胸痛臨床評(píng)估與診斷流程在急診科急性胸痛患者診斷中的應(yīng)用效果

李 莉，武巧月，趙立安

450000河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科(李莉)；鄭州市第三人民醫(yī)院(武巧月，趙立安，武巧月現(xiàn)為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院在職研究生)

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·急診急救·

胸痛臨床評(píng)估與診斷流程在急診科急性胸痛患者診斷中的應(yīng)用效果

李 莉，武巧月，趙立安

450000河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科(李莉)；鄭州市第三人民醫(yī)院(武巧月，趙立安，武巧月現(xiàn)為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院在職研究生)

【摘要】目的探討胸痛臨床評(píng)估與診斷流程在急診科急性胸痛患者診斷中的應(yīng)用效果。方法選取2014年11月—2015年10月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科就診的急性胸痛患者117例作為試驗(yàn)組；通過(guò)查閱既往病歷資料，另選取2013年11月—2014年10月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科就診的急性胸痛患者89例作為對(duì)照組。對(duì)照組患者因無(wú)規(guī)范化流程進(jìn)行指導(dǎo)，各急診醫(yī)師處理方式不同；試驗(yàn)組患者按照“胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”中胸痛臨床評(píng)估與診斷流程進(jìn)行診斷。比較兩組患者接診醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，記錄兩組患者就診至確診時(shí)間、重復(fù)抽血率及確診率。結(jié)果對(duì)照組剔除無(wú)隨訪資料者7例，最終入選82例；觀察組剔除資料不完整者8例，最終入選109例。兩組患者接診醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組患者就診至確診時(shí)間短于對(duì)照組，重復(fù)抽血率低于對(duì)照組，確診率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論胸痛臨床評(píng)估與診斷流程在急診科急性胸痛患者診斷中的應(yīng)用效果較好，能縮短患者就診至確診時(shí)間、減少重復(fù)抽血，且確診率較高。

【關(guān)鍵詞】胸痛；急診室，醫(yī)院；胸痛臨床評(píng)估與診斷流程；診斷

李莉，武巧月，趙立安.胸痛臨床評(píng)估與診斷流程在急診科急性胸痛患者診斷中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(3)：66-67.[www.syxnf.net]

Li L，Wu QY，Zhao LA.Application effect of clinical assessment and diagnosis process for chest pain in the department of emergency[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(3)：66-67.

急性胸痛是急診科較常見(jiàn)的一種急性癥狀，其臨床表現(xiàn)輕重不一，該癥狀可由危及生命的急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸等引起，也可以由肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、反流性食管炎、胸膜炎等導(dǎo)致。因此，及時(shí)識(shí)別引發(fā)急性胸痛的疾病才能在穩(wěn)定生命體征的同時(shí)給予患者針對(duì)性檢查，盡快明確診斷，以協(xié)助醫(yī)師制定正確的治療方案。對(duì)于急診科醫(yī)師而言，快速識(shí)別急性胸痛患者的原發(fā)疾病是一項(xiàng)重要的必備的技能，為了強(qiáng)化該項(xiàng)技能，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2014年11月開(kāi)始按照胸痛臨床評(píng)估與診斷流程對(duì)急診科就診的急性胸痛患者進(jìn)行診治，以縮短患者確診時(shí)間、提高診斷準(zhǔn)確率及重癥胸痛患者的救治成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年11月—2015年10月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科就診的急性胸痛患者117例作為試驗(yàn)組，其中男81例，女36例；年齡18～90周歲，平均年齡(60.2±12.4)周歲。通過(guò)查閱既往病歷資料，另選取2013年11月—2014年10月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科就診的急性胸痛患者89例作為對(duì)照組，其中男60例，女29例；年齡18～88周歲，平均年齡(60.5±11.8)周歲。兩組患者性別(χ2=0.077)、年齡(t=0.176)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷方法

1.2.1對(duì)照組因無(wú)規(guī)范化流程進(jìn)行指導(dǎo)，各急診醫(yī)師接診急性胸痛患者后處理方式不同，大部分醫(yī)師首先進(jìn)行擬診，然后進(jìn)行針對(duì)性檢查或化驗(yàn)，在獲得陰性結(jié)果且不能解釋胸痛原因時(shí)進(jìn)一步檢查和化驗(yàn)。

1.2.2試驗(yàn)組患者嚴(yán)格按照“胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”中胸痛臨床評(píng)估與診斷流程[1](見(jiàn)圖1)對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行診斷。首先進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，生命體征不穩(wěn)定者應(yīng)緊急進(jìn)行穩(wěn)定生命體征的搶救治療；生命體征正常者迅速在10 min內(nèi)進(jìn)行心電圖檢查并抽血化驗(yàn)心肌損傷標(biāo)志物、血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、凝血功能及D-二聚體等。其次，對(duì)心電圖呈典型缺血樣改變者觀察是否出現(xiàn)ST段抬高和/或心肌損傷標(biāo)志物異常，將出現(xiàn)ST段抬高和/或心肌損傷標(biāo)志物異常者擬診為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，轉(zhuǎn)專(zhuān)科處理；將未出現(xiàn)ST段抬高和/或心肌損傷標(biāo)志物異常者擬診為非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)，轉(zhuǎn)專(zhuān)科處理，且對(duì)胸痛不緩解者每5～10 min復(fù)查心電圖、每4～6 h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物以篩查主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞，對(duì)低度可疑者進(jìn)行急診留觀或門(mén)診隨診篩查非致命性胸痛，對(duì)中、高度可疑者進(jìn)行影像學(xué)檢查(包括超聲心動(dòng)圖、CT血管顯像等)，確診主動(dòng)脈夾層或肺栓塞者轉(zhuǎn)專(zhuān)科處理，不能確診者可急診留觀或門(mén)診隨診篩查非致命性胸痛。對(duì)心電圖顯示非缺血性改變或正常者應(yīng)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物，異常者轉(zhuǎn)專(zhuān)科處理；正常者同前述步驟篩查主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞。

注：STEMI=ST抬高型心肌梗死，NSTE-ACS=非ST段抬高型急性冠脈綜合征

圖1胸痛臨床評(píng)估與診斷流程

Figure 1Clinical evaluation and diagnostic procedure of chest pain

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者接診醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，記錄兩組患者就診至確診時(shí)間、重復(fù)抽血率及確診率。

2結(jié)果

2.1接診醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)對(duì)照組剔除無(wú)隨訪資料者7例，最終入選82例；觀察組剔除資料不完整者8例，最終入選109例。對(duì)照組患者接診醫(yī)師中高級(jí)職稱(chēng)6例，主治醫(yī)師24例，住院醫(yī)師52例；試驗(yàn)組患者接診醫(yī)師中高級(jí)職稱(chēng)13例，主治醫(yī)師27例，住院醫(yī)師69例。兩組患者接診醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.358，P>0.05)。

2.2就診至確診時(shí)間、重復(fù)抽血率及確診率試驗(yàn)組患者就診至確診時(shí)間短于對(duì)照組，重復(fù)抽血率低于對(duì)照組，確診率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1兩組患者就診至確診時(shí)間、重復(fù)抽血率及確診率比較

Table1Comparisonofdurationbetweenseeingadoctorandmakeadefinitediagnosis，repeatedblutabnahmerateandconfirmeddiagnosisratebetweenthetwogroups

組別例數(shù)就診至確診時(shí)間(x±s,h)重復(fù)抽血〔n(%)〕確診〔n(%)〕對(duì)照組 82 4.83±1.1727(32.9)56(68.3)試驗(yàn)組1092.57±0.36 3(11.9) 98(89.9)χ2(t)值19.02a9.009.60P值<0.05<0.05<0.05

注：a為t值

3討論

胸痛是主觀感覺(jué)的胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛，或有物品壓迫而表現(xiàn)為壓迫感和呼吸困難，常伴有緊張、焦慮、恐懼，是臨床常見(jiàn)的急診癥狀之一[2]。急性胸痛涉及的疾病與全身多個(gè)系統(tǒng)有關(guān)，其中常見(jiàn)的危重疾病有急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等，而在急診就診的急性胸痛患者中以冠心病所占比例最高[3]，該類(lèi)患者需要急診醫(yī)師接診后迅速應(yīng)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行診斷，以便及時(shí)做出相應(yīng)的專(zhuān)科處理，一旦誤診、漏診可能對(duì)患者造成致命性后果。但急診醫(yī)師在接診急性胸痛患者后，正確診斷、擬診疾病、選擇檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目與接診醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)、病史詢問(wèn)技巧、針對(duì)性實(shí)驗(yàn)室檢查等密切相關(guān)，且直接影響急性胸痛患者就診至確診時(shí)間?！靶赝匆?guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”中胸痛臨床評(píng)估與診斷流程是針對(duì)急診科急性胸痛患者制定的規(guī)范化分步診治程序，即接診急性胸痛患者后首先進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，篩選危及患者生命的急重癥；其次進(jìn)行心電圖、血液化驗(yàn)等快速簡(jiǎn)便的檢查，第二次篩選急重癥；再者，對(duì)可疑主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞的患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，直至明確診斷并進(jìn)行相應(yīng)治療。以上3個(gè)步驟可有效彌補(bǔ)因接診醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)不同而造成的診斷時(shí)間延遲及誤診、漏診情況，從而避免因診斷不及時(shí)而造成的嚴(yán)重后果。

本研究將胸痛臨床評(píng)估與診斷流程用于急診科急性胸痛的診斷，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者就診至確診時(shí)間短于對(duì)照組、重復(fù)抽血率低于對(duì)照組、確診率高于對(duì)照組，提示胸痛臨床評(píng)估與診斷流程在急診科急性胸痛診斷中的應(yīng)用效果較好，能縮短患者就診至確診時(shí)間、減輕抽血帶來(lái)的痛苦，且確診率較高。因此，建議將胸痛臨床評(píng)估與診斷流程用于診斷急診科急性胸痛原因，以提高急性胸痛確診率。但胸痛臨床評(píng)估與診斷流程在臨床推廣還需加強(qiáng)相關(guān)人員的培訓(xùn)，首先急診醫(yī)師必須對(duì)胸痛臨床評(píng)估與診斷流程非常熟悉；其次，護(hù)士必須保證就診的急性胸痛患者得到適當(dāng)分診并及時(shí)采集心電圖、留取血液標(biāo)本；第三，轉(zhuǎn)運(yùn)員要確?；颊呒跋嚓P(guān)標(biāo)本能即刻送至相應(yīng)部門(mén)[4]；第四，檢查、化驗(yàn)人員要及時(shí)把檢查結(jié)果反饋給急診醫(yī)師，以協(xié)助急診醫(yī)師及時(shí)正確診斷疾病。

參考文獻(xiàn)

[1]中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷共識(shí)專(zhuān)家組.胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2014，42(8)：627-632.

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[3]王秀蓉.急診胸痛患者病種分析[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2015，3(2)：87-89.

[4]張曉麗 侯旭敏，劉倩倩，等.院內(nèi)“一鍵啟動(dòng)”流程在急性ST段抬高型心肌梗死患者救治中的應(yīng)用[J].中國(guó)心血管病研究，2015，13(1)：28-30.

(本文編輯：謝武英)

(收稿日期：2015-12-03；修回日期：2016-03-15)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 441.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.03.018

通信作者：李莉，450000河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科；E-mail：lili.zzu@163.com