腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于膝關節(jié)結核手術的效果比較

王春 劉偉 李凌海 高廣闊 翟文婷 史志國 劉濤

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·論著·

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于膝關節(jié)結核手術的效果比較

王春 劉偉 李凌海 高廣闊 翟文婷 史志國 劉濤

結核； 膝關節(jié)； 麻醉，脊柱； 坐骨神經(jīng)

關節(jié)結核是常見的肺外結核，膝關節(jié)結核在關節(jié)結核中屬于多發(fā)病種，同時也是造成膝關節(jié)軟骨損傷的感染和炎癥性疾病中的首要病因[1]。如治療不及時，結核分枝桿菌常侵犯關節(jié)軟骨、滑膜，形成關節(jié)內冷膿腫和竇道，對關節(jié)的破壞性大，可引起肢體殘障，兒童患者還將影響患肢發(fā)育[2]。目前，治療手段是在抗結核藥物應用的基礎上，同時施行膝關節(jié)病灶清除術聯(lián)合滑膜切除。既往，下肢手術多采用連續(xù)硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，但膝關節(jié)結核的患者有時伴發(fā)腰椎結核，不適于連續(xù)硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，而不得不采用全身麻醉。但全身麻醉有對生理功能干擾大、并發(fā)癥多、花費大等缺點。近年來，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯因其對生理干擾小[3-5]，在下肢手術中應用越來越多[6]，尤其為不適合連續(xù)硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的患者提供了全身麻醉外的更好麻醉選擇。筆者擬在單側膝關節(jié)結核手術患者中比較腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的麻醉效果和并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)總結報告如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇我院2014年4月至2015年2月?lián)衿谛袉蝹认リP節(jié)手術的患者40例，男25例，女15例；年齡17～72歲，平均年齡(48±17)歲；體質量48～82 kg，平均體質量(65±9)kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，無低體質量、肥胖、肝腎功不全，無嚴重器質性心、肺、腦疾病，無局部麻醉藥過敏，無凝血異常、穿刺部位感染、周圍神經(jīng)病變。

采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為兩組：腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯組(A組)20例和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組(B組)20例。兩組患者年齡、身高、體質量、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料比較

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

二、麻醉方法

所有患者術前禁食禁水8 h，入手術室后監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(脈搏血氧儀測定)。開放上肢靜脈通路，鼻導管吸氧。A組：患側在上，患側屈髖屈膝側臥位，常規(guī)消毒鋪巾。首先行腰叢阻滯：后正中連線與兩側髂嵴最高點連線交點，向患側旁開4～5 cm即為穿刺點，2%利多卡因局麻后，采用21G#100 mm神經(jīng)刺激針(PAJUNK公司，德國)垂直刺入7～8 cm，神經(jīng)刺激儀(型號Neuro-Trace Ⅱ，HDC公司，比利時)刺激脈沖頻率為1 Hz,刺激起始電流強度為1.5 mA，緩慢進針，直至電流強度降為0.35 mA左右仍能引出股四頭肌收縮帶動膝蓋顫動，回抽無血液或腦脊液后，注入0.3%鹽酸羅哌卡因(耐樂品，AstraZeneca公司，瑞典)35 ml；然后行坐骨神經(jīng)阻滯：穿刺點為髂后上棘與股骨大轉子連線中點垂直線與股骨大轉子與骶裂孔連線交點，局麻后垂直進針，至電流強度降為0.35 mA左右仍能引出足背伸或跖屈，回抽后無血，注入0.3%鹽酸羅哌卡因25 ml。B組：患側在下，選L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后，注入0.5%重比重鹽酸羅哌卡因3 ml(0.75%鹽酸羅哌卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml)，保持5 min后改為仰臥位，調節(jié)患側阻滯平面不高于T10。

三、觀察指標

記錄阻滯前(T0)、阻滯后5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)時心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。以注藥完畢為起點，記錄兩組感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間、持續(xù)時間，并記錄術后24 h惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留等不良反應情況。

采用針刺法測定感覺神經(jīng)阻滯情況。運動神經(jīng)阻滯采用改良的Bromage評分法(0分：正常；1分：不能抬起伸直下肢，但膝關節(jié)、踝關節(jié)可以活動；2分：不能抬起伸直下肢，不能彎曲膝關節(jié)，但可以活動踝關節(jié)；3分：不能抬起伸直下肢，不能彎曲膝關節(jié)和踝關節(jié))。感覺神經(jīng)阻滯起效時間為注藥完畢至手術區(qū)域對針刺無痛的時間；感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間為感覺神經(jīng)阻滯起效之時至手術區(qū)域痛覺恢復的時間；運動神經(jīng)阻滯起效時間為給藥結束后到Bromage評分達1分的時間；運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間為運動神經(jīng)阻滯起效之時至Bromage評分為0分的時間。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組阻滯前后心率、血壓改變

阻滯前(T0)，兩組患者血壓、心率差異無統(tǒng)計學意義(SBP:t=0.103，P=0.919；DBP:t=0.337，P=0.738；HR:t=0.166，P=0.869)。A組患者阻滯后，血壓、心率平穩(wěn)，各時間點較阻滯前差異無統(tǒng)計學意義(SBP：F=0.199,P=0.897；DBP：F=0.086,P=0.967；HR：F=0.015,P=0.998)；B組患者阻滯后，心率改變較阻滯前差異無統(tǒng)計學意義(F=0.093,P=0.964)，但收縮壓、舒張壓下降明顯(SBP：F=13.442，P=0.000；DBP:F=8.264，P=0.000),并且明顯低于A組同時點(T1時SBP：t=5.519，P=0.000；DBP：t=3.848，P=0.000。T2時SBP：t=3.701，P=0.001；DBP：t=3.101，P=0.004。T3時SBP：t=2.398，P=0.022；DBP：t=4.898，P=0.000)(表2)。

二、兩組阻滯起效時間及阻滯持續(xù)時間比較

A組感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)起效均慢于B組(P<0.01)，但感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間均長于B組(P<0.01)(表3)。

三、兩組不良反應比較

B組有3例惡心、嘔吐，5例尿潴留；A組均無不良反應(χ2=10.000,P=0.003)。

討 論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是一種下肢手術的常用方法，其將局部麻醉藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根而使相應部位產(chǎn)生麻醉作用。既往膝關節(jié)結核的手術通常采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，但部分患者伴有腰椎結核或其他腰椎疾病，或長期心血管疾病史，長期服用抗凝藥物所致凝血功能異常，都不適合采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，而不得不改為全身麻醉，但全身麻醉術后并發(fā)癥多，花費大，不利于患者術后康復,增加患者負擔。

下肢最主要的神經(jīng)支配來自于腰叢和骶叢：腰叢中主要的股神經(jīng)(L2～L4)支配大腿前側及小腿內側，股外側皮神經(jīng)(L2～L3)支配大腿外側及閉孔神經(jīng)(L2～L4)支配大腿內側；骶叢最主要的神經(jīng)為坐骨神經(jīng)(L4～S3)支配下肢后面和足絕大部分。單側腰叢-坐骨神經(jīng)神經(jīng)阻滯一般能達到L4水平，能夠滿足膝關節(jié)手術的要求。

表2 不同時間點兩組患者血壓、心率比較

注 1 mm Hg=0.133 kPa

表3 兩組感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)阻滯起效時間及阻滯持續(xù)時間比較

實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，局麻藥短時間內將患者的脊神經(jīng)、交感神經(jīng)、運動神經(jīng)甚至本體感覺神經(jīng)同時阻滯。交感神經(jīng)阻滯后，引起外周血管的擴張，減少回心血量，而出現(xiàn)低血壓，同時迷走神經(jīng)相對興奮，患者心率減慢，嚴重影響心排量，影響術中患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，增加麻醉風險。本研究結果顯示，B組患者麻醉后，血壓下降明顯，血流動力學改變明顯，這對于高齡及危重患者極不安全[7]。而A組患者由于僅阻滯一側肢體的外周神經(jīng)，對交感神經(jīng)無影響，對循環(huán)影響小，麻醉期間血壓、心率穩(wěn)定，與文獻[8-9]的研究結果一致。

A組感覺神經(jīng)阻滯和運動神經(jīng)阻滯均慢于B組，臨床上提高羅哌卡因的濃度可以縮短神經(jīng)阻滯的起效時間[10-12]，但腰叢和坐骨神經(jīng)是人體下肢最為粗大的神經(jīng)干，在進行神經(jīng)阻滯時需要足夠注射劑量的局部麻醉藥才能達到理想效果，為控制總量，羅哌卡因的濃度也不能過高，避免局部麻醉藥中毒,本研究中選用0.3%羅哌卡因。A組感覺、運動阻滯時間長于B組，可能與阻滯的神經(jīng)類型及注藥量有關。A組鎮(zhèn)痛時間長，可減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，有利于患者術后恢復，減少醫(yī)療費用。臨床上，使用神經(jīng)刺激儀使定位指標更客觀明確，提高了神經(jīng)阻滯的成功率[13]，而且神經(jīng)刺激儀指導下，當刺激電流在0.35 mA及以下，仍存在刺激神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)顫動，則可以判斷其刺激針頭距離擬阻滯的神經(jīng)在2 mm以內，此時注藥可減少藥量，同時神經(jīng)刺激針并未直接觸及神經(jīng)，因此神經(jīng)損傷的概率也隨之降低。本研究中，A組患者未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷。有研究表明，如果在超聲引導下行神經(jīng)阻滯，可進一步減少麻醉藥用量同時能使起效時間增快，并使術后鎮(zhèn)痛維持時間延長[14]。

B組術后有頭痛、惡心和尿潴留發(fā)生，可能與麻醉阻滯范圍廣泛，血壓下降，導致腦缺血和迷走神經(jīng)興奮、腸蠕動增加等因素有關系。而A組因對消化和泌尿系統(tǒng)平滑肌無影響，未觀察到惡心、嘔吐和尿潴留的情況發(fā)生，有利于患者術后康復。同時有利于改善患者下肢血液循環(huán)，防止下肢血管栓塞[15]?；颊咝g后無需導尿，降低了尿路感染，減少了導尿帶來的應激反應和不適。

通過本研究，筆者認為腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對血壓、心率影響小、術后并發(fā)癥少；麻醉效果確切、鎮(zhèn)痛時間長，對無法采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的膝關節(jié)結核合并腰椎結核的患者尤其適用，值得臨床推廣。

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(本文編輯：范永德)

Compared lumbar plexus combined with sciatic nerve block anesthesia to subarachnoid block anesthesia in knee joint tuberculosis surgery

WANGChun,LIUWei,LILing-hai,GAOGuang-kuo,ZHAIWen-ting,SHIZhi-guo,LIUTao.

DepartmentofAnesthesiology,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

LIUWei，Email:lw1200@sina.com

Tuberculosis; Knee joint; Anesthesia，spinal; Sciatic nerve

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.011

101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院麻醉科

劉偉，Email:lw1200@sina.com

2015-12-17)