973例無精子者睪丸體積、生殖激素與精液細(xì)胞學(xué)分析

袁長巍，曹興午，2，李翠英

(1.北京北科醫(yī)院，北京 100081；2.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院男科，北京 100029)

·論 著·

973例無精子者睪丸體積、生殖激素與精液細(xì)胞學(xué)分析

袁長巍1，曹興午1，2，李翠英1

(1.北京北科醫(yī)院，北京 100081；2.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院男科，北京 100029)

目的 探討無精子癥患者睪丸體積、生殖激素水平與精液生精細(xì)胞檢出結(jié)果的相關(guān)性。方法 將973例無精子癥患者按WHO男性不育病因診斷分類標(biāo)準(zhǔn)分為梗阻性無精子癥(OA)和非梗阻性無精子癥(NOA)，NOA按精液生精細(xì)胞檢出結(jié)果分為生精細(xì)胞存在型和生精細(xì)胞缺乏型兩組，并分別對(duì)各組患者的睪丸體積、生殖激素水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。結(jié)果 973例無精子癥患者，明確為OA者235例 (24.15%)，NOA者738例(75.85%)。NOA精液生精細(xì)胞存在型410例(55.56%),生精細(xì)胞缺乏型328例(44.44%)。NOA生精細(xì)胞存在型與缺乏型兩組睪丸體積明顯縮小、T、T/LH值較低，LH、FSH水平明顯升高，與OA組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；與PRL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NOA精液生精細(xì)胞存在型與缺乏型組比較，生精細(xì)胞缺乏型睪丸體積明顯縮小(P<0.001)，LH、FSH水平均高于生精細(xì)胞存在型(P<0.01，P<0.05)，T、T/LH及PRL水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 睪丸體積、生殖激素水平與精液細(xì)胞檢出的多寡密切相關(guān)，T/LH測(cè)定對(duì)了解睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能與基膜變化有關(guān)聯(lián)。

非梗阻性無精子癥； 梗阻性無精子癥； 生殖激素； 睪丸體積； 生精細(xì)胞

無精子癥是指精液經(jīng)離心鏡檢，連續(xù)3次均未發(fā)現(xiàn)精子，無精子癥分為精子通路梗阻或缺如導(dǎo)致的梗阻性無精子癥(OA)和精子發(fā)生障礙導(dǎo)致的非梗阻性無精子癥(NOA)。由于無精子癥病因較為復(fù)雜，不同病因治療方法迥異。如何尋求切實(shí)可行的治療途徑和提高治療效果，仍然是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，明確無精子癥病因診斷及生精功能狀況，將有助于指導(dǎo)無精子癥患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒▉斫鉀Q其不育的難題。精液細(xì)胞學(xué)的臨床應(yīng)用，豐富了男性不育的診療方法。田龍[1]在顯微外科治療不育癥一文中，就梗阻性無精子癥的定性診斷中指出：采用精液細(xì)胞學(xué)檢查方法鑒定無精子癥的類型，如果精液中發(fā)現(xiàn)精原細(xì)胞或者精母細(xì)胞，提示多為精子生成障礙，而非梗阻性因素造成的無精子癥。應(yīng)進(jìn)行瑞姬染色并進(jìn)行白細(xì)胞等其他圓形細(xì)胞相鑒別[1]。本文對(duì)973例無精子癥患者進(jìn)行精液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，并結(jié)合睪丸體積及生殖激素水平進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2011～2014年，就診無精子患者共973例，平均年齡(28.90±5.17)歲，欲生育年限(2.99±3.10)年。973例不育患者依據(jù)病史、查體、輔助檢查、鑒別診斷及精液細(xì)胞學(xué)檢查，明確為梗阻性無精子癥(OA) 者235例(24.15%)；非梗阻性無精子癥(NOA) 者738例(75.85%)。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 睪丸體積測(cè)量 在室溫下，患者取站立位，采用Prader橢圓型睪丸測(cè)量模型標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量方法進(jìn)行雙側(cè)睪丸體積測(cè)量，并取雙側(cè)睪丸體積的平均值。

1.2.2 精液細(xì)胞學(xué)檢測(cè) 無精子癥患者精液檢查按照《WHO人類精液及精子宮頸黏液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)》的定義和方法[2]，至少2次精液分析，并將精液離心沉淀后顯微鏡檢，排除隱匿性精子癥，診斷為無精子癥。不育患者禁欲3～7 d后手淫取精液于取精杯內(nèi)，置37 ℃水浴箱內(nèi)液化，待液化后進(jìn)行離心，棄上清液取沉淀物涂片，干燥后行瑞姬染色，油鏡觀察100個(gè)或50個(gè)細(xì)胞，分別計(jì)算各級(jí)生精細(xì)胞及支持細(xì)胞的檢出率。NOA根據(jù)精液生精細(xì)胞檢出有、無，分為生精細(xì)胞存在型和生精細(xì)胞缺乏型兩組[3]。

1.2.3 外周血生殖激素測(cè)定 晨8:00～10:00采集空腹靜脈血3 mL，離心分離血清，待檢。采用化學(xué)發(fā)光儀免疫法測(cè)定血清生殖激素：睪酮(T)、泌乳素(PRL)、促黃體生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)水平，化學(xué)發(fā)光儀為德國西門子公司生產(chǎn)的IMMULTIE CP，試劑定標(biāo)液均為此設(shè)備配套試劑盒定標(biāo)品，均在有效期內(nèi)使用，批內(nèi)和批間誤差均小于10%。本院激素參考值范圍：睪酮(T)8.36～28.69 nmol/L；泌乳素(PRL)44.52～375.24 mIU/L；促黃體生成素(LH)，0.8～7.6 IU/L；促卵泡刺激素(FSH)0.7～11.1 IU/L。

2 結(jié) 果

NOA患者生精細(xì)胞存在型與生精細(xì)胞缺乏型兩組的睪丸體積明顯縮小，T、T/LH值較低，而LH、FSH均值升高，與OA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，PRL比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。NOA精液生精細(xì)胞缺乏型睪丸體積明顯小于生精細(xì)胞存在型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，與LH、FSH均值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)，而T、T/LH及PRL均值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 973例NOA生精細(xì)胞存在型和缺乏型與OA睪丸

*：P<0.001，與OA比較；△：P<0.001，#:P<0.01，□：P<0.05，與NOA生精細(xì)胞存在型比較。

3 討 論

3.1 生殖激素測(cè)定應(yīng)使用或換算為法定單位 由于使用方法不同和試劑盒來源不同，生殖激素正常參考值和使用單位差異，臨床上法定單位(國際單位)與非法定單位均在使用，應(yīng)根據(jù)生殖內(nèi)分泌的法定單位與非法定單位互換系數(shù)換算，臨床根據(jù)這些指標(biāo)結(jié)果，結(jié)合特殊檢查和患者的癥狀和體征，綜合分析，作出判斷，常用換算表[4]。

3.2 睪丸體積與生殖激素關(guān)系 睪丸是精子產(chǎn)生和雄激素合成及分泌的重要場(chǎng)所，其主要由生精細(xì)胞、支持細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞等組成。各類細(xì)胞在下丘腦-垂體-睪丸軸的嚴(yán)格調(diào)節(jié)和控制下發(fā)揮相應(yīng)作用，如果睪丸內(nèi)的細(xì)胞成分發(fā)生改變，將會(huì)影響到睪丸的體積和生殖激素水平，并反饋引起下丘腦、垂體的調(diào)控失衡[5]。睪丸體積和生殖激素水平發(fā)生改變，將有可能影響睪丸內(nèi)各類細(xì)胞的生理性改變向病理性發(fā)展，是造成睪丸生精功能障礙并最終表現(xiàn)為NOA的重要因素。本結(jié)果研究表明，NOA生精細(xì)胞存在型和缺乏型的睪丸體積明顯小于OA；NOA生精細(xì)胞缺乏型睪丸體積又明顯小于生精細(xì)胞存在型，說明睪丸體積的大小與睪丸內(nèi)精子的正常發(fā)生密切相關(guān)，與睪丸內(nèi)支持細(xì)胞高度、功能和生精細(xì)胞的多寡密切相關(guān)[6-7]。本結(jié)果顯示在NOA患者中，睪丸體積愈小，精液中生精細(xì)胞的檢出率可能為“0”。

3.3 生殖激素測(cè)定在睪丸損傷診斷中的作用

3.3.1 泌乳素PRL 是垂體遠(yuǎn)側(cè)細(xì)胞分泌的肽類激素，在男性主要是增強(qiáng)間質(zhì)細(xì)胞上LH的受體作用，刺激促性腺釋放激素合成，對(duì)生精過程刺激作用。若血液中濃度過高，使下丘腦分泌的GnRH減少，造成下丘腦-垂體-睪丸軸的功能降低，可導(dǎo)致血漿FSH、LH和睪酮水平下降。出現(xiàn)性欲減退、陽痿、少精子或無精子。若過低亦可以造成少、弱精子，精囊功能減退與睪丸水平下降[8]。本次結(jié)果顯示，OA與NOA組之間及NOA生精細(xì)胞存在型與缺乏型之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3.2 睪酮T 睪酮由間質(zhì)細(xì)胞合成分泌，是生精過程中的主要調(diào)節(jié)激素，約占人體雄激素的95%。睪酮是睪丸產(chǎn)生的主要抑制FSH和LH分泌的激素。血清抑制素B水平與血清FSH的水平、睪丸大小和精子數(shù)量呈顯著負(fù)相關(guān)[9]。睪丸支持細(xì)胞分泌的抑制素對(duì)垂體FSH的分泌起抑制與平衡作用，F(xiàn)SH升高意味兩者功能失衡。在睪丸內(nèi)睪酮為旁分泌作用，在生精小管內(nèi)高濃度的雄激素也是通過局部調(diào)節(jié)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)的。支持細(xì)胞產(chǎn)生多種物質(zhì)可對(duì)間質(zhì)細(xì)胞或生精小管內(nèi)的精子發(fā)生產(chǎn)生效應(yīng)。間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的雄激素可調(diào)節(jié)生精小管功能和支持細(xì)胞功能。肌樣細(xì)胞分泌旁分泌因子，調(diào)節(jié)支持細(xì)胞功能[10]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果為NOA生精細(xì)胞存在型與缺乏型T 均明顯低于OA，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；NOA生精細(xì)胞存在型與缺乏型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3.3 黃體生成素LH 本實(shí)驗(yàn)結(jié)果OA與NOA兩組之間，生精細(xì)胞存在型與缺乏型之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；由于T與LH在睪丸中，處于相互作用、相互制約、相互調(diào)控、相互平衡關(guān)系狀態(tài)，為此考量其線性平衡關(guān)系，不如考量其邏輯的比例關(guān)系，會(huì)更有臨床意義與應(yīng)用價(jià)值。本結(jié)果NOA生精細(xì)胞存在型與缺乏型T/LH比值均小于OA組，兩者比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，NOA生精細(xì)胞存在型與缺乏型之間T/LH比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3.4 促卵泡刺激素FSH 本結(jié)果OA與NOA生精細(xì)胞存在型及缺乏型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；生精細(xì)胞存在型與缺乏型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清FSH水平升高提示生精上皮受損，生精功能障礙，同時(shí)血清FSH升高程度與支持細(xì)胞-生精小管嵌合體(血-睪屏障的組成部位)受損程度成正比[11]。當(dāng)無精子、睪丸小而軟，F(xiàn)SH高于2倍以上，已能夠說明睪丸的生精功能嚴(yán)重?fù)p傷，不必行睪丸活檢證實(shí)診斷。睪丸內(nèi)是否存在生精細(xì)胞，進(jìn)行精液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)睪丸功能評(píng)估有意義。如果睪丸體積正常，血清FSH在正常范圍的無精子患者，可初步確定梗阻性無精子癥的診斷，進(jìn)一步確定病因、部位和范圍需進(jìn)一步探查。本結(jié)果OA組睪丸體積和生殖激素測(cè)定均在正常范圍之內(nèi)。

3.3.5 T/LH的比值與FSH結(jié)果進(jìn)行討論商榷 生殖激素測(cè)定的意義在于，可對(duì)不同類型的不育者，如VC、附性腺感染不育、免疫不育、獲得性睪丸損害不育等，判斷睪丸損傷程度，可依據(jù)FSH、LH升高和T下降與睪丸損傷程度成正比的關(guān)系，來制定治療方案和判斷預(yù)后的依據(jù)。睪丸體積縮小而FSH明顯升高，即可判斷睪丸生精功能有明顯損害，若同時(shí)伴有T/LH值的明顯降低或單獨(dú)T值明顯降低，又可以判斷睪丸生精小管和間質(zhì)細(xì)胞的同時(shí)損害。LH及T的測(cè)定主要觀察睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能，而與睪丸體積大小不成正比關(guān)系。T/LH比值是間質(zhì)細(xì)胞功能障礙更敏感的指標(biāo)，正常情況下，T/LH應(yīng)大于2.12，當(dāng)T/LH比值下降，說明間質(zhì)細(xì)胞功能已有損害[12]。從T/LH比值與睪丸容積看，劉睿智[13]報(bào)道147例非嵌合型克氏綜合征與T/LH值：年齡范圍25～31歲；睪丸大小左3.4～7.33 mL；精液量1.84～2.91 mL；T：6.77～8.68 nmol/L;LH：19.47～25.68 IU/L；T/LH比值0.35～0.34；FSH 21.47～35.28 IU/L。結(jié)果顯示睪丸體積小、無精子、無生精細(xì)胞的睪丸體積越??；生殖激素處于高促狀態(tài)，支持細(xì)胞功能減退；T/LH比值都小于1，睪丸損傷基膜區(qū)，間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮水平降低。楊慎敏等[14]報(bào)道,355例不同類型AZF微缺失的臨床特點(diǎn)比較，年齡21～45歲(平均28.5歲)，分析:睪丸總體積為20～33 mL；T為11.16～13.83 nmol/L；LH為4.81～6.26 IU/L；T/LH比值為2.06～2.56；FSH為11.08～13.41 IU/L。從上面前后兩組數(shù)據(jù)比較看，充分說明睪丸容積太小與T/LH比值密切相關(guān)性，睪丸容積小于10 mL者T/LH比值小于1；睪丸容積大于20 mL者T/LH比值大于2。本結(jié)果在OA中睪丸容積平均為大于14 mL,(14.59±2.63)，T/LH比值為2.94±2.0；而NOA生精細(xì)胞有無，睪丸均小于10 mL(10.4±3.91；8.15±4.03)，T/LH比值小于1.6(1.57±1.11；1.45±1.23)?？傮w參考指標(biāo)小于2.2。

馮儉等[15]報(bào)道對(duì)男性不育400例生殖激素水平測(cè)定分析結(jié)果，血清T值在不同的精子密度層次的男性不育癥患者,均呈正態(tài)分布,當(dāng)FSH、LH上升,T/LH的比值下降提示睪丸功能損害伴睪丸容積減少,并且T/LH的比值更能反映睪丸間質(zhì)細(xì)胞的功能。若T/LH值的明顯降低或單獨(dú)T值明顯降低,可判斷睪丸生精小管和間質(zhì)細(xì)胞的同時(shí)損害[16]。

生精細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，可作為梗阻與非梗阻無精子患者的鑒別診斷的方法之一，對(duì)鑒別診斷起關(guān)鍵作用；采取T/LH比值計(jì)算，抑制素B的檢測(cè)對(duì)判斷睪丸功能損傷具有預(yù)見性，值得提倡與應(yīng)用；生殖激素測(cè)定一定采用法定單位，一是遵法，二是與國際數(shù)值接軌；精液生精細(xì)胞的有無和多寡常決定診療的成敗，應(yīng)積極開展。

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The analysis study based on 973 azoospermia patients′ testicular volume,reproductive hormones and sperm cytological

YuanChangwei1,CaoXingwu1,2,LiCuiying1

(1.BeijingBeikeHospital,Beijing100081,China; 2.DepartmentofAndrology,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China)

Objective To investigate the correlation between the testicular volume and reproductive hormones level with sperm cytological detection results in azoospermic patients.Methods Based on the WHO male infertility etiology diagnosis classification criteria,973 azoospermic patients were divided into the obstructive azoospermia(OA) and non-obstructive azoospermia(NOA).Then NOA was divided into the existing spermatogenic cells type group and non-existing spermatogenic cells type group according to the sperm spermatogenic cell detection results.The testicular volume and reproductive hormones levels were statistically analyzed and compared among various groups.Results In 973 azoospermia patients,235 cases were OA (24.15%) and 738 cases were NOA (75.85%).There were 410 cases (55.56%) of existing spermatogenic cells type and 328 cases(44.44%) of non-existing spermatogenic cells type.The testicular volume in the existing spermatogenic cells type group and non-existing spermatogenic cells of NOA was clearly reduced,the T and T/LH were lower,while the LH and FSH levels were significantly increased,the difference between the OA group and the NOA group had statistical difference (P<0.001),but PRL had no statistical difference between them (P<0.05).The testicular volume of existing spermatogenic cells type was smaller than non-existing spermatogenic cells type (P<0.001).The LH and FSH levels were higher than those of existing spermatogenic cells type (P<0.01,P<0.05); T,T/LH and PRL levels had no statistical difference (P>0.05).Conclusion The testicular volume and reproductive hormones level are closely related with the detection quantity of sperm cells and the detection of T/LH is helpful for understanding the relation between the function of leydig cells and basement membrane change.

non-obstructive azoospermia; obstructive azoospermia; reproductive hormones; testicular volume; spermatogenic cell

袁長巍，男，主管檢驗(yàn)師，主要從事男科實(shí)驗(yàn)室診斷及精液細(xì)胞學(xué)研究?！魍ㄓ嵶髡撸珽-mail:jyxcxw@163.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.022

A 文章編號(hào)：1673-4130(2016)07-0925-03

2015-11-28)