腹腔鏡在早期婦科惡性腫瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用

賈小平?梁新芳?呂靖

【摘要】 目的 評價(jià)腹腔鏡手術(shù)在早期子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用及意義。方法 84例早期子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌中行腹腔鏡手術(shù)的患者， 觀察術(shù)中及術(shù)后的情況， 并與相應(yīng)的開腹手術(shù)對比， 了解腹腔鏡手術(shù)在婦科三大惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用情況。結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中臟器損傷、術(shù)后留置尿管時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后最早下床時(shí)間、住院天數(shù)均短于開腹手術(shù)組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)淋巴囊腫率、靜脈血栓率均低于開腹手術(shù)組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后無切口愈合不良， 各開腹手術(shù)組均有不同比例的切口愈合不良。結(jié)論 腹腔鏡在早期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌的手術(shù)是可行的， 且在許多方面明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 宮頸癌；子宮內(nèi)膜癌；卵巢癌；腹腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.082

婦科惡性腫瘤中宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌被稱為婦科三大惡性腫瘤， 發(fā)病率及死亡率較高， 手術(shù)治療是其主要的治療方式。經(jīng)過婦科臨床醫(yī)師多年的不斷總結(jié)與發(fā)展， 傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對婦科惡性腫瘤手術(shù)已很成熟且取得較好的效果。自從微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)引入我國后， 腹腔鏡手術(shù)逐步應(yīng)用到婦科手術(shù)領(lǐng)域， 近幾年隨著腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)， 手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的成熟， 腹腔鏡手術(shù)在婦科的治療指征不斷擴(kuò)寬， 目前已廣泛應(yīng)用到婦科惡性腫瘤手術(shù)的許多領(lǐng)域， 在婦科三大惡性腫瘤治療領(lǐng)域中， 國內(nèi)尚缺乏腹腔鏡治療指征的規(guī)范指南。本文就腹腔鏡在婦科常見的早期三大惡性腫瘤手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后情況做一分析， 并與相應(yīng)的開腹手術(shù)比較， 了解腹腔鏡手術(shù)對婦科惡性腫瘤的臨床應(yīng)用及意義。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年5月～2013年5月近4年行腹腔鏡手術(shù)的婦科早期的三大惡性腫瘤患者84例（腹腔鏡手術(shù)組）， 與相應(yīng)的88例開腹手術(shù)患者（開腹手術(shù)組）進(jìn)行比較。開腹組年齡29～61歲， 腹腔鏡組年齡28～57歲。宮頸癌組術(shù)前均經(jīng)宮頸活檢確診， 行婦檢準(zhǔn)確臨床分期；子宮內(nèi)膜癌組， 術(shù)前均行宮腔診刮且病檢確診；卵巢癌組經(jīng)術(shù)前病檢或術(shù)中快速冰凍切片病理檢查確診， 交界性卵巢腫瘤行分期手術(shù)的歸入卵巢癌組。術(shù)后均根據(jù)病檢結(jié)果行臨床病理分期。本研究選擇的宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌或卵巢交界性腫瘤患者均為不保留生育功能的， 腫瘤與周圍組織無明顯粘連。腹腔鏡組及開腹組腫瘤均按FIGO2000分期， 宮頸癌行腹腔鏡手術(shù)的Ⅰa2期15例， Ⅰb1期17例， Ⅰb2期4例， 共36例；行開腹手術(shù)的Ⅰa2期13例， Ⅰb1期19例， Ⅰb2期6例， 共38例。子宮內(nèi)膜癌的行腹腔鏡手術(shù)的Ⅰb期10例， Ⅰc期13例， Ⅱa期5例， 共28例；行開腹手術(shù)的Ⅰb期11例， Ⅰc期12例， Ⅱa期6例， 共29例。卵巢癌及卵巢交界性腫瘤中行腹腔鏡手術(shù)的Ⅰa期13例， Ⅰb期2例， Ⅰc期4例， Ⅱa期1例， 共20例；行開腹手術(shù)的Ⅰa期10例， Ⅰb期3例， Ⅰc期6例， Ⅱa期2例， 共21例。行腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的均不在研究范圍內(nèi)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 開腹組：①早期子宮頸癌按照經(jīng)典的開腹手術(shù)步驟及手術(shù)范圍行廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)， 年輕的鱗癌患者如卵巢正常， 可保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢。②早期子宮內(nèi)膜癌按照經(jīng)典的開腹手術(shù)步驟及手術(shù)范圍， 先留取腹腔沖洗液， 并行筋膜外全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴清掃術(shù)。③早期卵巢癌或卵巢交接性腫瘤按照經(jīng)典的開腹分期手術(shù)步驟及手術(shù)范圍， 先留取腹腔沖洗液， 并行全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴清掃+大網(wǎng)膜切除+闌尾切除術(shù)。

腹腔鏡組：全身麻醉后， 取膀胱截石位， 放置舉宮器， 于臍孔上基底部切開皮膚10 mm， 為腹腔鏡觀察孔， 直接穿刺器穿刺進(jìn)入腹腔， CO2膨腹， 然后取頭低足高截石位， 在腹腔鏡監(jiān)視下于左右下腹分別進(jìn)第2、3、4穿刺針， 腹腔鏡下先全面探查盆腹腔， 使用腹腔鏡手術(shù)器械， 子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌或卵巢交接性腫瘤的腹腔經(jīng)下的手術(shù)過程與相應(yīng)的開腹手術(shù)術(shù)式相同， 腹腔鏡下的凝切、止血多使用超聲刀及雙極電凝， 陰道斷端用1-0可吸收線在腹腔鏡下縫合， 常規(guī)不關(guān)后腹膜， 術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。

1. 3 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中臟器損傷；術(shù)后觀察：術(shù)后留置尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后切口愈合情況、術(shù)后淋巴囊腫、術(shù)后靜脈血栓。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間（256.5±35.2）min、術(shù)中出血量（206.89±36.2）ml、切除淋巴結(jié)數(shù)量（16.5±3.5）與開腹組的手術(shù)時(shí)間（255.2±28.6）min、術(shù)中出血量（204.68±35.2）ml、切除淋巴結(jié)數(shù)量（17.9±4.1）比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后肛門排氣時(shí)間（31.0±7.1）h、術(shù)后最早下床時(shí)間（21.3±3.1）h、住院天數(shù)（21.2±2.3）d均短于開腹手術(shù)組的（41.2±8.9）h、（42.5±4.6）h、（42.3±7.5）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡術(shù)后淋巴腫瘤比率10.00%（2/20）及靜脈血栓比率10.00%（2/20）明顯低于開腹組的23.81%（5/21）、28.57%（6/21）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后無切口愈合不良， 各開腹手術(shù)組均有不同比率的切口愈合不良。

3 討論

宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌為婦科最常見的三大惡性腫瘤， 這三大婦科惡性腫瘤的主要治療方法為手術(shù)治療， 傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開腹手術(shù)。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比， 腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野暴露好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著患者對微創(chuàng)手術(shù)的需求增加及腹腔鏡醫(yī)生技術(shù)的提高， 腹腔鏡手術(shù)正在統(tǒng)領(lǐng)著婦科的手術(shù)領(lǐng)域。腹腔鏡器械如超聲刀、雙極電凝等手術(shù)器械的臨床應(yīng)用， 使腹腔鏡手術(shù)的安全性明顯提高， 適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大， 使其在婦科惡性腫瘤治療中的應(yīng)用越來越廣泛。

宮頸癌是最常見的女性生殖器惡性腫瘤之一， 手術(shù)復(fù)雜且損傷輸尿管及大血管的幾率大， 傳統(tǒng)的開腹手術(shù)也僅為手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、盆腔解剖非常清晰的醫(yī)生才能開展， 打開輸尿管隧道， 游離輸尿管是該手術(shù)中的困難且關(guān)鍵的一環(huán)， 操作應(yīng)準(zhǔn)確， 否則易損傷輸尿管。但已有研究顯示腹腔鏡在子宮頸癌手術(shù)中能夠很好的完成廣泛行子宮切除術(shù)和盆腔淋巴清掃術(shù)， 幾乎達(dá)到與開腹手術(shù)相同的治療效果[1]。本研究也提示腹腔鏡在早期宮頸癌手術(shù)中的手術(shù)時(shí)間， 術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中臟器損傷與開腹手術(shù)無明顯差異。腹腔鏡下手術(shù)視野比開腹手術(shù)清晰， 超聲刀處理血管及輸尿管周圍組織較安全， 如果具備宮頸癌開腹手術(shù)基礎(chǔ)， 準(zhǔn)確且熟練腹腔鏡操作可成功完成早期宮頸癌手術(shù)。

早期子宮內(nèi)膜癌是最早成功采用腹腔鏡手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤， 子宮內(nèi)膜癌患者中肥胖者占多數(shù)， 對于肥胖的子宮內(nèi)膜癌患者， 因腹腔鏡手術(shù)的切口小， 術(shù)后避免了切口感染等并發(fā)癥， 本研究顯示行腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后無一例切口感染。有研究顯示腹腔鏡下早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的安全性與開腹手術(shù)相似， 但其較開腹手術(shù)具有住院時(shí)間短、疼痛輕、日常生活恢復(fù)快的優(yōu)勢， 與本研究結(jié)果較一致。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)早期子宮內(nèi)膜癌患者最適合行腹腔鏡手術(shù)， 本研究中術(shù)中無一例中轉(zhuǎn)開腹的， 術(shù)后無一例腹部切口愈合不良， 術(shù)后恢復(fù)較開腹手術(shù)快， 術(shù)后并發(fā)癥較開腹手術(shù)明顯減少。

手術(shù)治療是卵巢癌及卵巢交界性腫瘤的主要治療方法， 而首次手術(shù)最重要， 卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期患者， 腫瘤直徑小， 腹腔內(nèi)其他部位或臟器無明顯的轉(zhuǎn)移灶的均可行腹腔鏡下全面分期手術(shù)。早期卵巢癌及卵巢交接性腫瘤實(shí)行腹腔鏡手術(shù)最大的顧慮為手術(shù)相關(guān)的腫瘤破裂， 術(shù)中可將腫瘤放入取物袋中處理并取出， 避免了破裂的腫瘤擴(kuò)散到腹腔。因腹腔鏡下視野廣泛， 可清晰的探查整個(gè)盆腹腔， 有利于發(fā)現(xiàn)上腹部微小病灶， 明顯優(yōu)于開腹手術(shù)， 本研究顯示早期卵巢癌及卵巢交界性腫瘤的分期手術(shù)在腹腔鏡下進(jìn)行的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)量與開腹手術(shù)相似， 術(shù)后無切口愈合不良及血栓形成， 術(shù)后恢復(fù)明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。目前， 婦科界認(rèn)為早期卵巢癌可行腹腔鏡下全面分期或再分期手術(shù)；對化療后臨床緩解的卵巢癌患者或新輔助化療后可行腹腔鏡探查術(shù)或診斷性腹腔鏡手術(shù)， 而對晚期卵巢癌或復(fù)發(fā)性卵巢癌患者行腹腔鏡下腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)尚有爭議。腹腔鏡下早期卵巢癌手術(shù)在國內(nèi)許多醫(yī)院技術(shù)已很成熟， 但對于盆腔包塊較大的囊實(shí)性的卵巢癌建議行開腹手術(shù)， 以免腹腔鏡下包塊破裂， 人為的使腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散， 不能盲目的追求微創(chuàng)， 忽視手術(shù)對患者帶來的傷害。

本研究均顯示腹腔鏡下早期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)量及術(shù)中臟器損傷均與相應(yīng)的開腹手術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于相應(yīng)的開腹手術(shù)（P<0.05）。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的技術(shù)要求及風(fēng)險(xiǎn)性沒有宮頸癌及卵巢癌高， 剛開始開展腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)時(shí)， 可先從早期子宮內(nèi)膜癌開始， 積累足夠手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后可開展早期宮頸癌及早期卵巢癌手術(shù)。對于期別較晚且盆腔粘連較重的婦科三大惡性腫瘤， 為了手術(shù)的安全性及徹底性， 目前仍大多采用開腹手術(shù)進(jìn)行。

腹腔鏡下早期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌手術(shù)的效果與開腹手術(shù)相當(dāng)， 且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)， 使用超聲刀在大血管、神經(jīng)及輸尿管等組織周圍操作安全、可靠， 腹腔鏡下視野放大及預(yù)先電凝血管， 使得術(shù)中出血少， 手術(shù)視野更清晰。在國內(nèi)許多醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)在早期子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌中開展的非常成熟， 腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)的難度大， 手術(shù)醫(yī)師必須具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧， 還要配備良好的腹腔鏡設(shè)備。腹腔鏡手術(shù)即使術(shù)前評估并選擇合適的病例， 在手術(shù)時(shí)也難免會(huì)有意外發(fā)生， 需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹以減少或避免術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。安全性是手術(shù)的主要原則， 在保證極大的安全情況下選擇微創(chuàng)。雖然國內(nèi)未建立明確的腹腔鏡治療惡性腫瘤的適應(yīng)證， 對于晚期的婦科腫瘤， 目前的腹腔鏡手術(shù)仍有其局限性， 不能盲目的采用， 應(yīng)根據(jù)具體的實(shí)際情況開展腹腔鏡手術(shù)， 才可充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢， 減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥， 提高手術(shù)的質(zhì)量。目前對腹腔鏡治療惡性腫瘤的研究均為回顧性研究， 缺乏大量樣本的多中心研究， 腹腔鏡技術(shù)在婦科惡性腫瘤治療中的真正價(jià)值， 尚需高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[3]。這需要每一位婦科臨床醫(yī)生真正明確腹腔鏡手術(shù)對婦科惡性腫瘤的治療價(jià)值及意義， 使微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)最大化的顯示其優(yōu)勢， 造?；颊?。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2015-12-28]