美國治理止痛藥濫用“瘟疫”

叢夢

濫用止痛藥引發(fā)公共健康危機(jī)

3月16日，美國疾病防控中心（CDC）的國家健康數(shù)據(jù)中心（NCHS）公布的最新數(shù)據(jù)顯示，2014年，美國死于濫用止痛處方藥的人數(shù)達(dá)28647人，比上一年上升了14%，每天有近50個(gè)美國人死于過度服用處方止痛藥，2014年一年中，醫(yī)生開出2.59億份處方止痛藥，這足夠每個(gè)美國成年人拿到一整瓶止痛藥，20歲以上的濫用處方止痛藥的人數(shù)多于上一年，藥效也比以前更強(qiáng)。西弗吉尼亞大學(xué)上癮項(xiàng)目主管卡爾·莎莉文三世（Carl R. Sullivan III）稱，經(jīng)過了這么多年，他在看到如此高的死亡人數(shù)時(shí)仍然感到震驚，這不是個(gè)小事，美國處方藥實(shí)踐長期以來都處于尷尬境地。

報(bào)告顯示，2011年至2012年，美國近7%的成年人會在30天內(nèi)服用阿片類處方止痛藥，2003年至2006年為5%。在比較了1999年至2002年和2011年至2012間兩個(gè)時(shí)間段的數(shù)據(jù)后，報(bào)告發(fā)現(xiàn)，2011年至2012年間有37%的人服用的處方止痛藥藥效比嗎啡還要強(qiáng)，1999年至2002年間有17%的人會這樣做。

阿片類止痛藥是美國使用最廣泛的止痛類藥物，阿片類上癮問題的加深也引發(fā)了海洛因?yàn)E用問題，近期許多死于海洛因類藥物的人都服用過非法生產(chǎn)的芬太尼，這是一種阿片類處方藥，經(jīng)常與海洛因混合使用。阿片類止痛藥由阿片（罌粟）中提取的生物堿或類似物質(zhì)制成，嗎啡、美沙酮、哌替啶（杜冷?。┑榷紝儆诎⑵愔雇此?，美國食品和藥物管理局曾多次強(qiáng)調(diào)，該藥物只適用于特定患者。

根據(jù)最新聯(lián)邦調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2014年死于阿片類藥物的人中包括死于海洛因藥物的人，這些人通常是由服用最初的止痛處方藥后慢慢轉(zhuǎn)到服用海洛因的。阿片類和海洛因都提取自罌粟，用后效果類似，但是海洛因是非法制造的，價(jià)位更低而且不需要醫(yī)生開處方?，F(xiàn)在，全國各州政府都面臨著阿片類藥物濫用的問題。美國有部分醫(yī)生和牙醫(yī)給患者開60到90片包含氧可酮或氫可酮的麻醉類止痛藥，這為潛在的誤用和濫用藥物提供了可能。

20世紀(jì)90年代，美國的阿片類藥物用量直線上升，因?yàn)橹扑幤髽I(yè)和醫(yī)學(xué)專家宣稱，阿片類藥物可以治療背痛和關(guān)節(jié)炎，并且不會讓患者上癮。然而，之后濫用藥物現(xiàn)象一發(fā)不可收拾，在如何解決公共健康危機(jī)這個(gè)問題上，公共健康官員、醫(yī)生、管理者和疼痛治療活動家一直處于僵局，各方對一個(gè)問題一直爭論不休：如果法規(guī)嚴(yán)格限制處方藥用量，是否會妨礙真正需要藥物治療的患者？

幾年來，醫(yī)生、管理者和疼痛治療擁護(hù)者在如何解決阿片類藥物危機(jī)問題上僵持不下，但是近期迅速攀升的死亡率已經(jīng)開始打破這種僵局。CDC主任托馬斯·弗里登（Tomas R. Frieden）稱，有研究發(fā)現(xiàn)在首次獲得處方藥兩年半后，每三十二個(gè)高劑量使用阿片類藥物的患者就有一個(gè)死于過度服用阿片類。

近日，CDC發(fā)布指導(dǎo)書，要求醫(yī)生控制阿片類處方藥用量，提倡優(yōu)先使用非藥物方式止痛，但是，這似乎很難實(shí)現(xiàn)，患者、醫(yī)生和包括接受醫(yī)藥業(yè)資助的集團(tuán)都認(rèn)為指導(dǎo)書是閉門造車，在得到科學(xué)驗(yàn)證之前不應(yīng)該公布。另一方面，國家參議院在3月11日通過了一項(xiàng)法案，將為州政府提供基金，承諾支付戒癮治療服務(wù)和處方藥監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)庫的費(fèi)用，即使這不能立刻獲得收益。

國家藥物濫用協(xié)會主管諾拉·沃克（Nora Volkow）稱，阿片類止痛藥的泛濫會造成致命后果，需要人們采取阻斷措施，讓患者不能輕易得到此類處方藥，需要建立足夠廣泛的控制系統(tǒng)，絕對不能繼續(xù)之前的開藥方式。

州政府開制度先河

美國許多州因?yàn)E用止痛藥造成的死亡人數(shù)在迅速上升中，苦于聯(lián)邦政府沒有出臺限制政策，州政府開始紛紛先行采取措施，限制止痛處方藥用量。

3月10日，馬薩諸塞州通過一項(xiàng)法案，規(guī)定醫(yī)生給術(shù)后和負(fù)傷患者最多能開七天的止痛藥藥量，佛蒙特州和緬因州的官員們也在考慮采取類似措施。今年夏日，美國各州政府長官將進(jìn)行會談，共同商議如何更廣泛地推行限制措施，尤其是要降低奧施康定、撲熱息痛和維柯丁等止痛藥的使用數(shù)量。

這不是馬薩諸斯州政府首次試圖控制處方藥用量，除了密蘇里以外的其他州政府都設(shè)有處方藥監(jiān)控項(xiàng)目，以阻止患者從多個(gè)醫(yī)生獲得處方藥。這些項(xiàng)目大多為自愿性質(zhì)，需要醫(yī)生先檢查數(shù)據(jù)庫，再開藥方。2012年，肯塔基州通過了一系列規(guī)定，要求醫(yī)生先做數(shù)據(jù)檢查再開藥，據(jù)2015年列克星敦市肯塔基州大學(xué)研究者報(bào)告顯示，當(dāng)時(shí)州阿片類處方藥用量一年內(nèi)下降了2.6%。

馬薩諸塞州醫(yī)學(xué)會主席丹尼斯·迪米提（Dennis Dimitri）稱，“一般來說，涉及到醫(yī)療實(shí)踐的任何問題都應(yīng)該留有變化的余地，但是我們希望對這些藥物的用量限制能夠持續(xù)下去，因?yàn)槲覀円庾R到，這已經(jīng)引發(fā)了不同于以往的公共健康危機(jī)?！?/p>

佛蒙特州政府民主黨官員彼得·舒姆林（Peter Shumlin）稱，因?yàn)樗幬镄袠I(yè)游說者具備阻礙聯(lián)邦法案通過的能力，所以州政府要行動起來，在面對大型醫(yī)藥公司的權(quán)力時(shí)，州政府將努力處于引導(dǎo)地位。實(shí)際上，近幾年已經(jīng)有州政府推出過嚴(yán)格的降低藥物用量的新規(guī)定，但是這些政策推行速度太快，許多專家來不及跟進(jìn)成果。美國止痛醫(yī)學(xué)會（American Academy of Pain Management）稱，目前全國州立法機(jī)構(gòu)中有約375項(xiàng)決議，管理止痛診所及醫(yī)生開止痛藥。佛蒙特州政府民主黨官員彼得·舒姆林（Peter Shumlin）稱，希望國家長官協(xié)會成員可以在7月的會談中共同探討阿片類處方藥的相關(guān)策略，如果政策可以在地區(qū)和國家得到實(shí)施，將得到顯著的進(jìn)步。

部分州政府也開始參考藍(lán)十字保險(xiǎn)公司和馬薩諸塞州藍(lán)盾在2012年推行的項(xiàng)目。項(xiàng)目規(guī)定，醫(yī)生初始開藥量不得超過十五天用量，在兩個(gè)月內(nèi)不得開超過三十天的藥用量。除此之外，在開奧施康定之類的長效麻醉藥之前，必須得到保險(xiǎn)公司的許可，癌癥患者和臨終關(guān)懷患者除外。在過去的三年里，藍(lán)十字和馬薩諸塞州藍(lán)盾調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，阿片類處方藥使用量下降了18%，奧施康定和其他長效麻醉劑用量下降了50%。保險(xiǎn)公司托尼·多戴克（Tony Dodek）稱，放到今天，保險(xiǎn)公司肯定是希望對初始處方藥用量能更加嚴(yán)格控制。

另一方面，一直反對政府通過立法妨礙醫(yī)生行為的醫(yī)藥集團(tuán)也開始變得態(tài)度緩和。馬薩諸塞州醫(yī)學(xué)會曾反對法律將急性疼痛阿片類處方藥的初始藥量限制為三天用量，但是，醫(yī)學(xué)會在3月10日表示，支持州立法者將藥量限制為七天用量。

這些新法規(guī)對死亡率會造成怎樣的影響還不得而知，從某些方面來講，任何旨在減少藥物濫用的公共政策最終都會采取這種措施。一些專家爭論，減少止痛處方藥用量，反而會讓更多人去嘗試海洛因或其他非法生產(chǎn)的藥物，反對者則認(rèn)為，在近期出現(xiàn)限制阿片類藥物的政策之前，海洛因類藥物用量就已經(jīng)在上升了。

一些患者和醫(yī)藥組織認(rèn)為，新出臺的限制措施得不到充分的實(shí)踐數(shù)據(jù)證明。但是，可以明確的是，患者服用高劑量阿片類藥物后，會增加濫用風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致如睡眠窒息、荷爾蒙急劇減少和對疼痛更敏感等問題。西雅圖的華盛頓大學(xué)一位研究者布魯斯·帕沙堤（Bruce Psaty）稱，“我們對這些風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知在增加，社會文化已經(jīng)開始改變。”收集處方藥數(shù)據(jù)的IMS衛(wèi)生醫(yī)療研究公司稱，2014年美國阿片類藥物銷售額預(yù)估近19.8億美元，上千位患者病情得到緩解并好轉(zhuǎn)，慢性或長期疼痛患者也包括在內(nèi)。

聯(lián)邦政府發(fā)聲

為了解決國家?guī)资陙碜顕?yán)重的公共健康危機(jī)，美國聯(lián)邦政府3月15日公布了國家首個(gè)止痛藥處方標(biāo)準(zhǔn)，要求醫(yī)生在開高成癮性藥物之前，優(yōu)先考慮使用異丁苯丙酸緩解患者疼痛，而且只能開幾天的用量。在這之前，CDC公布的一條限制開止痛處方藥的規(guī)定曾引發(fā)持續(xù)數(shù)月的爭論，止痛醫(yī)生和制藥集團(tuán)強(qiáng)烈反對新規(guī)，認(rèn)為這會對慢性疼痛患者造成不公待遇和治療障礙。最終機(jī)構(gòu)對新規(guī)內(nèi)容進(jìn)行了緩和處理，但仍堅(jiān)守了控制藥量的原則，這體現(xiàn)了政策制定者對濫用藥物和阿片類藥物上癮造成的高死亡率的警覺態(tài)度。

二十年前，整個(gè)國家的醫(yī)生都開始為常規(guī)性疼痛患者開阿片類處方藥，當(dāng)時(shí)有制藥企業(yè)和醫(yī)藥學(xué)專家聲稱這種藥物可以治療普通疾病，比如背痛和關(guān)節(jié)炎，而且不會上癮，然而，這些說法最終在法庭被證實(shí)是假的。IMS數(shù)據(jù)顯示，二十年前醫(yī)生們的這些操作，讓奧施康定、撲熱息痛和維柯丁等阿片類止痛藥成為美國使用最廣泛的處方藥，每年銷售額達(dá)20億美元，但是人們對阿片類藥物的認(rèn)識在慢慢改變，CDC主任托弗里登稱，越來越多的人開始意識到，和未知的好處相比，阿片類藥物具有更大的潛在風(fēng)險(xiǎn)，尤其是和其他慢性疼痛的治療方式相比風(fēng)險(xiǎn)更大，人們視而不見的事實(shí)是阿片類處方藥和海洛因一樣容易上癮，開阿片類處方藥應(yīng)該是一件重大事件。

聯(lián)邦政府對阿片類藥物過度使用現(xiàn)狀的回應(yīng)速度已經(jīng)落后于州政府，許多州政府早已推出新規(guī)定，限制醫(yī)生和一些專業(yè)醫(yī)藥集團(tuán)的用藥量?！柏?fù)責(zé)任地開阿片類藥物”組織主管安德魯·考勒蒂（Andrew Kolodny）稱，這是聯(lián)邦政府第一次和醫(yī)藥界進(jìn)行直接溝通，政府已經(jīng)意識到，國家長期普遍進(jìn)行的止痛處方藥操作是不妥當(dāng)?shù)?，此?xiàng)新規(guī)是聯(lián)邦政府最有意義的干涉措施之一。 雖然此次聯(lián)邦新規(guī)不具有約束性，但是這是目前最具有廣泛性的阿片類藥物使用限制規(guī)定。一些觀察者稱，害怕被上訴的醫(yī)生們將遵守規(guī)定，保險(xiǎn)公司也會開始利用新規(guī)重新界定賠償。

“實(shí)施國家戰(zhàn)略疼痛行動聯(lián)盟”主管馬拉·克里斯多夫（Myra Christopher）稱，規(guī)定中要求醫(yī)生做的操作將不被視為志愿性質(zhì)操作，作為醫(yī)藥和患者辯護(hù)團(tuán)體，該聯(lián)盟關(guān)注的是與新規(guī)沖突的慢性疼痛保險(xiǎn)。新規(guī)內(nèi)容是許多治療上癮專家們一直呼吁的，就是讓醫(yī)生們優(yōu)先使用異丁苯丙酸和阿司匹林進(jìn)行止痛，對急性疼痛才開三天的阿片類處方藥，最多不能超過七天用量。目前的實(shí)際操作中，醫(yī)生會給患者開出兩周甚至是兩個(gè)月的藥用量。 這些要求對初級治療醫(yī)生尤為重要，他們多半有權(quán)開出一半的阿片類藥物，卻很少接受過藥物使用的培訓(xùn)。規(guī)定要求患者獲得處方藥前需要進(jìn)行尿檢，醫(yī)生還要到處方藥追蹤系統(tǒng)查詢，檢查患者是否偷偷地在別的醫(yī)生那里開藥，但對于癌癥患者、臨終關(guān)懷患者此規(guī)定不適用。

支持者稱，規(guī)定也會制約牙醫(yī)開藥，政府保險(xiǎn)項(xiàng)目Medicaid對超過兩百萬個(gè)接受過拔牙手術(shù)的患者進(jìn)行的研究顯示，近一半的牙科患者得到了阿片類處方藥，包括61%的青少年。但是有醫(yī)生團(tuán)體擔(dān)心，新規(guī)會無意識地妨礙持續(xù)疼痛的癌癥幸存者獲得所需藥物。

美國醫(yī)藥協(xié)會在一項(xiàng)聲明中稱，“我們還是擔(dān)心這些新規(guī)沒有經(jīng)過充分科學(xué)驗(yàn)證，有些內(nèi)容與州法沖突。”CDC稱州法會先發(fā)制人因?yàn)槁?lián)邦法規(guī)還沒有約束性。許多之前極力反對聯(lián)邦政府推出新規(guī)的集團(tuán)在新規(guī)公布后保持沉默，美國疼痛管理研究院執(zhí)行主管羅伯特·威爾曼（Robert Twillman）稱，日用量和治療天數(shù)的規(guī)定仍有武斷之處，但是整體來說還可以。

保守主義團(tuán)體華盛頓法律基金會威脅將代表法案中的制藥企業(yè)上訴CDC，以阻止CDC發(fā)布新規(guī)，并宣稱CDC沒能成功遵守聯(lián)邦規(guī)定，總顧問理查德·桑普（Richard A. Samp）在3月15日稱基金會還在審閱法律意見書，認(rèn)為CDC并沒有重視基金會擔(dān)憂的問題。弗里登稱，新規(guī)可以作為患者和醫(yī)生的工具，從而實(shí)現(xiàn)更安全操作，是醫(yī)藥實(shí)踐的基準(zhǔn)，而不是不可變通的獨(dú)裁制度。