外側(cè)裂入路與皮質(zhì)造瘺治療高血壓腦出血的療效及安全性

侯 銳 陳治標(biāo)(通訊作者)

武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 442700

外側(cè)裂入路與皮質(zhì)造瘺治療高血壓腦出血的療效及安全性

侯 銳 陳治標(biāo)(通訊作者)

武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 442700

目的 觀察外側(cè)裂入路與皮質(zhì)造瘺治療高血壓腦出血的臨床療效及安全性。方法 選取2011-05—2014-09收治的高血壓腦出血患者86例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，觀察組選擇外側(cè)裂入路進(jìn)行血腫清除術(shù)，對(duì)照組實(shí)施皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)，觀察2組臨床療效及安全性。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間均少于對(duì)照組，術(shù)后GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，血腫清除率與術(shù)后6個(gè)月GOS優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥率則低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 相比傳統(tǒng)皮質(zhì)造瘺，實(shí)施外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)患者機(jī)體干擾，降低術(shù)后并發(fā)癥，并有效提高近遠(yuǎn)期療效。

高血壓腦出血；血腫清除術(shù)；外側(cè)裂入路；皮質(zhì)造瘺

高血壓腦出血(HICH)是臨床較為常見腦血管疾病，好發(fā)于中老年患者，具有較高的發(fā)病率，尤其近年來隨著我國老齡化問題的日趨嚴(yán)重以及人們生活、飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，其發(fā)病率仍呈逐漸升高趨勢[1]。顱內(nèi)出血及血腫病灶>70%位于基底節(jié)區(qū)，病情危急，對(duì)腦組織損傷極大，早期病死率近50%，而存活患者也常會(huì)遺留較嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損癥狀[2-3]。研究顯示[4]，非手術(shù)治療措施的病死率超過50%，手術(shù)治療后病死率降到20%左右。本文對(duì)我院部分HICH患者分別實(shí)施外側(cè)裂入路與皮質(zhì)造瘺兩種血腫清除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-05—2014-09我院收治的高血壓腦出血患者86例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組43例，男25例，女18例；年齡37～65歲，平均(52.49±6.75)歲；發(fā)病至入院時(shí)間平均(4.52±3.78)h；高血壓史平均(6.82±5.14)a。對(duì)照組43例，男23例，女20例；年齡35～65歲，平均(50.93±7.34)歲；發(fā)病至入院時(shí)間平均(4.39±3.51)h；高血壓史平均(7.16±4.85)a。2組基本情況無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且顱腦CT等影像學(xué)輔助檢查明確檢出出血病灶位于基地節(jié)區(qū)，均已證實(shí)確診，且血腫量≥30 mL；年齡18～65歲，發(fā)病至入院時(shí)間<12 h，術(shù)前GCS評(píng)分≥6分，術(shù)前生命體征穩(wěn)定能夠耐受手術(shù)治療；發(fā)病前有原發(fā)性高血壓史，且無顱腦撞擊史、外傷史；實(shí)驗(yàn)前患者家屬充分了解相關(guān)內(nèi)容，自愿參與、簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，且能夠配合手術(shù)方案的實(shí)施及后續(xù)治療、隨訪、調(diào)查等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦卒中、腦外傷及腦部手術(shù)史患者，經(jīng)影像學(xué)檢查有顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤合并出血或外傷、震蕩所致出血患者，凝血功能障礙或血液性疾病患者，伴顱內(nèi)感染或全身性感染患者，主要器官器質(zhì)性疾病或功能障礙患者，術(shù)前出現(xiàn)呼吸衰竭、雙側(cè)瞳孔散大或深度昏迷患者等，以及妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查與術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾。觀察組實(shí)施經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)，取仰臥位，頭部傾向于健側(cè)，從翼點(diǎn)擴(kuò)大入路做切口，根據(jù)病灶情況及范圍做小骨窗去骨瓣開顱，將蝶骨嵴咬除，并逐步剪開硬腦膜、懸吊，送入顯微鏡并通過其觀察、分離外側(cè)裂，保護(hù)好側(cè)裂動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈等重要血管，將腦脊液引流以緩解顱內(nèi)壓，顯露島葉皮質(zhì)；通過電凝在島葉皮質(zhì)上作1 cm切口以進(jìn)入血腫腔內(nèi)，通過低負(fù)壓吸除充分清除血腫并電凝止血。對(duì)照組實(shí)施皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)，通過傳統(tǒng)骨瓣開顱，經(jīng)顳葉切開皮質(zhì)造瘺進(jìn)入血腫病灶后予以徹底清除。所有患者術(shù)后通過CT等影像學(xué)檢查評(píng)估血腫清除效果，使用脫水藥、止血?jiǎng)┑戎委煼€(wěn)定顱內(nèi)壓，同時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物及抗炎藥，加強(qiáng)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間及術(shù)后7 d GOS評(píng)分，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況及近遠(yuǎn)期臨床效果(血腫清除率以及6個(gè)月后GOS評(píng)估等級(jí))。

GOS評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物生存，僅伴睡眠/清醒、睜眼等極微弱反應(yīng)；Ⅲ級(jí)：神志清醒，重度殘疾，臥床、生活不能自理，完全依賴于他人；Ⅳ級(jí)：意識(shí)正常，輕度殘疾，具有部分生活自理能力，能夠獨(dú)立生活，但需要他人輔助，可以在他人照顧下進(jìn)行簡單工作；Ⅴ級(jí)：基本恢復(fù)正常生活能力，生活可以完全獨(dú)立，僅伴輕微缺陷。Ⅳ級(jí)與Ⅴ級(jí)所占百分比為GOS優(yōu)良率，各級(jí)計(jì)分分別為1～5分。

血腫出血量根據(jù)CT檢查結(jié)果使用多田公式計(jì)算，出血量=π/6×長軸×短軸×層面厚度；血腫清除率=(治療前出血量-治療后出血量)/治療前出血量×100%；血腫清除率>90%為血腫清除[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期情況對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間均少于對(duì)照組，術(shù)后7 d GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術(shù)期情況對(duì)比±s)

2.2 2組術(shù)后近遠(yuǎn)期療效對(duì)比 觀察組血腫清除率與術(shù)后6個(gè)月GOS優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為χ2=5.513、5.950，P=0.019、0.015)。見表2。

表2 2組術(shù)后近遠(yuǎn)期療效對(duì)比 (n)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.472，P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 (n)

3 討論

高血壓腦出血是高血壓相關(guān)并發(fā)癥中最為嚴(yán)重的一種，發(fā)病急驟且病程發(fā)展極為迅速，短時(shí)間內(nèi)即可形成不可逆性損傷。其出血所造成的顱內(nèi)壓升高以及血腫形成、消散的過程均會(huì)對(duì)周圍腦組織造成損傷，尤其顱內(nèi)壓的快速升高會(huì)引起腦疝等威脅患者生命，而血腫消散恢復(fù)過程中所釋放的炎性介質(zhì)也會(huì)損傷腦組織進(jìn)而影響神經(jīng)功能[8]。

臨床主要實(shí)施手術(shù)治療，目的是盡快降低顱內(nèi)壓并盡可能徹底清除血腫，以挽救患者生命并減少腦組織損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。由于高血壓腦出血的病灶大多位于基底節(jié)區(qū)，該區(qū)域在腦皮質(zhì)的深部，通常解剖入路無法達(dá)到這個(gè)深度，因此，選擇適宜的解剖入路成為開展手術(shù)的基本條件與影響預(yù)后的重要因素。以往該手術(shù)主要采取經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺入路，雖能夠達(dá)到病灶位置清除血腫，但由此入路會(huì)對(duì)顳葉的皮層、豆?fàn)詈伺c島葉部分造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能缺損[9]。這一入路所提供的術(shù)野有限，部分出血責(zé)任血管無法得到有效探查，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)間，不利于術(shù)后恢復(fù)，易遺漏非主要出血血管而形成再次出血[10]。因此，臨床對(duì)該手術(shù)的入路及操作方案進(jìn)行不斷的研究與探索，以求尋找創(chuàng)傷更小、操作更安全、血腫清除效果更佳的手術(shù)方式。

隨著顯微技術(shù)與微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)被提出并逐漸在臨床上開展應(yīng)用，并得到廣泛的認(rèn)可。該入路術(shù)式相比傳統(tǒng)的皮質(zhì)造瘺清除術(shù)具有較明顯的優(yōu)勢，首先，小骨窗開顱對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷相對(duì)較小，對(duì)周圍腦組織牽拉與損傷均較小，且顱內(nèi)組織暴露在外界的范圍縮小，而該術(shù)式所用時(shí)間較少，顱內(nèi)組織暴露的時(shí)間也明顯縮短，因此，這種開顱術(shù)式對(duì)顱內(nèi)組織保護(hù)較好，減少了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)源性創(chuàng)傷，便于術(shù)后快速恢復(fù)[11]。

選擇外側(cè)裂入路可以開放基地池與側(cè)裂池，可以將腦脊液放出，配合對(duì)側(cè)腦室術(shù)前引流能夠最大程度改善顱內(nèi)壓，術(shù)期顱內(nèi)壓較低有利于手術(shù)操作并減少腦組織所受創(chuàng)傷，尤其對(duì)于并發(fā)腦疝患者更為有利[12]。同時(shí)這種入路可以利用腦溝回自然的間隙，僅損傷較少量的島葉及基地節(jié)區(qū)組織結(jié)構(gòu)即可進(jìn)入病灶區(qū)域，避免額外對(duì)腦組織造成創(chuàng)傷，且此處動(dòng)脈分支較少，方便操作、降低損失動(dòng)脈的可能，通過最短的路徑直接進(jìn)入到基底節(jié)區(qū)的血腫灶處，在避免對(duì)血管形成過多損壞的基礎(chǔ)上提高了操作效率。

顯微鏡在外科臨床上的應(yīng)用為微創(chuàng)外科提供了前提與基礎(chǔ)并促進(jìn)其快速發(fā)展，借助于顯微鏡不僅可以將體內(nèi)深層的情況直接顯示給術(shù)者，且細(xì)節(jié)呈現(xiàn)更為清晰準(zhǔn)確，為外科手術(shù)提供更為理想的視野。尤其對(duì)于腦外科等操作空間較小、過程極為精細(xì)的手術(shù)而言，無疑提供了最為有力的輔助與支持[13]。在對(duì)基底節(jié)出血灶處理時(shí)，通過小骨窗開顱能夠根據(jù)需要借助于顯微鏡獲得更為廣泛的視野，不僅觀察到血腫的整體狀況，亦可對(duì)更多的細(xì)節(jié)進(jìn)行直視，對(duì)血腫的清除更為徹底，有效提高臨床效果，并能夠同時(shí)實(shí)施止血，不需另行做顱骨修補(bǔ)或輸血，明顯降低了對(duì)顱內(nèi)環(huán)境的干擾[14-15]。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間均少于對(duì)照組，術(shù)后GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，血腫清除率與術(shù)后6個(gè)月GOS優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥率則低于對(duì)照組(P>0.05)。由此可見，相比傳統(tǒng)皮質(zhì)造瘺，實(shí)施外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)機(jī)體干擾，降低術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)速度，并有效提高近遠(yuǎn)期療效，改善術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，提高生活質(zhì)量。

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(收稿 2015-01-23)

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1673-5110(2016)07-0032-03