針刺聯(lián)合人工淚液治療準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)后干眼癥24例

徐輝

（河南鄭州艾格眼科醫(yī)院準(zhǔn)分子中心，鄭州　450000）

?

針刺聯(lián)合人工淚液治療準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)后干眼癥24例

徐輝

（河南鄭州艾格眼科醫(yī)院準(zhǔn)分子中心，鄭州450000）

摘要：目的觀察針刺聯(lián)合人工淚液治療準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（LASIK）后干眼癥的療效。方法本研究收集了從2013年10月—2014年10月共48例LASIK術(shù)后干眼癥的患者，隨機(jī)分為針刺治療組（24例48只眼）和藥物對(duì)照組( 24例48只眼)，針刺治療組使用針刺結(jié)合人工淚液滴眼治療，藥物對(duì)照組單純使用人工淚液滴眼，治療完成后對(duì)所有病人進(jìn)行隨訪，時(shí)間為2周。記錄并對(duì)比分析兩組病人治療前后干眼自覺癥狀、裂隙燈下觀察淚膜破裂時(shí)間（BUT）、淚液分泌試驗(yàn)（SIT）、熒光素染色（FL）情況。結(jié)果治療2周，總有效率針刺藥物組為70.8%，藥物對(duì)照組為45.8%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。針刺治療組BUT、SIT、FL與藥物對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論針刺聯(lián)合人工淚液治療LASIK術(shù)后干眼癥療效優(yōu)于單純使用人工淚液滴眼治療。

關(guān)鍵詞：針刺；準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)；干眼癥；人工淚液

干眼癥是多種因素導(dǎo)致的眼部不適、視物模糊和淚膜不穩(wěn)定，伴有淚液滲透壓的升高和眼表炎癥反應(yīng)的一種對(duì)眼表造成潛在威脅的疾病[1]，表現(xiàn)為眼部干澀、異物感、燒灼感、癢感、畏光、視力模糊等，給患者的日常生活和工作造成很大影響。而準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(LASIK)后干眼癥患者常以術(shù)眼干澀及視疲勞反復(fù)發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，可于術(shù)后1天出現(xiàn)，持續(xù)1年或更長(zhǎng)時(shí)間，在一定程度上影響了術(shù)后療效及患者的滿意度，多數(shù)術(shù)后干眼患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合藥物治療可取得滿意療效，但仍有部分患者對(duì)治療效果不甚滿意，已逐漸引起臨床醫(yī)生的重視。本次我們探討針刺聯(lián)合人工淚液的方法治療LASIK術(shù)后干眼癥的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年10月—2014年10月在鄭州艾格眼科醫(yī)院準(zhǔn)分子激光中心行LASIK手術(shù)1個(gè)月以后的患者共358例（712只眼），選擇其中經(jīng)中西醫(yī)藥物治療臨床效果不滿意的干眼48例（96只眼）作為觀察對(duì)象。隨機(jī)分為針刺藥物組和藥物對(duì)照組。針刺藥物組24例（48只眼），其中男14例（28只眼），女10例（20只眼）；年齡18～41歲，平均24.7歲；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)16個(gè)月。藥物對(duì)照組24例（48只眼），其中男13例（26只眼），女11例（22只眼）；年齡18～42歲，平均25.1歲；病程最短5個(gè)月，最長(zhǎng)18個(gè)月。兩組性別、年齡及病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組提出的《干眼臨床診療專家共識(shí)》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：(1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感及視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和淚膜破裂時(shí)間(BUT)≤5 s或淚液分泌量測(cè)定(Schirmer I法SIT)≤5 mm/5 min可診斷干眼；(2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感及視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5 s＜BUT≤10 s或5 mm/5 min＜Schirmer I≤10 mm/5 min時(shí)，同時(shí)有角結(jié)膜熒光素染色陽(yáng)性可診斷干眼。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的望、聞、問(wèn)、切體征情況，應(yīng)在神水將枯的肺陰不足證候特點(diǎn)范疇內(nèi)，表現(xiàn)為目珠干澀不爽，不耐久視，可伴有干咳少痰，咽干便秘，苔薄少津，脈細(xì)無(wú)力。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合干眼中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者年齡18～45歲。③LASIK手術(shù)1個(gè)月后經(jīng)中西醫(yī)藥物治療不滿意的干眼癥患者。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他眼部疾??；②無(wú)LASIK手術(shù)史者；③嚴(yán)重的糖尿病、心、肺、肝、腎功能障礙等全身疾病者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對(duì)人工淚液過(guò)敏者；⑥正在使用其他治療干眼的人工淚液或其他眼部用藥者。

1.3治療方法對(duì)照組：采用日本參天制藥株式會(huì)社的0.1%玻璃酸鈉滴眼液(愛麗），每次1～2滴，每天4次，用藥2周。

針刺治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用針刺治療，局部取睛明、攢竹、絲竹空、太陽(yáng)；體針取合谷、尺澤、三陰交、血海。常規(guī)消毒后，采用0.22 mm×13 mm及0.25 mm×25～40 mm毫針進(jìn)行針刺，眼周穴位不提插捻轉(zhuǎn)，余穴位均行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，行針得氣后留針30分鐘。每日1次，每周治療6次，周日休息，共治療2周。

兩組治療期均為2周，觀察記錄患者治療前后自覺干眼癥狀、角膜熒光素鈉染色、淚膜破裂試驗(yàn)、淚液分泌試驗(yàn)變化，評(píng)價(jià)療效。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1淚膜破裂時(shí)間(BUT)觀察淚膜穩(wěn)定性。滴1%熒光素鈉溶液1滴于下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，眨眼數(shù)次后，囑患者睜眼，用裂隙燈顯微鏡的鈷藍(lán)色彌散光（寬光帶3mm），從最后一次瞬目后睜眼開始用秒表計(jì)時(shí)至淚膜出現(xiàn)第一個(gè)干燥斑的時(shí)間，即為BUT。重復(fù)測(cè)量3次取其平均值。

1.4.2淚液分泌量測(cè)定(Schirmer I法SIT)觀察淚液分泌功能。用市售淚液檢測(cè)5 mm×35 mm濾紙條，一端折成5 mm置于患者下瞼緣中外1/3處，雙眼自然閉合，5 min后取出，從折疊處測(cè)量其濾紙濕潤(rùn)長(zhǎng)度。

1.4.3角膜熒光素染色（FL）觀察患者角膜上皮是否染色，將1%熒光素鈉滴眼后裂隙燈下觀察角膜熒光素染色情況，染色陽(yáng)性提示角膜上皮細(xì)胞的完整性破壞。評(píng)分采用12分法，將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限0～3分，共計(jì)12分。0分為無(wú)染色，1分為少許點(diǎn)狀染色，3分為塊狀染色，2分為介于1分和3分兩者之間的較多點(diǎn)狀染色，最后將各等份的分?jǐn)?shù)相加。總分1～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度。

1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。以臨床癥狀、淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌量、角膜熒光素染色為觀察指標(biāo)。自覺干眼癥狀分為消除、改善、無(wú)改善三個(gè)等級(jí)。顯效：療效指數(shù)≥70%，患者干眼癥狀全部消失，角膜熒光素鈉染色為陰性，淚膜破裂時(shí)間≥10 s淚液分泌試驗(yàn)正常，濾紙濕長(zhǎng)≥10 mm。有效：療效指數(shù)在30%～69%之間，患者自覺干眼癥狀減輕，角膜熒光素鈉染色范圍縮小，淚膜破裂時(shí)間比治療前延長(zhǎng)2秒，5 mm≤淚液分泌試驗(yàn)＜10 mm，或?yàn)V紙濕長(zhǎng)比治療前增加1 mm以上。無(wú)效：療效指數(shù)＜30%，患者自覺干眼癥狀無(wú)改善，角膜熒光素鈉染色范圍基本不變或變大，淚膜破裂時(shí)間不變或較治療前縮短，淚液分泌試驗(yàn)＜5 mm。

療效指數(shù)=（治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分。

1.6統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。參數(shù)檢驗(yàn)用成組t檢驗(yàn)，配對(duì)t檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)，兩個(gè)相關(guān)樣本的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1自覺癥狀變化治療組干眼癥狀消除17眼，改善21眼，無(wú)改善10眼；對(duì)照組干眼癥狀消除11眼，改善18眼，無(wú)改善19眼。兩組患者自覺癥狀均較治療前明顯改善，但治療組改善更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　2組自覺癥狀變化比較　[眼數(shù)(%)]

2.2 2組患者治療前后BUT、SIT、FL比較(見表2)治療前組間各觀察指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療組治療后淚液分泌量增加、淚膜破裂時(shí)間延長(zhǎng)，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于角膜熒光素染色改善方面，兩組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。兩組治療后組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　2組干眼癥患者治療前后BUT、SIT、FL比較?。ā纒）

表2　2組干眼癥患者治療前后BUT、SIT、FL比較?。ā纒）

注：與本組治療前比較①P<0.05；與對(duì)照組比較②P>0.05，③P<0.05

組別　眼數(shù)　時(shí)間　BUT（s）治療組　48　治療前　2.78±1.57②FL(分) 0.78±1.27②治療后　5.69±1.73①③6.49±3.61①③0.24±0.51①③對(duì)照組　48　治療前　2.83±1.61　 3.29±2.12　 0.77±1.23治療后　4.37±1.59　 5.07±2.98　 0.46±0.79①SIT(mm) 3.37±2.23②

2.3 2組療效比較治療組的總有效率為70.8%，明顯高于對(duì)照組的45.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表4　2組干眼患者療效比較　[眼數(shù)(%)]

3　討論

準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（LASIK）治療近視是目前角膜屈光手術(shù)的主流術(shù)式，但手術(shù)不可避免地造成了角膜上皮細(xì)胞和神經(jīng)纖維的損傷，影響角膜上皮細(xì)胞的愈合和淚膜穩(wěn)定，導(dǎo)致術(shù)后干眼發(fā)生。付智勇[4]等研究報(bào)道，盡管已經(jīng)在術(shù)前術(shù)后諸多環(huán)節(jié)做好工作，LASIK術(shù)后干眼癥可防可控，但仍有LASIK術(shù)后6個(gè)月符合干眼癥診斷的患者，將面臨長(zhǎng)期干眼癥的困擾。LASIK術(shù)后并發(fā)干眼的因素是多方面的，可分為非手術(shù)源性的和手術(shù)源性的兩大類，前者主要是術(shù)前長(zhǎng)期戴接觸鏡及術(shù)后用藥的影響。手術(shù)源性的因素主要是手術(shù)本身對(duì)于眼表的損害，術(shù)中負(fù)壓吸引會(huì)造成結(jié)膜杯狀細(xì)胞的損害，從而造成黏蛋白量分泌減少，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。LASIK手術(shù)過(guò)程中，在制作角膜瓣時(shí)，瓣邊緣的角膜基質(zhì)淺層神經(jīng)被切斷，瓣下的基質(zhì)床神經(jīng)暴露于激光切削，這些操作均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后角膜知覺減退，反射性眨眼和淚液分泌減少，上皮脫落缺損，表面規(guī)則下降，從而導(dǎo)致干眼。

目前用于干眼治療的方法有淚液成分替代療法、淚液保存法（包括淚小點(diǎn)栓塞、濕房鏡和親水性繃帶角膜接觸鏡等）、抗炎藥物和免疫抑制劑[5]，雖然可以促進(jìn)LASIK術(shù)后淚膜的恢復(fù)，但不能從根本上解決淚液分泌的問(wèn)題，也就不能修復(fù)被破壞的眼表上皮的完整性，因此，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)干眼癥狀反復(fù)發(fā)作，治療效果不理想，在一定程度上影響了術(shù)后療效及患者的滿意度。

干眼癥在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，屬“神水將枯”的范疇?！吨T病源候論·目澀候》云：“目，肝之候也，臟腑之精華，崇脈之所聚，上液之道，其液竭者，則目澀”?！鹅`樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。肝開竅于目，淚為肝之液，肝腎同源，腎為水之下源，肺為水之上源，脾主運(yùn)化水濕，外感燥熱之邪，內(nèi)客于肺，至肺陰不足，不能上潤(rùn)于目，肝腎陰虛，致淚液生化無(wú)源，故發(fā)生神水將枯，因此本病的臟腑病機(jī)與肺、肝、腎關(guān)系密切，以肺陰虛和肝腎陰虛為主。然而從長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐觀察看，或許是由于LASIK患者的年齡偏輕，多數(shù)LASIK術(shù)后干眼癥患者與肺陰不足有關(guān)，鮮有肝腎虧虛者。臨床研究表明[6-7]，針刺可能引起淚腺神經(jīng)興奮，加強(qiáng)淚腺主動(dòng)分泌功能，促進(jìn)淚液分泌，明顯改善SIT淚液分泌量。因此我們?cè)诘斡貌Ａ徕c滴眼液的同時(shí)，以肺陰不足為證型，采用眼周局部取穴為主，配合全身取穴的針刺療法治療LASIK術(shù)后干眼癥，其中局部取睛明、攢竹、絲竹空、太陽(yáng)等穴位；體針取合谷、尺澤、三陰交、血海。睛明穴位于目?jī)?nèi)眥，為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)起始穴位，亦為手足太陽(yáng)，足陽(yáng)明交會(huì)穴，可祛風(fēng)清熱明目，調(diào)理眼部氣血；攢竹穴位于眶上切跡處，刺之養(yǎng)陰明目；絲竹空為眼周穴位，主治目疾；太陽(yáng)穴位于眉梢與目外眥之間，為經(jīng)外奇穴，可清頭明目。既往針刺治療干眼的臨床報(bào)道較多，但常常采用局部取穴的方法，據(jù)孫曉燕[8]臨床觀察，針刺治療干眼癥的即時(shí)效應(yīng)與人工淚液相當(dāng)甚或不如人工淚液理想，但持續(xù)效應(yīng)明顯優(yōu)于人工淚液的治療，提示針?biāo)幝?lián)合可以增加患者淚流量，增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性，改善角膜上皮，減輕自覺癥狀。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可養(yǎng)血榮血，疏通經(jīng)絡(luò)，濡養(yǎng)目巢之陰精；血海運(yùn)化脾血，活血健脾，共同達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，活血養(yǎng)血，濡潤(rùn)目睛的目的。眼針采用循經(jīng)取穴配合全身辨證取穴的原則，在針刺主穴的基礎(chǔ)上辨證地選取遠(yuǎn)部腧穴，增強(qiáng)臟腑功能，幫助機(jī)體重建陰平陽(yáng)秘、氣血調(diào)和的新狀態(tài)，以期達(dá)到治本的目的。

本次臨床觀察針刺與人工淚液聯(lián)合應(yīng)用，它可以促進(jìn)LASIK術(shù)后角膜上皮修復(fù)，維持淚膜穩(wěn)定性，減輕患者自覺癥狀，順應(yīng)性良好，安全有效，從而提高患者的生活視覺質(zhì)量和滿意度，是一種治療LASIK術(shù)后干眼癥的有效方法。

參考文獻(xiàn)

[1]Lemp M，Baudouinc，Baum J.The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop [J].Ocul Surf.2007，5 (2):75-92.

[2]劉祖國(guó)，謝立信，孫旭光，等.干眼臨床診療專家共識(shí)[J].中華眼科雜志，2013，49(1)：73-75.

[3]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1995:101.

[4]付智勇，王薇，唐思?jí)?，?LASIK術(shù)后干眼癥的臨床研究[J].臨床眼科雜志，2013，21(1)：81-83.

[5]張瀟，王忠海，李瑩，等.玻璃酸鈉及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液用于單純干眼和LASIK術(shù)后患者的臨床療效[J].眼科，2014，23（4）：274-279.

[6]高衛(wèi)萍，劉敏，張義彪.眼周針刺治療干眼癥療效觀察[J].中國(guó)針灸，2010，30(6):478-480.

[7]吳魯華，周劍，何萍，等.辨證針刺治療不同證型干眼的療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2015，25(1):19-22.

[8]孫曉艷，何慧琴.針刺治療水液缺乏型干眼癥臨床觀察[J].新中醫(yī)，2013，45 (12):139-142.

Acupuncture combined with Artificial Tear in the Treatment of Dry Eye after LASIK for 24 Cases

XU Hui
(Department of Excimer Center, Zhengzhou Aige Eye Hospital, Zhengzhou 450000, China)

Abstract:Objective To observe the clinical effect of acupuncture combined with artificial tear in the treatment of dry eye after laser in situ keratomileusis (LASIK) . Methods In this study, 48 cases of patients with dry eye after LASIK were collected from October 2013 to October 2014. They were randomly divided into acupuncture treatment group (24 cases 48 eyes) and drug control group (24 cases 48 eyes) . Acupuncture treatment group was treated with acupuncture combined with artificial tears eye drops. Drug control group was treated with artificial tears eye drops. After completion of treatment, all patients were followed-up for 2 weeks. Before and after treatment self-consciously symptoms of dry eye, tear film breakup time (BUT) , Schirmer test (SIT) , corneal sodium fluorescein staining (FL) were recorded and compared. Results After 2 weeks of therapy, the total effective rate of the acupuncture treatment group was 70.8%, the total effective rate of the drug control group was 45.8%, and the difference was statistically significant (P < 0.05) . Acupuncture treatment group was compared with drug control group on BUT, SIT and FL, and the difference was statistically significant (P < 0.05) . Conclusion Acupuncture combined with artificial tears in the treatment of dry eye after LASIK was more effective than simple topical treatment using artificial tears.

Keywords:acupuncture; LASIK; dry eye; artificial tear

收稿日期：（本文編輯：張文娟本文校對(duì)：趙輝2015-12-31）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.08.053

文章編號(hào)：1672-2779（2016）-08-0114-03