某院2015年1—6月份血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用情況分析

潘春曉，邵菁菁，商玉萍

(安徽省腫瘤醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥　230031)

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某院2015年1—6月份血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用情況分析

潘春曉，邵菁菁，商玉萍

(安徽省腫瘤醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥230031)

摘要：目的了解某院2015年1—6月血液腫瘤科住院患者“特殊使用級”抗菌藥物的應(yīng)用情況，為臨床合理用藥提供參考。方法回顧性分析該院2015年1—6月份血液腫瘤科155例應(yīng)用“特殊使用級”抗菌藥物住院患者的使用情況，對抗菌藥物品種使用方法，使用療程，病原菌分布等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果血液腫瘤科特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用較廣泛，亞胺培南西司他丁的使用率最高；美羅培南、兩性霉素B脂質(zhì)體、替考拉寧的藥物利用指數(shù)偏高；替考拉寧的平均用藥時(shí)間最長，達(dá)9.56 d；病原學(xué)送檢率較高，但陽性率較低。結(jié)論血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物使用基本合理，但在使用日劑量及用藥療程方面需加強(qiáng)管理。

關(guān)鍵詞：血液腫瘤科；特殊使用；抗菌藥物；管理

特殊使用級抗菌藥物主要包括糖肽類、碳青酶烯類、深部抗真菌類、第四代頭孢菌素類等[1-2]。其抗菌譜廣，作用強(qiáng)，但由于不良反應(yīng)明顯或嚴(yán)重、價(jià)格昂貴、易產(chǎn)生耐藥，故臨床上不宜隨意使用[3-4]。血液腫瘤科患者因長期服用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等藥物，免疫力低下，極易出現(xiàn)嚴(yán)重感染，普通抗菌藥物難以控制[5-6]，導(dǎo)致血液腫瘤科對特殊使用類抗菌藥物需求量較大。本文對2015年1—6月血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理應(yīng)用此類抗菌藥物提供參考。

1資料方法

1.1資料來源查閱2015年1—6月血液腫瘤科所有使用特殊級抗菌藥物的患者相關(guān)病歷資料，查閱內(nèi)容包括患者的基本資料、臨床診斷、特殊使用級抗菌藥物的使用情況(藥物品種、用藥原因、用法用量、使用療程)、病原菌送檢情況等。

1.2調(diào)查方法采用回顧性分析方法，利用Excel表格統(tǒng)計(jì)155份病歷內(nèi)容，包括患者姓名、性別、年齡、出院診斷、感染診斷、細(xì)菌及真菌感染情況、藥敏結(jié)果、抗菌藥物的使用情況，對藥物的用藥頻度(DDDs)、藥物利用指數(shù)(DUI)、用法用量的合理性、用藥時(shí)間、微生物送檢率及陽性率、聯(lián)合用藥進(jìn)行總結(jié)分析，其中DDDs=總用藥量/DDD(限定日劑量)；DUI(藥物利用指數(shù))=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)[7]。

2結(jié)果

2.1患者基本情況155例患者中，男83例，女72例，年齡范圍在15～80歲之間，其中小于20歲的10例，20～30歲的44例，30～40歲的17例，40～50歲的25例，50～60歲的29例，大于60歲的30例。出院診斷：白血病91例，淋巴瘤26例，骨髓增生異常綜合征11例，再生障礙性貧血7例，多發(fā)性骨髓瘤7例，血小板減少癥3例，肺部感染2例，發(fā)熱2例，白細(xì)胞減少癥3例，粒細(xì)胞缺乏3例；155例均為治療性用藥。

2.2全院各科室特殊使用級抗菌藥物使用量血液腫瘤科抗深部真菌類藥物使用量較大，兩性霉素B脂質(zhì)體及伏立康唑的使用量均超過全院使用量的70%以上；替考拉寧及亞胺培南西司他丁藥物使用量也較為廣泛，占全院使用量的50%左右，見表1。

2.3血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物總體使用情況血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物的使用強(qiáng)度，使用率，使用金額，病原學(xué)送檢率均高于全院平均水平,見表2。

2.4血液腫瘤科特殊使用類抗菌藥使用率、消耗量、DDDs、DUI亞胺培南西司他丁及替考拉寧的使用率及DDDs 值均較大，說明其在臨床上使用頻率高。美羅培南、兩性霉素B脂質(zhì)體、替考拉寧DUI值偏大，說明該藥在臨床上日使用劑量過大。見表3。

2.5特殊使用級抗菌藥物的用法用量7種特殊使用類抗菌藥物用法用量見表4，查看相關(guān)病歷資料，普通用法用量的用藥原因均為粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱或伴有肺部感染；1例美羅培南用于細(xì)菌性腦膜炎；3例萬古霉素口服用于腸道菌群失調(diào)性腹瀉；4例兩性霉素B脂質(zhì)體含漱用于鵝口瘡。

2.6特殊使用級抗菌藥物的用藥天數(shù)替考拉寧、兩性霉素B脂質(zhì)體、亞胺培南西司他丁的平均用藥天數(shù)較長，見表5。

2.7藥敏結(jié)果血液腫瘤科應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物前送檢率較高，達(dá)96.12%，部分病人送多種樣本培養(yǎng)，血培養(yǎng)送檢例數(shù)最多，但陽性率不高；其余培養(yǎng)物陽性率均高于血培養(yǎng)物，見表6。

2.8聯(lián)合用藥155例中，20例聯(lián)合使用兩種及其以上特殊使用類抗菌藥物，28例未聯(lián)合使用其他抗菌藥物。聯(lián)合應(yīng)用的抗菌藥分布情況見表7。

表1　血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物使用量/支

表2　血液腫瘤科特殊使用級抗菌藥物總體使用情況

表3　7種特殊抗菌藥物使用率、消耗量、DDD、DDDs和DUI

表4　特殊使用級抗菌藥物的用法用量

表5　特殊使用級抗菌藥物的用藥天數(shù)

表6　血液腫瘤科送檢標(biāo)本構(gòu)成比

表7　特殊使用類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物分布情況

3討論

3.1血液腫瘤科特殊使用抗菌藥物使用現(xiàn)狀

3.1.1用藥依據(jù)血液腫瘤科患者由于造血系統(tǒng)疾病特點(diǎn)及免疫抑制劑的應(yīng)用導(dǎo)致患者多存在免疫功能缺陷，化療造成的粒細(xì)胞減少及黏膜損害等極易發(fā)生嚴(yán)重感染，普通抗菌藥物難以控制，導(dǎo)致特殊使用類抗菌藥物使用廣泛?！吨袊＜?xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》推薦[9]：當(dāng)患者出現(xiàn)粒缺伴發(fā)熱時(shí)，在明確病原體之前，為盡量覆蓋所有可能的病原菌，初始經(jīng)驗(yàn)性治療藥物包括哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢吡肟或頭孢他啶等，該院血液腫瘤科常將碳青酶烯類作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。但對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重血流感染證據(jù)、X線影像學(xué)確診的肺炎、血培養(yǎng)為革蘭陽性菌、臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染、皮膚或軟組織感染、存在MRSA、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植等情況，需要聯(lián)合使用糖肽類藥物，如替考拉寧或萬古霉素。若患者經(jīng)上述治療后癥狀無好轉(zhuǎn)及治療時(shí)間長的患者還需加用抗真菌治療藥物[8]。故該院血液腫瘤科亞胺培南西司他丁、替考拉寧及兩性霉素B脂質(zhì)體的DDDs較高，用藥傾向性大[9]。

3.1.2用法用量與療程特殊使用級抗菌藥物由于安全性及療效方面的臨床資料較少，對于老年患者、長療程、合用其他有損肝腎功能藥物的患者，應(yīng)密切監(jiān)測患者的肝腎功能，及時(shí)調(diào)整用藥劑量，有條件應(yīng)鼓勵(lì)實(shí)施用藥監(jiān)測和個(gè)體化用藥。

DUI為藥物治療指數(shù)，DUI=DDDs/實(shí)際總用藥天數(shù)。DUI≤1.0說明每日處方量小于DDD值，日劑量合理；DUI>1.0說明每日處方量大于DDD值，用藥可能存在不合理性[10]。美羅培南、替考拉寧及兩性霉素B脂質(zhì)體的DUI值均大于1，分析原因?yàn)椋?1)美羅培南用于腦膜炎患者時(shí)，推薦劑量為2 g，Q8h使用，而衛(wèi)生部推薦的DDD值為2 g，導(dǎo)致美羅培南DUI偏大；(2)替考拉寧推薦給藥頻次為Qd使用，用藥第一天可給藥2次，但部分病歷使用前3 d均為Q12h使用，而后改為Qd使用，是否合理仍需商榷；(3)說明書規(guī)定兩性霉素B脂質(zhì)體應(yīng)以小劑量為起始劑量，若患者可耐受毒副反應(yīng)，則逐漸增加至維持劑量，而統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患者用藥療程中的使用劑量均為維持劑量，這一問題應(yīng)引起臨床醫(yī)師和藥師的重視。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定，口服萬古霉素可用于重癥或經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌假膜性腸炎患者[11-12]，本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)3例患者口服萬古霉素用于腸道菌群失調(diào)性腹瀉，是否合理仍值得臨床醫(yī)醫(yī)師及藥師關(guān)注。

替考拉寧及兩性霉素B脂質(zhì)體的平均用藥時(shí)間較長，分別達(dá)9.56，8.94 d，個(gè)別病歷用藥時(shí)間長達(dá)20 d以上，用藥時(shí)間過長是導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的重要原因，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情，權(quán)衡利弊，及時(shí)調(diào)整治療方案，選擇正確的抗感染藥并把握用藥療程，保證患者安全合理用藥。

3.1.3細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定，使用抗菌藥前應(yīng)針對可能的病原灶提取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出病原菌后再進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以便指導(dǎo)合理選用針對性較強(qiáng)的抗菌藥。按照2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治要求，特殊使用級抗菌藥物的臨床送檢率不低于80%，血液腫瘤科送檢率為96.12%，符合要求；送檢樣本以血標(biāo)本為多，但檢出率僅有7.8%，無法給臨床使用抗菌藥提供參考。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分患者存在肺部感染時(shí)，多數(shù)患者無法正確取出肺部痰標(biāo)本，送檢標(biāo)本仍以血培養(yǎng)為主，導(dǎo)致檢出陽性率偏低。建議臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、感染部位、癥狀體征等推斷可能的病原菌，選擇合適的送檢標(biāo)本，并指導(dǎo)患者正確取出標(biāo)本，根據(jù)細(xì)菌的耐藥情況有針對性地選擇抗菌藥物。

血液腫瘤科患者的感染病原菌以革蘭陰性菌為主，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等；革蘭陽性菌主要為腸球菌、葡萄球菌及肺炎鏈球菌；真菌檢出率較低，與報(bào)道類似[13-14]。

3.1.4聯(lián)合用藥評價(jià)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：特殊使用級抗菌藥物聯(lián)合用藥方面，以亞胺培南西司他丁聯(lián)合替考拉寧，抗細(xì)菌藥(萬古霉素、亞胺培南西司他丁或替考拉寧)聯(lián)合抗真菌藥(伏立康唑或兩性霉素B脂質(zhì)體)為主；在特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用普通抗菌藥物方面，以碳青酶烯類(亞胺培南西司他丁)聯(lián)合氨基糖苷類(阿米卡星或依替米星)為主。聯(lián)合用藥之前，應(yīng)充分評估患者病情，盡量避免聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥過程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，特別是同時(shí)使用對肝腎功能均有損害的藥物時(shí)，如萬古霉素與兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)用時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測患者腎功能。

3.2總結(jié)血液腫瘤科對特殊使用級抗菌藥物的使用基本合理，在用法用量，療程，病原菌送檢方面需進(jìn)一步規(guī)范，提高血液腫瘤科特殊使用類抗菌藥物的用藥安全性和準(zhǔn)確性，為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的醫(yī)療方案。

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(收稿日期：2015-10-12,修回日期：2015-11-30)

通信作者：商玉萍，女，主任藥師，研究方向：藥事管理，E-mail：281729916@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.057