肝癌單點及多點射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的比較及護理體會

段 然， 張 蒨

腫瘤護理

肝癌單點及多點射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的比較及護理體會

段 然， 張 蒨

目的 探討肝癌患者單點與多點射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的差異及相關(guān)護理。方法 回顧2012年6月至2014年9月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)治的38例肝腫瘤患者射頻消融術(shù)的圍手術(shù)期護理過程，總結(jié)分析術(shù)后并發(fā)癥及多點消融護理的特點。結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率隨消融點數(shù)的增加而上升，但均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；與單點消融患者比較，多點消融患者發(fā)熱的發(fā)生率顯著增高(P=0.012)，惡心、疼痛及肝功能損害的發(fā)生率亦有顯著增加的趨勢；多點消融患者的圍手術(shù)期護理有其特殊性，與其臨床特點密切相關(guān)。結(jié)論 肝癌患者多點射頻消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，需根據(jù)其特點加強圍手術(shù)期護理。

肝癌； 射頻消融術(shù)； 術(shù)后并發(fā)癥； 護理

肝癌由于受腫瘤部位、大小、數(shù)量、血管和肝外轉(zhuǎn)移及身體狀況等因素的影響，只有少數(shù)患者能夠接受手術(shù)切除治療[1]。射頻消融術(shù)利用電磁波的熱效應(yīng)使腫瘤組織升溫，從而使腫瘤細胞死亡。隨著射頻消融技術(shù)的不斷發(fā)展，目前射頻消融術(shù)已成為治療肝臟腫瘤的重要方法之一[2-3]。由于某些肝癌患者存在多個病灶或是單病灶較大，需要多點穿刺、行多點射頻消融治療，其術(shù)后并發(fā)癥可能相應(yīng)增加，但目前尚未見相關(guān)報道，且相關(guān)護理經(jīng)驗尚有待總結(jié)。我院從2012年6月至2014年9月對38例肝腫瘤患者在B超引導(dǎo)下行射頻消融術(shù)治療，其中部分為多點消融，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，其中男21 例，女17 例，年齡36～86歲，平均61歲。所有病例均有血清學(xué)、影像學(xué)或病理診斷為肝癌。其中，原發(fā)性肝癌 17例，轉(zhuǎn)移性肝癌21例；單個病灶19例，2個病灶15例，3～5個病灶4例；病灶直徑<3 cm 8例，3～5 cm 25例，>5 cm 5例；肝右葉18例，左葉12例，兩葉均有8例。所有患者Karnofsky評分>60分，患者本人自愿接受射頻消融治療，且治療期間不接受放化療。術(shù)前肝功能根據(jù)Child-Pugh改良分級法分級，A級32例，B級6例。

1.2 射頻消融治療方法

(1)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。(2)患者取平臥位，或根據(jù)病灶位置取30°～45°右側(cè)臥位，超聲確定穿刺點，手術(shù)部位常規(guī)消毒。(3)建立靜脈通路，配合麻醉師進行基礎(chǔ)麻醉，穿刺點給予1%利多卡因5 ml局麻。(4)根據(jù)病灶與周圍重要臟器的位置關(guān)系，建立人工胸、腹水。(5)接通電源，檢查機器是否運行正常，打開冷循環(huán)，使針頭溫度降至20 ℃以下。(6)在B超引導(dǎo)下將射頻針直接刺入腫瘤消融區(qū)。一般設(shè)定溫度為70～105 ℃，時間5～15 min，射頻能量80～120 w；一般3 cm以下病灶行單點消融，3～5 cm病灶行2～3點消融，>5 cm者行4～6點消融；如病灶多發(fā)、大小不等，總范圍較大時，則進行2次或2次以上消融術(shù)。B超動態(tài)監(jiān)測消融過程。消融結(jié)束，用透氣敷料壓迫局部并固定。

1.3 統(tǒng)計分析

使用SPSS 18.0軟件，對數(shù)據(jù)比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

38例患者均順利完成手術(shù)，其中8例進行了2次射頻消融術(shù)，1例進行了3次射頻消融術(shù)，共進行 48例次射頻消融術(shù)。病灶在3cm以下者均為單點消融，3～5 cm病灶平均2.2點消融，>5 cm者平均4點消融，總共消融點數(shù)83。

部分患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的惡心、疼痛、發(fā)熱、肝功能損害等并發(fā)癥，但均未出現(xiàn)如肝膿腫、臟器穿孔、大出血、氣胸等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨消融點數(shù)的增加而上升(表1)。其中，多點消融(≥2)與單點消融比較，發(fā)熱的發(fā)生率顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他并發(fā)癥在多點消融患者中的發(fā)生率也明顯高于單點消融患者，但可能受制于小樣本，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

*：多點消融(≥2)與單點消融比較，P<0.05。

所有患者術(shù)后臨床癥狀有不同程度改善，腫瘤抗原指標(biāo)有不同程度下降。出院后1、3個月復(fù)查B超、超聲造影或CT，顯示腫瘤均較治療前明顯縮小，其中7例患者腫瘤完全緩解。

3 多點消融患者的護理與觀察注意點

3.1 術(shù)前護理注意點

3.1.1 術(shù)中配合訓(xùn)練 多點消融患者需要多次進行體位及呼吸運動的配合，應(yīng)提前根據(jù)術(shù)前影像學(xué)所示腫瘤定位情況進行相關(guān)訓(xùn)練，并應(yīng)有術(shù)者的參與，以使患者能夠在術(shù)中迅速響應(yīng)并熟練配合，以確保手術(shù)過程順暢，并能夠相對縮短手術(shù)時間。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)多點消融患者術(shù)野增大，因此皮膚清潔范圍相應(yīng)擴大。(2)患者術(shù)后并發(fā)癥增加，臥床時間延長，應(yīng)提前做好全身的清潔工作。(3)患者較單點消融患者常更為焦慮，術(shù)前可常規(guī)行鎮(zhèn)靜治療。(4)多點消融患者惡心嘔吐常見，可術(shù)前半小時予胃復(fù)安或其他止吐藥預(yù)防處理。

3.2 術(shù)中護理注意點

3.2.1 術(shù)中配合 根據(jù)術(shù)前演練情況，指導(dǎo)患者進行呼吸配合。一處病灶治療結(jié)束后和醫(yī)生配合進行退針，保持退針過程中針尖溫度≥70 ℃，避免出血和病灶殘留。術(shù)畢需再次檢查各穿刺點，無菌敷料覆蓋，妥善固定，并方便檢查。

3.2.2 密切觀察患者的反應(yīng)及相應(yīng)處理 (1)多點消融患者出汗更多，可術(shù)中適量補液。(2)加強多點消融或病灶較大反復(fù)穿刺患者生命體征和腹部體征的監(jiān)測，如出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、出冷汗、脈搏細數(shù)，神志改變、腹脹等癥狀，應(yīng)立即檢查是否出現(xiàn)內(nèi)出血。(3)治療過程中部分患者有肝區(qū)疼痛，多點消融時更為明顯，必要時需增加麻醉藥用量，降低功率或暫停治療，痛感減輕再繼續(xù)治療。(4)多點消融患者嘔吐常見，立即將患者頭偏向一側(cè)，清除嘔吐物，安慰患者，若嘔吐停止，可不暫停治療；若嘔吐頻繁，影響手術(shù)配合及實施，需暫停治療，并予鎮(zhèn)靜止吐治療。

3.3 術(shù)后護理注意點

3.3.1 一般護理 多點消融患者常需延長臥床(大于24 h)及監(jiān)護時間(大于12 h)。

3.3.2 并發(fā)癥的觀察和護理

(1)發(fā)熱：多點消融患者當(dāng)天即可出現(xiàn)發(fā)熱，特別是4點以上消融者，體溫≥38.5 ℃及≥2 d更為常見?？沙Ｒ?guī)應(yīng)用抗生素治療3～5 d，并需積極復(fù)查血常規(guī)及B超，排除肝膿腫可能；術(shù)后的體液及電解質(zhì)補充需更為積極。

(2)疼痛：多點消融患者疼痛發(fā)生率高，本組在30%左右，其中4點以上消融患者NRS疼痛評分常為3分以上，需要積極使用止痛藥，建議5分及以上患者即可使用強阿片類，以減少疼痛控制不佳導(dǎo)致的繼發(fā)不良反應(yīng)。

(3)出血：多病灶患者術(shù)前肝功能異常較為常見，凝血功能受損，且術(shù)中多點消融反復(fù)穿刺組織損傷加重、血管損傷幾率增加，≥3 cm肝癌壞死組織收縮與正常組織剝離引起剝離面出血，均可致腹腔內(nèi)出血。因此術(shù)后應(yīng)絕對臥床24 h，部分患者根據(jù)手術(shù)情況需延長臥床時間，加強出血的相關(guān)監(jiān)測。本組無明顯出血患者，可能與積極的止血預(yù)防治療有關(guān)，因此建議多點消融患者常規(guī)術(shù)后使用止血藥。

(4)肝功能異常：本組肝功能異常均為4點以上消融者，此類患者需術(shù)后常規(guī)保肝治療，應(yīng)用甘草酸類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。

(5)腎功能損害：理論上多點消融患者癌細胞壞死量大，大量組織分解被吸收，發(fā)生腎臟損害的風(fēng)險增加。但本組患者未出現(xiàn)腎功能損害，與術(shù)后充分的體液補充、促進毒性代謝物排泄有關(guān)，因此建議腫瘤負荷較大的患者在術(shù)后進行水化利尿治療。

(6)皮膚灼傷：射頻電極板黏貼不牢可引起局部灼傷，多點消融患者存在體位變化，因此更容易出現(xiàn)電極板松脫。本組1例患者出現(xiàn)此類情況，發(fā)生局部I°灼傷，經(jīng)對癥處理后愈合。

(7)惡心：多點消融患者惡心高發(fā)，影響進食的恢復(fù)，建議術(shù)后常規(guī)予胃復(fù)安等止吐藥防治，惡心明顯的患者可使用含激素的聯(lián)合方案。

4 討論

隨著射頻消融技術(shù)的發(fā)展，既往病灶直徑小于3 cm、病灶不超過3個的肝癌射頻消融適應(yīng)證已被擴展，針對多病灶或較大單病灶的多點消融治療日益增加[4-7]。本文通過對肝癌消融治療術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率隨消融點數(shù)的增加而上升。其中以發(fā)熱最常見，在4點以上消融患者中的發(fā)生率達70.8%，顯著高于單點消融患者(P=0.012)，惡心、疼痛及肝功能損害的發(fā)生率亦有增加的趨勢。

肝癌射頻消融術(shù)常見嚴重并發(fā)癥包括：肝膿腫、腎周膿腫、空腔臟器穿孔、腹腔內(nèi)大出血、心血管意外、嚴重氣胸及胸腔積液等；其風(fēng)險因素包括：結(jié)腸肝曲癌腫直接侵及肝臟，與右腎緊密相鄰的肝癌，肝臟邊緣腫塊或肝包塊與胃腸融合浸潤，腫瘤靠近肝內(nèi)大血管，腫瘤周圍肝內(nèi)膽管豐富而誘發(fā)神經(jīng)反射，肝膈頂處病灶等[5-12]。射頻消融嚴重并發(fā)癥的死亡率可達75%[13]。本組未見嚴重并發(fā)癥，這與本組患者無肝臟特殊部位腫瘤有關(guān)，也與術(shù)前充分評估及規(guī)避風(fēng)險因素、嚴格術(shù)前準(zhǔn)備、正確的選擇進針點及B 超的正確引導(dǎo)、患者正確的呼吸及體位配合、注意能量波及范圍, 以防電極過于靠近腫瘤邊緣等有關(guān)。

綜上，肝癌多點射頻消融的術(shù)后并發(fā)癥增加，加強圍手術(shù)期的護理，有利于降低手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，有利于治療的有效實施并提高患者的生存質(zhì)量。

[1] 余南榮，魯偉群，楊國華，等.射頻凝固電極在肝癌肝切除或消融治療中的應(yīng)用[J].中國腫瘤外科雜志,2013,5(1):30-32.

[2] YIM H J, SUH S J, UM S H. Current management of hepatocellular carcinoma: An Eastern perspective [J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(13):3826-3842.

[3] NOSHER J L, AHMED I, PATEL A N, et al. Non-operative therapies for colorectal liver metastases [J]. J Gastrointest Oncol, 2015, 6(2):224-240.

[4] IKEDA K, OSAKI Y, NNKANISHI H, et al. Recent progress in radiofrequency ablation therapy for hepatocellular carcinoma[J]. Oncology, 2014, 87 Suppl 1:73-77.

[5] 黃伍奎，帕哈爾丁·白克熱，樊喜文，等.多點射頻消融治療肝癌的肝功能與并發(fā)癥相關(guān)性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(32):67-71.

[6] CHENG B Q, JIA C Q, LIU C T, et al. Chemoembolization combined with radiofrequency ablation for patients with hepatocellular carcinoma larger than 3 cm: a randomized controlled trial[J]. JAMA，2008，299(14):1669-1677.

[7] HOFFMANN R,REMPP H,SYHA R,et al.Transarterial chemoembolization using drug eluting beads and subsequent percutaneous MR-guided radiofrequency ablation in the therapy of intermediate sized hepatocellular carcinoma[J]. Eur J Radiol，2014，83(10):1793-1798.

[8] 周金平，楊怡，張艷，等.肝腫瘤患者射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的護理[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2013,13(4)：726-728.

[9] 田平，徐雯，商玉環(huán)，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝頂部腫瘤射頻消融治療的術(shù)后護理[J].護理研究，2009,24(15)：30-32.

[10] LEE M W, LIM H K, KIM Y J, et al. Percutaneous sonographically guided radio frequency ablation of hepatocellular carcinoma: causes of mistargeting and factors affecting the feasibility of a second ablation session[J]. J Ultrasound Med，2011，30(5):607-615.

[11] PAYNE S,FLANAGAN R,POLLARI M,et al.Image-based multi-scale modelling and validation of radio-frequency ablation in liver tumours[J]. Philos Trans A Math Phys Eng Sci，2011，369(1954):4233-4254.

[12] MIRATA S, MINE T, SUGIHARA F,et al.Interventional treatment for unresectable hepatocellular carcinoma[J]. World J Gastroenterol，2014，20(37): 13453-13465.

[13] 馬慶久,王青,魯建國,等.集束電極射頻消融治療肝癌術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及其防治[J].中華外科雜志，2003，41(11)：805-808.

212001 江蘇 鎮(zhèn)江，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲科

段 然，女，副主任護師，研究方向：惡性腫瘤護理，E-mail：jdfyduanran@sina.cn

段 然，E-mail:jdfyduanran@sina.cn

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.01.020

1674-4136(2016)01-0066-03

2012-07-01] [本文編輯：文 心]