注射完畢，以同樣的方法靜注硝酸甘油(100～200)μg，6 min后復(fù)查造影并評定TIMI血流及TMPG血流。術(shù)中血壓偏低時給予多巴胺升壓治療，同時給予轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑等常規(guī)藥物治療，并針對性給予降壓、降脂、控制血糖等對癥治療 。

1 .3觀察指標(biāo)①臨床基本資料，包括年齡、性別、血壓、血糖、血脂、肥胖、 吸煙、發(fā)病至 PCI 時間及心力衰竭Killip分級等。②冠狀動脈造影資料和PCI相關(guān)指標(biāo)，包括病變血管數(shù)目、心肌梗死部位、梗死相關(guān)血管、支架的類型。③觀察冠脈內(nèi)注射藥物后首次(開始注藥后6 min)和末次(PCI 術(shù)結(jié)束前)冠狀動脈造影圖像，經(jīng)兩名經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師評估 TIMI 血流分級和 TIMI心肌組織灌注分級(TMPG)血流。TIMI血流按經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)分為 0 ～ 3 級。TMPG 分級系統(tǒng)根據(jù)造影劑進入心肌組織微循環(huán)顯像的強度及其被清除的速度分為0 ～ 3級。④術(shù)后超聲心動圖測定的左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF) 和左室舒張末內(nèi)徑( LVEDD)及術(shù)后60 d的LVEF及 LVEDD 。⑤隨訪6月主要不良心血管事件( MACE)，包括再發(fā)心絞痛、再發(fā)心梗、再次血運重建、心源性猝死。

2結(jié)果

2.1兩組病人臨床基本資料比較(見表 1)

表1　兩組病人臨床基本資料

2.2兩組病人冠狀動脈造影資料和PCI相關(guān)指標(biāo)的比較 (見表 2)

表2　兩組病人冠狀動脈造影資料和PCI相關(guān)指標(biāo)

2.3兩組血流分級情況冠脈內(nèi)注射硝普鈉及硝酸甘油后首次及末次TIMI血流分級中，硝普鈉組達到 3 級以上的比例明顯高于硝酸甘油組( 分別為 71.1% vs 40.0%，77.8% vs 48.9%)；在TMPG 分級中，硝普鈉組首次及末次TMPG3 級比例均高于硝酸甘油組(分別為55.6% vs 31.1%，75.6% vs 46.7%)。詳見表3。

表3　兩組病人給藥后TIMI及TMPG血流情況　例(%)

2.4兩組病人術(shù)后及術(shù)后60 d LVEF、LVEDD 比較(見表4)

表4　兩組病人術(shù)后及LVEDD、 LVEF比較(±s)

2.5兩組術(shù)后6個月隨訪主要心臟事件(見表5)

表5　兩組術(shù)后6個月隨訪主要心臟事件 　 例(%)

3討論

急性心肌梗死是冠心病病人最主要的死亡原因之一，近年來呈明顯上升趨勢，急診PCI可有效開通阻塞血管，恢復(fù)前向血流，挽救壞死心肌，是目前國內(nèi)外公認(rèn)的治療AMI的最佳方法。而無復(fù)流在急診PCI中發(fā)生率高，嚴(yán)重影響AMI病人的臨床預(yù)后，目前尚無一種藥物可以完全逆轉(zhuǎn)無復(fù)流，故預(yù)防及早期識別無復(fù)流現(xiàn)象并予以處理顯得尤為重要。無復(fù)流現(xiàn)象是指冠狀動脈閉塞，血流中斷后重新恢復(fù)血流，心肌組織卻無有效灌注的現(xiàn)象，冠狀動脈造影表現(xiàn)為冠狀動脈血流明顯減慢(≤TIMI 2級 )，而無嚴(yán)重的殘余狹窄、夾層、痙攣或血栓形成等造成冠狀動脈前向血流減少的因素[5]。無復(fù)流的發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要與下列因素有關(guān)。①微血管病變，包括微血管遠端栓塞、微血管損傷及微血管痙攣。②心肌缺血-再灌注損傷。③血小板激活。④白細胞聚集和炎癥反應(yīng)。一旦發(fā)生無復(fù)流，治療效果差，預(yù)后不佳。

急診PCI術(shù)中無復(fù)流使心肌組織得不到有效灌注，與 PCI術(shù)后正常血流的AMI病人相比更容易出現(xiàn)心室功能損害以及介入相關(guān)的其他并發(fā)癥[6-7]，可導(dǎo)致病人住院期間及遠期心臟不良事件發(fā)生率顯著增高 。本研究通過抽吸導(dǎo)管注射硝普鈉較硝酸甘油TIMI及TMPG血流改善明顯，病人心功能提高，心臟不良事件減少，與徐尚譽等[8]報道一致。

對于無復(fù)流現(xiàn)象的處理，大致分為機械性措施(主要包括血栓抽吸裝置、 遠端保護裝置等)和藥物治療措施 ( 主要是血管擴張劑的應(yīng)用 )。抽吸導(dǎo)管在血栓負(fù)荷較重的無復(fù)流中使用廣泛，效果肯定。臨床上選擇遠端血管保護裝置，減少無復(fù)流的發(fā)生，但這些方法的療效不確切，而且增加了手術(shù)的操作難度和時間[9-10]。硝普鈉是最常用的血管擴張劑之一， 近年來治療無復(fù)流現(xiàn)象逐漸得到大家的關(guān)注。硝普鈉具有擴張動脈和靜脈平滑肌的雙重作用，作為 NO 的直接供體， 不需要微血管平滑肌細胞代謝即可產(chǎn)生NO，其可以擴張微血管，從而在無復(fù)流時發(fā)揮重要作用。孫家安等[11]應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管向靶病變注射硝普鈉，改善了無復(fù)流病人的冠脈血流，與本研究結(jié)果一致。而硝酸甘油需通過血管壁代謝才能產(chǎn)生NO，阻力小動脈卻不能使硝酸甘油代謝成 NO或亞硝基產(chǎn)物，故硝酸甘油對微血管的擴張作用很小。

本研究說明抽吸導(dǎo)管向冠狀動脈靶病變遠端注入硝普鈉可有效處理 AMI病人、急診PCI 術(shù)中出現(xiàn)的無復(fù)流現(xiàn)象， 改善冠狀動脈微循環(huán)及心肌組織水平再灌注，改善病人近遠期心功能，減少臨床事件，改善其預(yù)后。

參考文獻：

[1]Antman EM，Anbe DT，Armstrong DW，et al.ACC/AHA guidelinesf or the management of patients with ST-elevation myocardial infraction：a report of the American College of Cardiology/American Heart As sociation task force on practice guidelines(commit teeto revise the 1999 guidelines for the management of patient s with acute myocardial infarction) [J].Circulation，2004，110：588-636.

[2] Kiernan TJ，Ruggiero NN，Bernal JM，et al.The no reflow phenomenonin the coronary circulation [J].Cardiovasc Hematol Agents Med Chem， 2009， 7(3)：181-192.

[3]張東鳳， 宋現(xiàn)濤. 無復(fù)流研究進展——從基礎(chǔ)到臨床[J]. 心肺血管病雜志，2012，31：630-632.

[4]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會， 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2010，38：675-690.

[5]陳躍峰， 楊躍進.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后的無再流現(xiàn)象[J].心血管病學(xué)進展，2005，26(1)：4-8.

[6]Morishima I，Sone T，Okumura K，et al.Angiographic no-reflow phenomenon as a predictor of adverse long-term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol， 2000， 36(4)：1202 - 1209.

[7]Ishihara M，Kojima S，Sakamoto T，et al.Acute hyperglycemia is associated with adverse outcome after acute myocardial infarction in the coronary intervention[J].Am Heart J， 2005，150(4) ：814 -820.

[8]徐尚譽，蔣翎，硝普鈉治療急性心肌梗死患者介入術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14(2)：44-46.

[9]楊偉，王爽 .冠狀動脈無復(fù)流現(xiàn)象的研究進展[J].心血管病學(xué)進展，2009，30(1) ：129.

[10]楊躍進.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中無再流的診斷、 治療和預(yù)防[J].中華心血管病雜志， 2004，32(7) ：662-664.

[11]孫家安，汝磊生，李俊峽，等.血栓抽吸導(dǎo)管內(nèi)注射硝普鈉對急性心肌梗死介入治療中無復(fù)流現(xiàn)象的作用[J].臨床薈萃，2010，25(7)：567-569.

(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-04-28)

中圖分類號：R542R256

文獻標(biāo)識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.025

文章編號：1672-1349(2016)07-0748-04