活動(dòng)性膝關(guān)節(jié)結(jié)核圍手術(shù)期血紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白變化趨勢(shì)分析

崔波 黃迅悟 孫繼桐 彭偉 馮會(huì)成 吳霄

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·短篇論著·

活動(dòng)性膝關(guān)節(jié)結(jié)核圍手術(shù)期血紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白變化趨勢(shì)分析

崔波 黃迅悟 孫繼桐 彭偉 馮會(huì)成 吳霄

膝關(guān)節(jié)是人體最大的屈戌關(guān)節(jié)；滑膜多、松質(zhì)骨占比高、毛細(xì)血管網(wǎng)豐富、血流緩慢，這些特點(diǎn)導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌易于沉積繁殖，膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率高，其發(fā)病率僅次于脊柱結(jié)核，在四肢大關(guān)節(jié)中居首位[1]。晚期活動(dòng)性膝關(guān)節(jié)結(jié)核多有明顯死骨、膿腫、干酪樣組織，關(guān)節(jié)嚴(yán)重毀損，治療困難。傳統(tǒng)治療方法多采用關(guān)節(jié)融合，近年來(lái)解放軍第三○九醫(yī)院關(guān)節(jié)外科開(kāi)始探索活動(dòng)性膝關(guān)節(jié)結(jié)核一期人工關(guān)節(jié)置換的可行性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)，并且作為評(píng)估結(jié)核活動(dòng)的指標(biāo)之一[2]。本研究回顧33例膝關(guān)節(jié)結(jié)核人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后ESR和CRP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，分析變化趨勢(shì)，評(píng)估臨床療效。

材料和方法

一、研究對(duì)象

選取解放軍第三○九醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病區(qū)2008年3月至2014年3月的膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者33例，其中男17例，女16例；年齡18～76歲，平均年齡(44.3±15.7)歲。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：晚期活動(dòng)性膝關(guān)節(jié)結(jié)核，經(jīng)關(guān)節(jié)穿刺實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢查確診為結(jié)核分枝桿菌感染；患者有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，ESR和CRP異常。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：有竇道形成，多關(guān)節(jié)結(jié)核，有免疫系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期使用類固醇藥物，抗結(jié)核藥物治療無(wú)效。

二、圍手術(shù)期抗結(jié)核化療

抗結(jié)核化療采用4～5種藥物聯(lián)合治療，至少要有2～3種殺菌劑，目的在于殺滅結(jié)核分枝桿菌，且聯(lián)合應(yīng)用可延緩耐藥。初治患者采用一線抗結(jié)核藥物、有藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)患者選用敏感藥物，一線抗結(jié)核藥物療效不佳時(shí)改用二線抗結(jié)核藥物。所有患者經(jīng)抗結(jié)核化療后血紅蛋白、白蛋白趨于正常時(shí)行一期病灶清除、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)當(dāng)天抗結(jié)核化療采用靜脈劑型藥物(利福平、異煙肼)；無(wú)靜脈劑型藥物則改用口服抗結(jié)核藥物，術(shù)前10 h頓服，手術(shù)當(dāng)天抗結(jié)核化療不間斷。

三、觀察指標(biāo)

抽取患者外周血4～5 ml，定期送檢驗(yàn)科化驗(yàn)并觀察紀(jì)錄患者入院后首次、術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3周、術(shù)后6周及術(shù)后9周的ESR和CRP變化。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間段ESR和CRP的比較

33例患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間段ESR和CRP的具體數(shù)值見(jiàn)表1。ESR不同時(shí)段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=24.120，P<0.05)，CRP不同時(shí)段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=44.820，P<0.05)。

表1 33例患者術(shù)前、后檢測(cè)ESR及CRP的結(jié)果分析

二、術(shù)前ESR及CRP變化

33例患者入院后首次檢測(cè)ESR平均值為(42.5±39.4)mm/1 h，術(shù)前經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核藥物治療后，ESR平均值降至(37.2±36.1)mm/1 h(P<0.05)；入院后首次檢測(cè)CRP平均值為(26.1±17.8)mg/L，術(shù)前降至(22.7±21.7)mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

三、術(shù)后ESR及CRP變化

ESR術(shù)后1周升至(42.6±30.2)mm/1 h，術(shù)后3周、6周及9周分別降至(27.9±22.9)mm/1 h、(11.5±3.7)mm/1 h、(8.5±2.7)mm/1 h，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CRP術(shù)后1周升至(61.8±54.9)mg/L，術(shù)后3、6周及9周分別降至(17.4±15.1)mg/L、(5.8±3.1)mg/L、(5.5±2.3)mg/L，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6周，患者臨床癥狀得到緩解，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其中28例患者術(shù)后6周ESR和CRP恢復(fù)正常，其余5例在術(shù)后9周恢復(fù)正常。術(shù)后ESR恢復(fù)到正常值的平均天數(shù)為42 d，CRP恢復(fù)到正常值的平均天數(shù)為37 d。

討 論

ESR反映紅細(xì)胞懸浮穩(wěn)定性，受血漿因素和紅細(xì)胞因素影響。紅細(xì)胞表面及血漿中白蛋白帶負(fù)電荷，球蛋白及纖維蛋白原帶正電荷，血漿中免疫球蛋白、纖維蛋白原、膽固醇、甘油三酯增高時(shí)，會(huì)改變電荷平衡，使紅細(xì)胞容易聚集，ESR加快。在很多情況下，例如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、結(jié)核病、某些嚴(yán)重感染性疾病、腎臟疾病，以及手術(shù)創(chuàng)傷等[3]，由于體內(nèi)紅細(xì)胞大小、數(shù)量、形態(tài)及可塑性的改變，也會(huì)導(dǎo)致ESR加快[4]。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌侵入機(jī)體時(shí)，常引起機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)，使ESR增快[5]。ESR的快慢可輔助觀察病情的變化，結(jié)核病ESR加快的程度與病情輕重有關(guān)，活動(dòng)期ESR加快，病情好轉(zhuǎn)時(shí)ESR速度減緩，靜止期ESR可恢復(fù)到正常范圍[6]。本研究中術(shù)前經(jīng)過(guò)有效的抗結(jié)核治療后，ESR有下降趨勢(shì)，術(shù)后又逐漸恢復(fù)到正常范圍。

CRP是由5個(gè)結(jié)構(gòu)相同的未糖基化多肽亞單位連接而成，其亞單位由187個(gè)氨基酸組成，電鏡下呈環(huán)狀對(duì)稱的五面體，是白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子等炎性細(xì)胞因子刺激肝臟合成的一種非糖基化的聚合蛋白。在感染、手術(shù)創(chuàng)傷或心肌梗死、惡性腫瘤等情況下，CRP在4～6 h后迅速升高，隨著病情好轉(zhuǎn)會(huì)逐漸恢復(fù)正常[7-10]。CRP升高幅度與感染程度及組織損傷程度呈正相關(guān)，不受抗炎藥物、免疫抑制劑的影響，是急性感染組織損傷程度及治療效果觀察指標(biāo)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)患者CRP呈現(xiàn)異常升高，術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核藥物治療后CRP下降，術(shù)后在手術(shù)創(chuàng)傷引起的異常升高后逐漸恢復(fù)至正常范圍。

ESR和CRP影響因素較多，兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，可以排除部分非感染因素影響，對(duì)同一患者同時(shí)檢測(cè)兩項(xiàng)指標(biāo)可以較好反映結(jié)核活動(dòng)情況[13-14]。本研究活動(dòng)性膝關(guān)節(jié)結(jié)核圍手術(shù)期ESR和CRP有相似的變化趨勢(shì)，均表現(xiàn)為術(shù)前有緩慢下降趨勢(shì)，術(shù)后出現(xiàn)峰值后逐步下降，術(shù)后6周大部分患者ESR及CRP恢復(fù)正常，表明活動(dòng)性膝關(guān)節(jié)結(jié)核一期病灶清除可以徹底清除病灶，控制結(jié)核活動(dòng)療效滿意。術(shù)前可以根據(jù)ESR和CRP動(dòng)態(tài)變化評(píng)估抗結(jié)核化療療效，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)；術(shù)后根據(jù)ESR、CRP下降情況評(píng)估手術(shù)療效，也可作為抗結(jié)核化療停藥參考指標(biāo)。

綜上所述，ESR與CRP可作為指導(dǎo)活動(dòng)性膝關(guān)節(jié)結(jié)核一期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前抗結(jié)核用藥、選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果及判斷停藥時(shí)間的重要指標(biāo)。

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(本文編輯：王然 李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.021

首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目(Z1211070010112094)

100091北京，解放軍第三○九醫(yī)院關(guān)節(jié)外科[崔波(河北北方學(xué)院研究生院，在讀研究生)、黃迅悟、孫繼桐、彭偉、馮會(huì)成、吳霄(河北北方學(xué)院研究生院，在讀研究生)]

黃迅悟，Email: hxw_309@163.com

2016-02-04)