骨科患者發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

張翠蓮　陳富蓮

【摘要】 為預(yù)防與控制骨科患者發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染， 本科通過(guò)對(duì)骨科接觸傳播患者（多重耐藥菌感染）在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上嚴(yán)格實(shí)施隔離措施， 嚴(yán)密觀察感染患者和同病室及同病區(qū)其他患者， 定期監(jiān)測(cè)， 達(dá)到指標(biāo)解除隔離。及時(shí)、準(zhǔn)確、有效實(shí)施隔離后， 多重耐藥菌感染患者的病情得到了及時(shí)有效的治療與護(hù)理， 同病室及同病區(qū)患者未發(fā)生相同病原體感染， 醫(yī)院感染得到有效的預(yù)防與控制。說(shuō)明隔離是預(yù)防與控制醫(yī)院感染的重要措施之一， 護(hù)理人員應(yīng)自覺遵守隔離制度， 嚴(yán)格遵循隔離原則， 認(rèn)真執(zhí)行隔離技術(shù)， 正確實(shí)施隔離措施。

【關(guān)鍵詞】 多重耐藥菌；醫(yī)院感染；預(yù)防與控制

多重耐藥菌（multidrug-resistant organism， MDRO）， 主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等 [1]， 對(duì)多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制是世界范圍內(nèi)一個(gè)重要且日益嚴(yán)重的臨床難題。骨科大面積創(chuàng)傷患者由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫功能低下， 且頻繁傷口換藥操作及病室環(huán)境消毒不徹底， 再加上患者接受大量抗生素， 常會(huì)導(dǎo)致多重耐藥菌感染而發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染， 甚至醫(yī)院感染爆發(fā)， 這不但威脅著患者的生命， 而且也嚴(yán)重危害作為在臨床一線與患者接觸最多的醫(yī)護(hù)人員的身體健康， 如何保護(hù)患者與醫(yī)護(hù)人員的安全， 更好地預(yù)防院內(nèi)感染的暴發(fā)流行， 是醫(yī)院管理者亟需解決的問(wèn)題。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取本科2010年1月～2015年6月骨科大面積創(chuàng)傷患者38例， 年齡22～68歲， 平均年齡45歲， 下肢創(chuàng)傷23例， 上肢創(chuàng)傷13例， 軀干創(chuàng)傷2例， 均在治療期間定時(shí)做傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)， 其中有8例培養(yǎng)出多重耐藥菌， 6例為MRSA， 2例為VRE。

2 預(yù)防與控制措施

2. 1 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院知識(shí)感染的教育和培訓(xùn) 為了提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制的高度警惕性與治療護(hù)理的綜合能力， 科室每月組織醫(yī)護(hù)人員共同學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)， 并在月底進(jìn)行閉卷考試， 每個(gè)季度進(jìn)行1次針對(duì)醫(yī)院感染技能操作考核， 使醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確、有目的、科學(xué)地掌握多重耐藥菌感染預(yù)防和控制的治療與護(hù)理措施。醫(yī)護(hù)人員熟練掌握醫(yī)院感染的相關(guān)制度， 科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者應(yīng)在24 h上報(bào)醫(yī)院感染管理科， 并完善相關(guān)的記錄， 同時(shí)積極配合醫(yī)院感染管理相關(guān)人員做好上報(bào)、檢測(cè)等工作?？剖颐總€(gè)季度針對(duì)多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染進(jìn)行分析、討論， 查找原因， 提出整改措施， 避免醫(yī)院感染的發(fā)生或爆發(fā)。

2. 2 規(guī)范醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（原衛(wèi)生部）制定頒布， 是國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)， 根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理辦法》制定， 規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設(shè)施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)等， 自2009年12月1日起施行。手作為細(xì)菌傳播的主要途徑， 醫(yī)護(hù)人員必須做好手衛(wèi)生消毒工作， 本科辦公區(qū)洗手設(shè)施齊全， 并在病室安裝快速手消毒劑設(shè)施， 醫(yī)護(hù)人員規(guī)范洗手步驟， 并指導(dǎo)患者家屬洗手的重要性， 告知患者家屬也應(yīng)正確、及時(shí)洗手。培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員洗手的正確步驟， 掌握洗手的指針， 正確合理使用快速手消毒劑， 必要時(shí)人手一瓶。

2. 3 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)， 醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理患者時(shí)， 除戴帽子、口罩外， 如果要直接接觸患者的血液和體液、分泌物、 痰液、大小便以及處理患者的傷口用物時(shí)， 必須戴手套， 如果醫(yī)護(hù)人員的手有傷口時(shí)， 必須戴雙層手套；治療護(hù)理多重耐藥菌患者時(shí)， 必要時(shí)穿隔離衣， 隔離衣脫下后按規(guī)定放置， 切不可隨意放下；如果操作中會(huì)有飛濺時(shí)， 應(yīng)戴護(hù)目鏡和防護(hù)面罩；有條件的病房， 醫(yī)護(hù)人員下班后最好洗澡后再回家。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的護(hù)理措施， 預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生， 確保患者及自身的安全。

2. 4 加強(qiáng)抗菌藥物合理使用 組織醫(yī)生認(rèn)真培訓(xùn)學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》， 在臨床工作中嚴(yán)格按照規(guī)定做好患者傷口的細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定工作， 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果， 正確選擇抗生素、合理、規(guī)范開具醫(yī)囑， 同時(shí)， 加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測(cè)， 正確選用抗生素[2]， 以避免由濫用抗生素引起的醫(yī)院感染的發(fā)生。

2. 5 隔離措施 根據(jù)科室實(shí)際情況盡量選擇單間隔離， 如果條件不達(dá)標(biāo)可以采取床旁隔離， 并且設(shè)置相應(yīng)的隔離標(biāo)識(shí)， 標(biāo)識(shí)要醒目， 起到警示患者家屬和醫(yī)護(hù)人員的作用。考慮到骨科患者數(shù)量多， 床位使用率高， 單間設(shè)置的數(shù)量也很少， 達(dá)不到將所有多重耐藥菌患者全部安置在單間病房的要求， 于是本科根據(jù)實(shí)際情況給予床旁隔離或單間隔離， 并且在合適的位置放置醒目的隔離標(biāo)識(shí)（接觸傳播隔離為藍(lán)色標(biāo)識(shí)）。單間隔離時(shí)， 將患者安置在一個(gè)單獨(dú)病室， 并留家屬陪護(hù)， 減少人員出入， 如耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA） 的患者， 應(yīng)嚴(yán)格限制探視陪護(hù)人員的出入， 診療護(hù)理工作由固定額醫(yī)生和護(hù)士完成， 病室門口懸掛隔離標(biāo)識(shí)。實(shí)施床旁隔離時(shí)， 禁忌將多重耐藥菌感染或者定植患者與準(zhǔn)備手術(shù)、有留置管道、傷口有感染、有開放性傷口、小兒與高齡、精神異常、免疫功能低下患者、患者及家屬拒絕同病室居住的患者安置在同一病房；進(jìn)行床邊隔離時(shí)， 在床欄上掛接觸隔離標(biāo)識(shí)；實(shí)施床邊隔離時(shí)， 進(jìn)行診療護(hù)理工作時(shí)， 先完成其他患者的工作， 在最后進(jìn)行多重耐藥菌感染患者工作；當(dāng)實(shí)施床邊隔離時(shí)， 床間距離>1.1 m， 必要時(shí)使用屏風(fēng)床間隔離；當(dāng)實(shí)施床邊隔離時(shí)， 應(yīng)將同病菌的患者安置在同一病室。

2. 6 加強(qiáng)清潔、消毒、滅菌 與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如床單位、輸液架、衛(wèi)生間用品、聽診器、呼叫按鈕、血壓計(jì)、便盆、體溫表等要專人專用， 每班用1000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒；輪椅、平車、心電監(jiān)測(cè)儀、擔(dān)架、理療儀、心電圖機(jī)、輸液泵、紫外線消毒儀等公用的醫(yī)療器械、器具及物品每次使用后用500～1000 mg/L的有效氯消毒液擦拭消毒；病室每日紫外線消毒， 并定時(shí)開窗通風(fēng)；患者傷口換藥的醫(yī)療垃圾用雙層黃袋裝置并標(biāo)明標(biāo)簽， 由專人處理；嚴(yán)格限制探視人員出入， 責(zé)任護(hù)士向探視及陪護(hù)人員做好清潔、消毒、滅菌知識(shí)的健康宣教；患者出院后對(duì)病室進(jìn)行終末消毒；出現(xiàn)或疑似有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)， 應(yīng)增加清潔和消毒頻次；對(duì)長(zhǎng)期住院的患者適時(shí)進(jìn)行多重耐藥菌檢測(cè)[3]。

2. 7 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則， 有效預(yù)防多重耐藥菌感染， 特別是在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)， 換藥室準(zhǔn)備的無(wú)菌物品必須嚴(yán)格消毒滅菌， 并避免污染， 醫(yī)生換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

3 討論

近年來(lái)， 多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌， 由多重耐藥菌感染引起醫(yī)院感染在治療和護(hù)理上已經(jīng)成為一大臨床難題， 對(duì)患者的身體也造成了極大的危害， 也威脅著醫(yī)務(wù)人員的生命安全， 甚至多重耐藥菌感染已直接影響到了醫(yī)療質(zhì)量。因此為了更好的加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制， 確?；颊呒搬t(yī)護(hù)人員的安全， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定， 設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會(huì)， 各科室由專人擔(dān)任醫(yī)院感染質(zhì)量控制人員， 專門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作， 并指導(dǎo)科室做好多重耐藥菌醫(yī)院感染的相關(guān)工作， 如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院知識(shí)感染的教育和培訓(xùn)；規(guī)范醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生；嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；加強(qiáng)抗菌藥物合理使用、隔離措施；加強(qiáng)清潔、消毒、滅菌；嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程等。同時(shí)醫(yī)院相關(guān)科室要做好多重耐藥菌的檢測(cè)工作， 定期、定時(shí)做好各個(gè)環(huán)節(jié)的檢測(cè)工作， 相關(guān)科室積極配合預(yù)防和控制工作， 發(fā)現(xiàn)感染及時(shí)采取隔離措施， 一旦發(fā)生爆發(fā)， 必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)， 相關(guān)部門第一時(shí)間做出反應(yīng)， 以預(yù)防感染的進(jìn)一步擴(kuò)散， 避免造成嚴(yán)重后果。在醫(yī)護(hù)人員和患者緊密合作中， 醫(yī)院感染工作一定會(huì)做到更好， 降低了醫(yī)院感染發(fā)生率， 確保治療與護(hù)理的效果， 提高了患者的滿意率。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）. 藥物不良反應(yīng)雜志， 2011， 13（2）：108-109.

[2] 汪復(fù).中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果.中國(guó)感染與化療雜志， 2006， 6（5）：289-291.

[3] 周景春.重視微生物監(jiān)測(cè)促進(jìn)醫(yī)院感染控制.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2000， 10（1）：61.

[收稿日期：2015-12-11]