根據(jù)痰液黏稠度設(shè)定氣道濕化溫度對(duì)氣管切開機(jī)械通氣的影響＊?

姚　歡，張靜萍，喬國(guó)瑾，劉　明，周誼霞

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州貴陽(yáng)　550004; 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院，貴州貴陽(yáng)　550004; 3.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州貴陽(yáng)550004)

?

根據(jù)痰液黏稠度設(shè)定氣道濕化溫度對(duì)氣管切開機(jī)械通氣的影響＊?

姚歡1，張靜萍2*，喬國(guó)瑾2，劉明2，周誼霞3

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州貴陽(yáng)550004; 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院，貴州貴陽(yáng)550004; 3.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州貴陽(yáng)550004)

［摘要］目的:觀察根據(jù)痰液黏稠度設(shè)定氣道濕化溫度對(duì)氣管切開機(jī)械通氣患者的影響。方法:將60例機(jī)械通氣患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組由護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗(yàn)設(shè)定呼吸機(jī)吸入端溫度，試驗(yàn)組根據(jù)患者痰液黏稠度評(píng)分表設(shè)定呼吸機(jī)吸入端溫度，觀察兩組患者試驗(yàn)當(dāng)天(第1天)、第2天、第3天、第4天痰液中α-酸性糖蛋白(AAG)、Ca(2 +)含量、pH值，并比較兩組24 h濕化罐內(nèi)滅菌注射用水消耗量、24 h痰液總量及氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:從第2天起，試驗(yàn)組AAG含量逐漸減少，對(duì)照組AAG含量逐漸增加，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;試驗(yàn)組Ca(2 +)含量逐漸減少，對(duì)照組Ca(2 +)含量逐漸增加，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;試驗(yàn)組pH逐漸升高，對(duì)照組pH逐漸降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從第2天起，同一時(shí)段試驗(yàn)組24 h痰液總量及滅菌注射用水量較對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、氣道黏膜出血及痰液堵塞等氣道相關(guān)并發(fā)癥較對(duì)照組少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:根據(jù)患者痰液黏稠度設(shè)定呼吸機(jī)氣道濕化溫度，更利于提高呼吸道的治療效果，降低氣道相關(guān)并發(fā)癥，提高氣道護(hù)理質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］機(jī)械通氣;氣道濕化;溫度;痰;糖蛋白類

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2016－02－23網(wǎng)絡(luò)出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160223.2048.050.html

建立人工氣道是搶救危重患者生命的重要措施，但人工氣道建立后，上呼吸道對(duì)氣體的加溫、加濕功能喪失，因此，對(duì)氣道進(jìn)行合理地加溫濕化至關(guān)重要。氣道濕化不足或濕化過度均會(huì)影響患者的治療效果，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率［1－2］，VAP一旦發(fā)生，死亡率可高達(dá)50%［3］?！袄硐搿钡臍獾罎窕臓?zhēng)論持續(xù)不斷［4］，每一種濕化方法都各有利弊，對(duì)于呼吸機(jī)濕化溫度設(shè)定的觀點(diǎn)也不盡一致。目前，臨床上使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化溫度的設(shè)定通常由護(hù)士根據(jù)自己的主觀判斷，缺乏科學(xué)性和規(guī)范性，容易造成濕化效果不理想，影響機(jī)械通氣的質(zhì)量和患者的預(yù)后。本研究認(rèn)為根據(jù)患者痰液黏稠度設(shè)置呼吸機(jī)吸入端溫度更利于提高氣道濕化效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年7月～2015年11月急診ICU、綜合ICU氣管切開行機(jī)械通氣患者60例，男39例，女21例，年齡(54.40±13.44)歲，患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn):氣道內(nèi)吸出血性分泌物患者;入院前肺部感染患者;病情、治療及用藥方面相差較大患者;血?dú)庵笜?biāo)波動(dòng)大，痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者;中途轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院及死亡患者。重癥監(jiān)護(hù)病房溫度(24±1.5)℃，空氣相對(duì)濕度為(60 ±20) %［5］。

1.2吸入端溫度

對(duì)照組由護(hù)士根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)呼吸機(jī)吸入端溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)。試驗(yàn)組參考AARC2010［6］痰液分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，自制痰液黏稠度評(píng)分表(見表1)，根據(jù)痰液黏稠度Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度(總分0～2分為Ⅲ度痰; 3～5分為Ⅱ度痰; 6～8分為Ⅰ度痰)分別設(shè)置吸入端溫度32～33.9℃、34～35.9℃及36～37℃。鑒于氣管切開患者病程中氣道分泌物性狀是變化的，所以痰液黏稠度評(píng)分由護(hù)士每次吸痰后進(jìn)行評(píng)定，以確定濕化溫度。

表1　痰液黏稠度評(píng)分表Tab.1 Sputum viscosity scores

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1痰液α-酸性糖蛋白(AAG)、Ca2 +含量、pH值于試驗(yàn)當(dāng)天(第1天)、第2天、第3天、第4天的同一時(shí)間段(早晨8∶00～9∶00)由專人收集痰標(biāo)本，在2 h內(nèi)液化處理，取痰液2～3 mL，加入4倍體積的0.1%二硫蘇糖醇(DTT)，漩渦振蕩器震蕩15 s，加入等體積二硫蘇糖醇的磷酸緩沖液(PBS)，震蕩5 min，用紗布過濾; 2 000 r/min離心10 min，取上清液ELISA法測(cè)定AAG，用生化分析儀測(cè)定Ca2 +含量，用pH測(cè)試儀測(cè)定pH值。

1.3.2 24 h痰液總量和滅菌注射用水消耗量24 h痰液總量(mL) =24 h吸痰瓶?jī)?nèi)總液體量－500 mL消毒液－24 h吸痰前后沖管液量。滅菌注射用水為呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)的添加液，24 h滅菌注射用水消耗量(mL) =24 h呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)消耗的滅菌注射用水總量。

1.3.3氣道相關(guān)并發(fā)癥氣道相關(guān)并發(fā)癥包括VAP、氣道黏膜出血(試驗(yàn)階段出現(xiàn)2次以上痰中帶血)及痰液堵管(試驗(yàn)階段出現(xiàn)2次以上吸痰管堵塞)。VAP是指機(jī)械通氣48 h后，胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影;并滿足下述至少2項(xiàng): (1)體溫＞38℃或＜36℃; (2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L; (3)氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物［7］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合參數(shù)檢驗(yàn)條件，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1吸入氣體溫度

對(duì)照組吸入端氣體溫度(32.69±0.56)℃，試驗(yàn)組吸入端氣體溫度(35.07±1.38)℃，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2痰液AAG、Ca2 +含量及pH值

兩組患者痰液AAG、Ca2 +含量及pH值比較，試驗(yàn)第1天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。從第2天起，試驗(yàn)組AAG含量逐漸減少，對(duì)照組AAG含量逐漸增加，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;試驗(yàn)組Ca2 +含量逐漸減少，對(duì)照組Ca2 +含量逐漸增加，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05) ;試驗(yàn)組pH逐漸升高，對(duì)照組pH逐漸降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2　兩組機(jī)械通氣患者痰液AAG、Ca2 +含量及pH值(±s)Tab.2　The results of AAG Ca2 +and pH value in two groups

表2　兩組機(jī)械通氣患者痰液AAG、Ca2 +含量及pH值(±s)Tab.2　The results of AAG Ca2 +and pH value in two groups

痰液成分　　時(shí)間　　試驗(yàn)組　　對(duì)照組t　 P AAG(mg/L)第1天7.60±0.14　 7.23±0.12 10.991＜0.05 79.21±6.42 78.44±7.21 0.437＞0.05 第2天　76.09±7.33 80.81±8.21 2.349＜0.05 第3天　73.20±5.91 82.33±7.16 5.386＜0.05 第4天　70.07±6.18 89.41±8.04 10.446＜0.05 Ca2 +(mol/L)第1天　0.51±0.07　 0.49±0.07 0.107＞0.05 第2天　0.49±0.06　 0.54±0.08 2.739＜0.05 第3天　0.43±0.07　 0.61±0.10 8.077＜0.05 第4天　0.39±0.05　 0.69±0.07 19.101＜0.05 pH　　第1天　7.39±0.11　 7.41±0.09 0.771＞0.05 第2天　7.44±0.14　 7.36±0.12 2.376＜0.05 第3天　7.53±0.10　 7.31±0.14 7.004＜0.05 第4天

2.3 24 h痰液總量及滅菌注射用水量

從試驗(yàn)第2天起，同一時(shí)段試驗(yàn)組24 h痰液總量及滅菌注射用水量較對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4氣道相關(guān)并發(fā)癥

試驗(yàn)組發(fā)生VAP、氣道黏膜出血及痰液堵塞等氣道相關(guān)并發(fā)癥較對(duì)照組少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表3　兩組機(jī)械通氣患者24 h痰液總量及滅菌注射用水量(±s，mL)Tab.3 Comparison of 24 h total sputum volume and consumption of sterile water for injection between two groups

表3　兩組機(jī)械通氣患者24 h痰液總量及滅菌注射用水量(±s，mL)Tab.3 Comparison of 24 h total sputum volume and consumption of sterile water for injection between two groups

分組　　第2天　第3天　第4天滅菌注射用水量　　痰液總量　滅菌注射用水量　　痰液總量　滅菌注射用水量　　痰液總量試驗(yàn)組　941.25±20.67　 86.27±12.17　 890.57±24.95　 82.34±15.12　 860.72±20.07　 80.21±14.11對(duì)照組　672.44±24.25　 62.33±10.12　 602.41±27.34　 54.32±12.17　 634.30±25.31　 50.17±10.22 t 46.207　8.284　42.642　7.897　38.245　9.444 P ＜0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05

表4　兩組機(jī)械通氣患者發(fā)生氣道相關(guān)并發(fā)癥比較(n，%)Tab.4 Comparison of incidence of airway complications between two groups

3　討論

人工氣道的建立是保證危重患者生命的重要環(huán)節(jié)，而人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵在于氣道濕化。呼吸機(jī)氣道濕化的原理是通過加熱濕化器底座，使?jié)窕迌?nèi)溶液分散成極細(xì)微粒，增加患者吸入氣體的溫濕度，使呼吸道和肺部能吸入含足夠水分、適當(dāng)溫度的氣體，達(dá)到濕化氣道黏膜、保持纖毛運(yùn)動(dòng)、稀釋痰液的作用［8］。由于帶加熱導(dǎo)絲濕化器價(jià)格昂貴，限制了在臨床上的使用［9］。而不帶加熱導(dǎo)絲濕化器由于濕化溫度過高、患者容易發(fā)生嗆咳形成肺水腫，管道內(nèi)冷凝水蓄積、定植菌增長(zhǎng)增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)，而且護(hù)士頻繁吸痰及傾倒冷凝水導(dǎo)致工作量增加［10］。如果濕化溫度過低，痰液黏稠，呼吸道纖毛活動(dòng)受阻，痰液不易排出，容易形成痰痂，呼吸道堵塞，也會(huì)增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)［11］。在臨床上，對(duì)于濕化溫度的設(shè)置，沒有規(guī)范，護(hù)士根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)濕化溫度，由于主觀判斷的誤差，很容易造成濕化效果不滿意。本研究采用自制的痰液黏稠度評(píng)分表，讓護(hù)士對(duì)痰液黏稠度進(jìn)行客觀地評(píng)分，減少了因主觀判斷的誤差而影響濕化效果。痰液AAG、Ca2 +含量及pH值是痰液黏稠度的客觀定量指標(biāo)［12］，AAG及Ca2 +含量增加，痰液黏稠度增加; pH值降低，痰液黏稠度增加。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者痰液AAG、Ca2 +含量、pH值在氣道加溫濕化后的第2天開始發(fā)生變化，并且隨著濕化時(shí)間的增加，差異也越顯著。試驗(yàn)組AAG和Ca2 +含量隨著濕化時(shí)間增加呈下降趨勢(shì)，pH值隨著濕化時(shí)間增加呈上升趨勢(shì)，表明試驗(yàn)組患者痰液黏稠度通過呼吸機(jī)加溫濕化后有所下降，而對(duì)照組患者痰液黏稠度則逐漸增加。本試驗(yàn)顯示，對(duì)照組與試驗(yàn)組設(shè)置的溫度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，試驗(yàn)組每日的滅菌注射用水量與痰液總量均多于對(duì)照組(P＜0.05)，分析可能的原因是滅菌注射用水量的消耗與呼吸機(jī)濕化溫度的設(shè)置密切相關(guān)，溫度增高，消耗的用水量增大，經(jīng)過加熱蒸發(fā)后的氣體達(dá)到呼吸機(jī)管道中的絕對(duì)濕度越大，吸入的氣體水分增加，痰液稀釋程度增加，黏稠度降低，因此吸出的痰液量增加，故得出結(jié)論，對(duì)照組痰液黏稠度較試驗(yàn)組黏稠，與對(duì)照組濕化溫度設(shè)置偏低有關(guān)。盡管試驗(yàn)組與對(duì)照組的痰液黏稠度用肉眼觀察差異并不大，但是通過痰液定量結(jié)果就能客觀地反映出，試驗(yàn)組和對(duì)照組溫度的設(shè)定對(duì)痰液黏稠度的影響十分顯著，即使患者尚未出現(xiàn)氣道濕化不足或濕化過度的臨床表現(xiàn)，但潛在的影響可能將會(huì)導(dǎo)致氣道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增加［13］。

4　參考文獻(xiàn)

［1］Seham F，Hanan S，Safaa H，et al.Reducing ventilatorassociated pneumonia in neonatal intensive care unit using “VAP prevention Bundle”: a cohort study［J］.BMC Infect Dis，2015(15) : 314－319.

［2］Haitham S，Ariel M.Humidification during Mechanical Ventilation in the Adult Patient［J］.Biomed Res Int，2014(7) : 15－43.

［3］Browne E，Hellyer TP，Baudouin SV，et al.A national survey of the diagnosis and management of suspected ventilator-associated pneumonia［J］.BMJ Open Respiratory research，2014(1) : 60－66.

［4］Gross JL，Park GR.Humidification of inspird gase during mechanical ventilation［J］.Minerva Anestesiol，2012 (4) : 496－502.

［5］王迪芬，沈峰，劉興敏.重癥醫(yī)學(xué)與重癥監(jiān)測(cè)學(xué)［M］.貴陽(yáng):貴州科技出版社，2012: 9.

［6］American Association for Respiratory Care.AARC Clinical Practice Guidelines.Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010 ［J］.Respir Care，2010(6) : 758－764.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南(2013)［J］.中華內(nèi)科雜志，2013(6) : 1 －20.

［8］Dodek P，Keenan S，Cook D，et al.Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Ann Intern Med，2004(141) : 305 －313.

［9］譚偉，代冰，孫龍鳳，等.MR410與MR850濕化系統(tǒng)對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者濕化效果的比較［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012(5) : 470－474.

［10］Pravin C，Arunava K，Joshy ME，et al.Ventilator-associated pneumonia［J］.Australas Med J，2014(8) : 334－344.

［11］Dias NH，Braz JR.Defaveri J，et al.Morphological findings in the tracheal epithelium of dogs exposed to the inhalation of poorly conditioned gases under use of an endotracheal tube or laryngeal mask airway［J］.Acta Cir Bras，2011(5) : 357－364.

［12］HeffnerJ E，Hess D.Tracheostomy management in the chronically ventilated patient［J］.Clin Chest Med，2001 (1) : 55－69.

［13］Cerpa F，Caceres D，Romero-Dapueto C，et al.Humidification on Ventilated Patients: Heated Humidifications or Heat and Moisture Exchangers［J］.Open Respir Med J，2015(9) : 104－111.

(2015－11－16收稿，2016－01－08修回)

中文編輯:戚璐;英文編輯:劉華

·病例報(bào)道·

Effect of Setting Airway Humidification Temperature According to Sputum Viscosity on Patients with Tracheostomy and Mechanical Ventilation

YAO Huan1，ZHANG Jingping2，QIAO Guojin2，LIU Ming2，ZHOU Yixia3
(1.Graduate School，Guizhou Medical University，Guiyang 550004，Guizhou，China; 2.the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang 550004，Guizhou，China; 3.Nursing College，Guizhou Medical University，Guiyang 550004，Guizhou，China)

［Abstract］Objective: To observe the effect of setting airway humidification temperature according to sputum viscosity on patients with tracheostomy and mechanical ventilation.Methods: Sixty patients with tracheostomy and mechanical ventilation were randomly divided into control group and an experimental group.The airway humidification temperature of inhalation end of breathing machine in control group was set according to nurse＇s experiences while in experimental group it was set according to the self-made sputum viscosity score.The α-acid glycoprotein (AAG)，Ca(2 +)content，PH value of sputum were measured in two groups on 1(th)，2(th)，3(th)，4(th)day of experiment.Meanwhile，24 h consumption of sterile water for injection in humidification tank，24 h total sputum volume and airway complications were compared between two groups.Results: From the second day of experiment，AAG content in experimental group decreased gradually while AAG content in control group increased gradually，and the differences were statistically significant (P＜0.05).Ca(2 +)content in experimental group decreasedbook=243,ebook=124gradually while increased gradually in control group，and the differences were statistically significant (P＜0.05).pH value of sputum in experimental group increased while decreased in control group，and the differences were statistically significant (P＜0.05).From the second day of experiment，24 h total sputum volume and 24 h consumption of sterile water for injection in humidification tank in experimental group were significantly more than their counterparts in control group at the same experimental period of time (P＜0.05).In experimental group，the incidence rate of airway complications such as VAP，airway mucosal bleeding and sputum blockage were less than their counterparts in control group，and the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion: Choosing appropriate airway humidification temperature of breathing machine according to sputum viscosity is more conducive to improve the treatment effect of the respiratory disease，reduce airway complications and improve airway nursing quality.

［Key words］mechanical ventilation; airway humidification; temperature; sputum; glycoprotein

*通信作者E-mail: zjp96999@126.com

［中圖分類號(hào)］R473.52

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1000-2707(2016) 02-0242-04