中心城區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

摘 要 上海市A區(qū)具有先進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多、人口倒梯形分布、社區(qū)密度高、人均醫(yī)療資源緊張、醫(yī)療養(yǎng)老分離等中心城區(qū)的典型特征。本文通過(guò)分析A區(qū)老年人在養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面的現(xiàn)實(shí)狀況，從群眾需求和實(shí)際困難入手，對(duì)制約“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展的主要原因進(jìn)行了初探。旨在促進(jìn)醫(yī)療和養(yǎng)老資源優(yōu)化配置，探索城市中心城區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作更好實(shí)現(xiàn)的路徑，有利于未來(lái)有計(jì)劃、有步驟地構(gòu)建上海中心城區(qū)“有病治病、無(wú)病療養(yǎng)、醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合”的新型養(yǎng)老模式。

關(guān)鍵詞 中心城區(qū) “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合” 養(yǎng)老 現(xiàn)狀

黨的十八大報(bào)告中指出：讓老人病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)是人民最關(guān)心、最現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”概念的提出將醫(yī)療與養(yǎng)老功能相結(jié)合，是應(yīng)對(duì)我國(guó)越來(lái)越嚴(yán)重的人口老齡化挑戰(zhàn)的新思路，具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義；而且對(duì)老年人的醫(yī)療和養(yǎng)老給予了高度重視，是當(dāng)前人類不斷追求生活品質(zhì)、提高生命質(zhì)量的客觀需求。上海作為全國(guó)老齡化程度最高的城市之一，其中心城區(qū)在對(duì)這方面關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式研究仍然比較少，理論研究和實(shí)現(xiàn)路徑上仍需要探索和完善。

一、上海市A區(qū)老年人養(yǎng)老環(huán)境現(xiàn)狀

截至2012年底，A區(qū)60歲及以上戶籍老年人口數(shù)量為24.79萬(wàn)人，占總?cè)丝诒戎貫?7.45%。根據(jù)全國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)，2010年A區(qū)常住人口中60歲及以上老年人口13.65萬(wàn)人，占常住人口比重達(dá)20.1%。按照國(guó)際慣例，60歲以上人口比例達(dá)到10%以上即開(kāi)始進(jìn)入老齡時(shí)代。因此，無(wú)論是戶籍人口還是常住人口的數(shù)據(jù)都表明，A區(qū)正處于老齡社會(huì)階段，且老年人口贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)日益加重。根據(jù)上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的數(shù)據(jù)，滬上老人總體患病率為77.3%，60歲以上生活不能自理的占3.7%，其中80歲以上生活不能自理的占13.1%。對(duì)這些老人來(lái)說(shuō)，養(yǎng)老和就醫(yī)，“吃飯”和“吃藥”是不可分割的兩樁事。[1]與全市及中心城區(qū)對(duì)比來(lái)看，A區(qū)常住人口老齡化程度高出全市平均值5個(gè)百分點(diǎn)，戶籍人口老齡化程度高出全市1.6個(gè)百分點(diǎn)，位居中心城區(qū)第三。

雖然近年來(lái)A區(qū)通過(guò)床位、座位、餐位“三位一體”養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)和服務(wù)投入，為區(qū)域內(nèi)各類老年人群提供系統(tǒng)性、多元化的養(yǎng)老服務(wù)，但從區(qū)域內(nèi)老年人口數(shù)看，仍需要進(jìn)一步增加。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)30家，養(yǎng)老床位數(shù)4484張，以60歲及以上戶籍老年人口數(shù)量為基準(zhǔn)，每千人床位數(shù)18張；老年日托所34家，座位數(shù)1134張，每千名老人座位數(shù)4張；老年配餐中心2個(gè)，可為4800位老人提供送餐服務(wù)；老年助餐點(diǎn)67個(gè)，餐位數(shù)2853張。衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)護(hù)理和康復(fù)床位844張。2012年為老服務(wù)區(qū)級(jí)財(cái)政投入中，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老各類補(bǔ)貼約占23.7%，居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼約占15.3%，占當(dāng)年社會(huì)保障和就業(yè)經(jīng)費(fèi)的4%。

二、上海市A區(qū)推行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”遇到的問(wèn)題

（一）醫(yī)療與養(yǎng)老資源仍相對(duì)匱乏

養(yǎng)老資源作為一種相對(duì)特殊的公共產(chǎn)品，由于具有極高的非排他性，因而個(gè)人組織這種交換的費(fèi)用過(guò)高，造成養(yǎng)老資源的供給不足。[2]而這也是必須由政府來(lái)?yè)?dān)任養(yǎng)老資源主要供給方最主要的原因。醫(yī)療和養(yǎng)老分別隸屬于衛(wèi)生和民政部門，其公共資源也由相應(yīng)的行政單位進(jìn)行分配。政府如何突破兩者之間存在深厚的“資源壁壘”，如何增加“醫(yī)”、“養(yǎng)”的資源是急需解決的問(wèn)題。

A區(qū)作為老齡化程度最高的區(qū)域之一，政府歷來(lái)非常重視養(yǎng)老資源的供給，主要體現(xiàn)在老年事業(yè)機(jī)制的落實(shí)、養(yǎng)老保障體系的運(yùn)作和老年服務(wù)社會(huì)體系的建立三個(gè)方面。從宏觀上來(lái)說(shuō)，政府在這一民生問(wèn)題上已經(jīng)付出了巨大努力，但A區(qū)養(yǎng)老床位每千人床位數(shù)僅18張；老年日托所每千名老人座位數(shù)僅4張，從人均資源來(lái)說(shuō)“醫(yī)”、“養(yǎng)”還是比較緊缺。

（二）人力資源嚴(yán)重不足

“工作忙”和“收入低”是醫(yī)務(wù)人員、養(yǎng)老護(hù)理員經(jīng)常會(huì)流露出的情緒，反映出這一行業(yè)巨大的工作強(qiáng)度和壓力。據(jù)國(guó)內(nèi)某知名醫(yī)學(xué)網(wǎng)站調(diào)查，中國(guó)醫(yī)生平均年收入為6.7萬(wàn)余元，其中全科醫(yī)生（49284元）墊底，而養(yǎng)老護(hù)理員的薪酬則更低。[3]

由于受到當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系、藥品賄賂等因素的影響，部分醫(yī)生在提供薪酬數(shù)據(jù)時(shí)比較謹(jǐn)慎，統(tǒng)計(jì)結(jié)果會(huì)受到一定影響，但我們的被訪者均表示調(diào)查結(jié)果反映了自己的薪酬現(xiàn)狀。付出與回報(bào)的失衡讓上述從事“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作的人員覺(jué)得自己的個(gè)人價(jià)值在現(xiàn)有崗位上難以實(shí)現(xiàn)，因此也就導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面臨嚴(yán)重的人力資源緊缺局面。

（三）現(xiàn)行的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式與居民的養(yǎng)老期望存在較大差距

應(yīng)該說(shuō)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的出現(xiàn)和推行，就是為了實(shí)現(xiàn)老百姓能負(fù)擔(dān)的養(yǎng)老和醫(yī)療。首先就是老人支付得起；其次老人生活方便，就是老人夠得著；第三是老人得到尊重，提供家庭式的服務(wù)。但養(yǎng)老畢竟是夕陽(yáng)事業(yè)，和孩子們的朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)有所差別。調(diào)查中，不少老年人贊同“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老是因?yàn)榭梢跃蛹夜?jié)約成本，寧愿把花在自己身上的錢花在晚輩身上。因此，就目前來(lái)看，要做到合理收費(fèi)、合理服務(wù)、合理醫(yī)療的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”不僅是政府要推廣的事情，也是需要老百姓能夠理解的事情。

三、現(xiàn)存問(wèn)題的原因分析

（一）政府管理需要進(jìn)一步科學(xué)和規(guī)范

第一，管理上有缺位。政府提供的養(yǎng)老資源必然是有限的，如何將最恰當(dāng)?shù)馁Y源配置給最需要的老年人，應(yīng)該也是政府管理工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)在的情況往往是根據(jù)已有規(guī)則給所有老年人發(fā)放幾乎一樣多的養(yǎng)老金、提供同樣的服務(wù)，這樣不僅效率低下，而且可能造成資源的浪費(fèi)和需求不足雙重矛盾。訪談中有社區(qū)居民提到了失獨(dú)老人，由于失能無(wú)力支付養(yǎng)老金而連最基本的服務(wù)都無(wú)法獲得。

第二，管理上有越位。部分市場(chǎng)化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從建立到運(yùn)營(yíng)都舉步維艱，僅前置審批就需要跑衛(wèi)生、民政、公安、消防、環(huán)保等多個(gè)部門，運(yùn)用還需要參照醫(yī)院、餐飲業(yè)、旅店業(yè)、人員密集場(chǎng)所的地方標(biāo)準(zhǔn)來(lái)管理。這看似越位的多重管理，說(shuō)到底還是政府部門間利益分割的問(wèn)題，如何盡快讓政府部門簡(jiǎn)政放權(quán)將是行政體制改革深化的方向。

（二）社會(huì)組織沒(méi)有得到應(yīng)有的健康市場(chǎng)

目前，確實(shí)有不少投融資公司把養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)看成一片熱土而敢于斥巨資打造所謂的高端養(yǎng)老公寓，但龐大的老年人基數(shù)并不代表有效需求就一定龐大。其次，老年人一般都省吃儉用，不會(huì)選擇將高額的費(fèi)用交給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這就勢(shì)必造成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)法形成規(guī)模效應(yīng)、繼而建立起良性循環(huán)。因此，沉淀資本龐大、有效需求不足等問(wèn)題將是對(duì)社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后續(xù)資金來(lái)源的嚴(yán)峻考驗(yàn)。

不少民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)得益于政策傾斜與扶持，靠著政府每年大量“輸血”而勉強(qiáng)維持下去，一旦政府收緊政策傾斜的力度或是減少財(cái)政補(bǔ)貼的額度，這些社會(huì)組織將失去其賴以生存的土壤。較之國(guó)外高校有老年照護(hù)的本科甚至博士專業(yè)，而我國(guó)高校在這一領(lǐng)域幾乎是空白的。[4]缺乏專業(yè)人才，不僅服務(wù)水平無(wú)法提高，機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理水平同樣也會(huì)處在一個(gè)較低的領(lǐng)域，不利于組織長(zhǎng)遠(yuǎn)、可持續(xù)的發(fā)展。

（三）“醫(yī)養(yǎng)”從業(yè)人員缺乏就業(yè)認(rèn)同

第一，缺乏社會(huì)認(rèn)可。這是當(dāng)下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍面臨的難題，不僅醫(yī)療護(hù)理跟不上，甚至連老人的日常照護(hù)人員都相當(dāng)稀缺，護(hù)理人員大多沒(méi)有接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)取得資格證書，不少僅僅是在醫(yī)院做過(guò)護(hù)工。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員工資偏低，而且工作量又大、工作環(huán)境也欠佳，因此即使是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院護(hù)工，都不愿意來(lái)養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)工作。

第二，缺乏工作成就感。每個(gè)醫(yī)生都會(huì)覺(jué)得，治療好病人獲得的工作成就感是鼓勵(lì)他們不斷學(xué)習(xí)和奮斗的源泉。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)生特殊在于：他們面對(duì)的是幾乎不可能治愈的衰老，疾病會(huì)隨著年齡的增加而越發(fā)嚴(yán)重。因此，經(jīng)年累月地面對(duì)衰老，讓醫(yī)生對(duì)工作成就感變得陌生，而這恰是需要依靠機(jī)制去規(guī)避的。

第三，執(zhí)業(yè)環(huán)境缺乏保障。超負(fù)荷的工作量，加上某些有害生物制劑、藥品、放射線的長(zhǎng)期接觸，讓醫(yī)生默默承受著精神和肉體的雙重壓力。特別是醫(yī)患矛盾尖銳的當(dāng)下，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)安全缺少專業(yè)的機(jī)構(gòu)去評(píng)估和判斷，發(fā)生醫(yī)患糾紛之后醫(yī)療結(jié)構(gòu)直接用錢息事寧人的行為，對(duì)于營(yíng)造專業(yè)、安全、可信的醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境具有致命的打擊。

（四）社會(huì)尚未正確認(rèn)識(shí)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”雖然還是新生事物，但其事實(shí)上是在原有的傳統(tǒng)居家、機(jī)構(gòu)、社會(huì)等養(yǎng)老形式上更加緊密結(jié)合醫(yī)療的養(yǎng)老模式。中國(guó)老齡化問(wèn)題和老齡化事業(yè)都已經(jīng)進(jìn)入了快速發(fā)展時(shí)期，而大部分的普通百姓群眾對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社會(huì)養(yǎng)老依然保持觀望。這就是由于我國(guó)現(xiàn)代養(yǎng)老模式的發(fā)展時(shí)間還非常短，養(yǎng)老服務(wù)還沒(méi)有深入社會(huì)的各個(gè)階層，民眾的養(yǎng)老知識(shí)和意識(shí)依然停留在攢錢、攢房、攢子女養(yǎng)老的水平上。

（作者單位為上海理工大學(xué)管理學(xué)院）

[作者簡(jiǎn)介：沈慎（1980—），男，就讀于上海理工大學(xué)管理學(xué)院2014級(jí)MPA研究生1班。]

參考文獻(xiàn)

[1] 上海：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”牽引新一輪養(yǎng)老改革[DB/OL] . http：//www.shmzj.gov.cn/gb/shmzj/node4/node13/n2439/u1ai40300 .html .

2015-06-16.

[2] 龍瀟.中國(guó)城市養(yǎng)老資源需求與供給分析[D].杭州：浙江大學(xué)，2012.

[3] 嚴(yán)曉玲，饒克勤，王班，陳淑蓉，劉遠(yuǎn)立.中國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015（3）.

[4] 陳璐，陳龍飛，陳思宇，朱石，余豪.養(yǎng)老模式創(chuàng)新[J].商，2013（8）.