創(chuàng)傷性胰腺炎研究進(jìn)展

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·綜述·

創(chuàng)傷性胰腺炎研究進(jìn)展

陳宏業(yè)，陳玉輝，王冰，王恒恩，張慶鵬，裴艷蕾，任樂(lè)樂(lè)

解放軍第三一六醫(yī)院 普通外科，北京100093

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性胰腺炎；損傷控制性手術(shù)；早期診斷

Key words:Traumatic pancreatitis;Damage control surgery;Early diagnose

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.12

創(chuàng)傷性胰腺炎(traumatic pancreatitis，TP)常見(jiàn)于腹部創(chuàng)傷，通常分為開(kāi)放性和閉合性損傷。胰腺是腹膜后的重要臟器，富含蛋白水解活性的消化酶。研究報(bào)道，2%的腹部創(chuàng)傷患者可發(fā)生TP，引起胰腺及周圍組織的自身消化，觸發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，甚至導(dǎo)致死亡，死亡率高達(dá)9%～34%[1-3]。導(dǎo)致TP死亡率高居不下的原因主要有：⑴早期診斷困難，20%～40%的患者發(fā)病12 h內(nèi)腹部CT示胰腺未見(jiàn)明顯異常[4-5]，且由于腹部外傷的掩蓋，上腹痛的臨床癥狀不明顯。部分患者因腹部外傷行開(kāi)腹手術(shù)后，出現(xiàn)上腹痛，臨床醫(yī)師誤診為切口疼痛而給予鎮(zhèn)痛治療，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。最終，患者因嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，大量的炎性滲出導(dǎo)致低血容量性休克、多臟器功能衰竭，甚至死亡。⑵早期處理困難，創(chuàng)傷性胰腺炎常常合并嚴(yán)重的腹部外傷、腹腔感染、多發(fā)傷等，部分患者需行開(kāi)腹手術(shù)引流，手術(shù)時(shí)機(jī)難以把握。⑶后期感染控制困難，TP患者可合并有胰腺壞死組織感染，導(dǎo)致膿毒癥和多臟器功能衰竭等，后期的手術(shù)引流也是治療難點(diǎn)。本文就創(chuàng)傷性胰腺炎診療的研究進(jìn)展作一綜述?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1TP發(fā)生機(jī)制

刀傷或槍傷是戰(zhàn)時(shí)胰腺創(chuàng)傷最常見(jiàn)致傷原因，大約20%～30%的腹部刺傷患者發(fā)生胰腺創(chuàng)傷，腹部貫通傷更容易導(dǎo)致胰腺創(chuàng)傷。胰腺因處于腹膜后的位置，位置較深，腹部鈍傷不太容易導(dǎo)致胰腺創(chuàng)傷。多數(shù)情況下，鈍傷所致的胰腺創(chuàng)傷是由突然局部力造成的上腹部胰腺損傷或壓縮性脊柱損傷，如騎自行車突然剎車導(dǎo)致上腹部高速撞向車把。鈍傷更常見(jiàn)于兒童和青少年，因其缺乏保護(hù)性的脂肪組織。胰腺創(chuàng)傷常常合并其他損傷，60%合并腸瘺，而90%涉及至少一個(gè)其他腹部器官損傷[6]。同時(shí)，腹部創(chuàng)傷后也需要注意合并胰腺創(chuàng)傷存在的可能性。腹部手術(shù)中的擠壓、牽拉等也可導(dǎo)致創(chuàng)傷性胰腺炎。

2臨床診斷

2.1臨床表現(xiàn)急性胰腺炎典型的癥狀為上腹部疼痛、白細(xì)胞增高、血清淀粉酶升高(正常值上限的3倍)[7]。胰腺創(chuàng)傷常常導(dǎo)致創(chuàng)傷性胰腺炎，因胰腺位于腹膜后，導(dǎo)致癥狀不明顯，上腹痛等臨床表現(xiàn)容易被腹部其他部位創(chuàng)傷癥狀掩蓋，增加了創(chuàng)傷性胰腺炎的診斷難度。且創(chuàng)傷有時(shí)間依賴性，需要特別注意部分患者在創(chuàng)傷后幾天再發(fā)創(chuàng)傷性胰腺炎，否則易導(dǎo)致誤診、漏診。對(duì)于腹部創(chuàng)傷的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)注意，防止因漏診、誤診而錯(cuò)過(guò)最佳的早期治療時(shí)間。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查檢查血清或進(jìn)行診斷性穿刺，取腹腔滲出液中的淀粉酶值。淀粉酶升高對(duì)診斷有意義，但淀粉酶與創(chuàng)傷性胰腺炎病情嚴(yán)重程度相關(guān)性較差。十二指腸損傷、肝外傷、頭部外傷、酒精中毒的患者中，血清淀粉酶皆可升高[2，8]。持續(xù)升高的淀粉酶是在創(chuàng)傷性胰腺炎診斷中更可靠的指標(biāo)，但并不與損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)[9-11]。腹腔滲出液中淀粉酶水平的升高比血清淀粉酶更可靠。血清脂肪酶也并非特異性的指標(biāo)。

2.3影像學(xué)檢查

影像學(xué)在診斷、評(píng)估和隨訪創(chuàng)傷性胰腺炎中起到不可或缺的作用。創(chuàng)傷性胰腺炎在影像學(xué)上并無(wú)特異性，通常與其他類型的急性胰腺炎沒(méi)有區(qū)別。

2.3.1腹部X線檢查腹部X線平片在創(chuàng)傷性胰腺炎中是非特異性的，并不能用來(lái)診斷創(chuàng)傷性胰腺炎。其價(jià)值在于檢測(cè)穿透性創(chuàng)傷中的腹腔異物(如子彈)或腸瘺和腸梗阻等。

2.3.2超聲檢查腹部B型超聲容易執(zhí)行，且成本低，可作為急診情況的首選[11]，但腹部B型超聲不足以診斷創(chuàng)傷性胰腺炎。在后期隨訪中，B型超聲對(duì)胰腺假性囊腫的診斷是可靠的，但其作用仍不能替代腹部CT。在創(chuàng)傷患者中，胰腺局部腫大、胰周積液等常常提示創(chuàng)傷性胰腺炎，胰腺實(shí)質(zhì)中斷提示胰管斷裂。此外，創(chuàng)傷性胰腺炎常常伴隨大量的胸腔積液，胸部B型超聲有助于診斷胸腔積液。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)在腹部實(shí)質(zhì)臟器創(chuàng)傷診斷方面的優(yōu)勢(shì)逐漸明顯，將診斷的敏感度及特異度提高到85%和90%。注入造影劑后，加強(qiáng)病變與正常組織的回聲對(duì)比，顯示出胰腺斷裂口的形狀。內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)由于探頭靠近胃腸壁，避免了腹壁、管腔內(nèi)氣體、骨骼等干擾，對(duì)于胰腺損傷的敏感性與CT檢查相似。

2.3.3腹部CT檢查對(duì)于懷疑胰腺創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性胰腺炎的患者，腹部CT是最簡(jiǎn)單的、侵入性小的診斷方法[12]，是診斷創(chuàng)傷性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者首選影像檢查方式。研究顯示，創(chuàng)傷性胰腺炎CT分級(jí)與病情嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性[13-14]，見(jiàn)表1。但在創(chuàng)傷后12 h內(nèi)，20%～40%的胰腺創(chuàng)傷患者可無(wú)明顯的胰腺創(chuàng)傷影像[15]。目前，多排螺旋CT因掃描快，大大減少了腸道偽影，而被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷性胰腺炎的診斷。胰腺創(chuàng)傷的直接征象包括胰管斷裂、胰腺橫斷、胰腺不均勻強(qiáng)化，胰管斷裂常常伴有出血和胰腺假性囊腫。胰管斷裂間接征象包括胰周脂肪間隙增厚、胰周積液等。

表1　創(chuàng)傷性胰腺炎CT分級(jí)

2.3.4磁共振胰膽管成像(MRCP)與經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)由于胰腺創(chuàng)傷患者的預(yù)后很大程度上取決于胰管的完整性，因此評(píng)價(jià)胰管是必不可少的。以往經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是評(píng)價(jià)胰管完整性的唯一方法，但最近磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)因其非侵入性、無(wú)射線、無(wú)造影劑等優(yōu)點(diǎn)，在某些情況中逐漸取代ERCP，且其在診斷胰管斷裂上可與ERCP相媲美。然而，MRCP仍不能完全代替ERCP，因ERCP可直接在內(nèi)鏡指導(dǎo)下對(duì)胰膽管局部治療，且研究顯示ERCP分級(jí)與創(chuàng)傷性胰腺炎病情嚴(yán)重度明顯相關(guān)[16]，見(jiàn)表2。

表2　創(chuàng)傷性胰腺炎ERCP分級(jí)

2.4開(kāi)腹探查目前，剖腹探查仍然是診斷創(chuàng)傷性胰腺炎最可靠的方法。術(shù)中探查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)腹膜、大網(wǎng)膜等組織有皂化斑；腹膜后、小網(wǎng)膜囊、十二指腸、橫結(jié)腸根部血腫；胰被膜有點(diǎn)片狀出血、壞死、胰包膜張力明顯增高伴胰周滲出可診斷為創(chuàng)傷性胰腺炎。近年來(lái)，腹腔鏡的探查應(yīng)用逐漸增多，腹腔鏡下可以初步確定損傷類型，對(duì)是否進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)治療以及手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)意義。

3胰腺器官損傷分級(jí)

胰腺創(chuàng)傷分類是根據(jù)胰腺實(shí)質(zhì)損傷和胰管損傷情況分級(jí)的，可以精確地描述胰腺損傷情況、指導(dǎo)治療，且方便國(guó)際交流。胰腺器官損傷分級(jí)(organ injury scaling，OIS)是由美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(American association for the surgery of trauma，AAST)提出的，目前被國(guó)際廣泛接受。OIS將胰腺創(chuàng)傷分為5個(gè)等級(jí)，研究顯示其與創(chuàng)傷性胰腺炎病情嚴(yán)重程度緊密相關(guān)[17]。見(jiàn)表3。

表3　胰腺器官損傷分級(jí)

4治療方法

創(chuàng)傷性胰腺炎的患者多合并出血和腹腔內(nèi)器官損傷，在處理胰腺局部損傷之前，必須保證患者基本生命體征平穩(wěn)。治療重點(diǎn)包括控制腹腔大出血、防止或引流腸內(nèi)容物。主要根據(jù)患者主胰管的完整性、胰腺實(shí)質(zhì)的損傷程度、損傷的部位、血流動(dòng)力學(xué)情況和相關(guān)器官的損傷程度決定是否需要行早期急診手術(shù)。對(duì)僅有孤立的胰腺損傷或胰腺淺表部位撕裂而無(wú)胰管損傷的患者，可行保守治療。主要治療方法包括促進(jìn)胃腸道恢復(fù)、胃腸減壓和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等。ERCP可以很好地顯示胰管損傷的位置，并可在內(nèi)鏡指導(dǎo)下行引流術(shù)，對(duì)部分早期的胰管損傷和晚期的胰管并發(fā)癥有很好的療效。然而，主胰管損傷患者應(yīng)在24 h內(nèi)行急診手術(shù)清創(chuàng)引流，否則死亡率將急劇增高。胰腺損傷的OIS系統(tǒng)有助于指導(dǎo)合理治療，可以明顯降低病死率，見(jiàn)圖1。I級(jí)和Ⅱ級(jí)胰腺損傷，可行保守治療或微創(chuàng)引流，ERCP放置支架引流或B超、CT引導(dǎo)下引流。對(duì)于Ⅲ級(jí)及以上患者，則需要外科干預(yù)，改道或引流。具體手術(shù)方式主要根據(jù)患者主胰管的完整性、胰腺實(shí)質(zhì)的損傷程度、損傷的部位、血流動(dòng)力學(xué)情況和相關(guān)器官的損傷程度進(jìn)行選擇。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，手術(shù)應(yīng)分為早期損傷控制性手術(shù)、復(fù)蘇和晚期確定性手術(shù)。研究顯示，早期損傷控制性手術(shù)可以明顯降低創(chuàng)傷性胰腺炎患者的死亡率[18-19]。對(duì)于不同分級(jí)的胰腺損傷，損傷控制性手術(shù)(damage control surgery，DCS)的初始手術(shù)方式不同：(1)胰腺Ⅲ級(jí)損傷，可選擇快速止血、簡(jiǎn)單清創(chuàng)后遠(yuǎn)端主胰管置管外引流。(2)胰腺Ⅳ級(jí)損傷：①未累及壺腹部且主胰管完好者，可行胰腺近端縫扎、胰管外引流、胰周引流術(shù)，待病情穩(wěn)定后再行胰體空腸吻合術(shù)，胰液內(nèi)引流；②累及壺腹部損傷者，可行胰十二指腸切除，但不行消化道重建。胰頸部橫斷縫扎，并橫斷縫閉幽門、近端空腸，迅速切除胰頭及十二指腸；結(jié)扎膽總管，并置管外引流；胰管置管外引流;(3)胰腺Ⅴ級(jí)損傷：胰頭部、十二指腸嚴(yán)重廣泛破壞時(shí)，可行胰十二指腸切除。

圖1　胰腺創(chuàng)傷患者的處理流程

5結(jié)語(yǔ)

綜上所述，創(chuàng)傷性胰腺炎不常見(jiàn)且診斷困難，容易漏診、誤診。腹部平片、B超、CT、MRCP、ERCP和淀粉酶等有助于診斷創(chuàng)傷性胰腺炎。根據(jù)胰腺損傷的具體情況和相關(guān)器官的損傷程度，選擇具體的治療手術(shù)有助于降低患者死亡率。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，損傷控制性手術(shù)有助于降低整體死亡率。

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收稿日期：2015-10-30

文章編號(hào)：2095-5561(2016)02-0110-04

中圖分類號(hào)：R587

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

通信作者：陳宏業(yè)，E-mail：514424756@qq.com

第一作者：陳宏業(yè)(1969-)，男，河北盧龍人，副主任醫(yī)師