趙蓉,顧玉嬋,王麗梅,陳圓,魏特曼,王樹(shù)鶴
(1北京軍區(qū)總醫(yī)院,北京100700;2安徽醫(yī)科大學(xué);3大連醫(yī)科大學(xué))
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腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)并術(shù)后陰道置放曼月樂(lè)治療子宮腺肌病效果觀察
趙蓉1,2,顧玉嬋3,王麗梅1,陳圓3,魏特曼3,王樹(shù)鶴1
(1北京軍區(qū)總醫(yī)院,北京100700;2安徽醫(yī)科大學(xué);3大連醫(yī)科大學(xué))
摘要:目的觀察腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)并術(shù)后陰道置放左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂(lè))治療子宮腺肌病的效果。方法 子宮腺肌病患者57例,行腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)+術(shù)后陰道置放曼月樂(lè)治療33例(A組),采用腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)治療24例(B組)。分別于術(shù)后3、6、12、18、24個(gè)月比較各組子宮體積、痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)量、血清CA125水平、血紅蛋白,術(shù)后24個(gè)月記錄復(fù)發(fā)和妊娠情況。結(jié)果A組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)子宮體積較術(shù)前明顯減小,痛經(jīng)評(píng)分降低,月經(jīng)量減少,血清CA125水平降低(P均<0.05);A組術(shù)后24個(gè)月子宮體積小于B組,痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)量少于B組(P均<0.05)。B組術(shù)后子宮體積減小,痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)量、血清CA125水平降低,但隨著治療后時(shí)間延長(zhǎng),子宮體積有增大趨勢(shì),痛經(jīng)評(píng)分升高,血清CA125水平升高。術(shù)后24個(gè)月A組無(wú)復(fù)發(fā)(0%),B組復(fù)發(fā)2例(8.3%),A、B組復(fù)發(fā)率相比,P>0.05。結(jié)論 腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)并術(shù)后陰道置放曼月樂(lè)治療子宮腺肌病療效較好,可更有效地緩解癥狀。
關(guān)鍵詞:子宮腺肌病;子宮楔形切除術(shù);腹腔鏡手術(shù);左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)
腹腔鏡下子宮腺肌病保守手術(shù)(如子宮腺肌病病灶切除術(shù))盡可能地保留了患者子宮完整性和生育能力,但存在病灶殘留、復(fù)發(fā)率高、療效不穩(wěn)定等缺點(diǎn)。目前腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)得到廣泛開(kāi)展,但部分患者治療后仍易復(fù)發(fā)。2008年1月~2013年8月,本研究觀察了腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)并術(shù)后陰道置放左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂(lè))治療子宮腺肌病的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料子宮腺肌病患者57例,年齡25~50歲,已婚,有妊娠史(44例有人工流產(chǎn)史,7 例尚未生育),子宮增大如孕6~16周大小,患者均強(qiáng)烈要求保留子宮?;颊呔胁煌潭鹊耐唇?jīng)癥狀[視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[1]>6分的重度痛經(jīng)40例)],伴月經(jīng)量增多,合并貧血32例,合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫4例,合并子宮肌瘤7例,合并子宮內(nèi)膜息肉2例。所有患者術(shù)前半年內(nèi)未使用激素類(lèi)藥物,無(wú)宮內(nèi)節(jié)育器置放禁忌證。擬行腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)+術(shù)后3個(gè)月陰道置放曼月樂(lè)治療33例(A組),擬行腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)24例(B組)。兩組年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、痛經(jīng)評(píng)分、子宮體積、血清CA125、血紅蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、痛經(jīng)評(píng)分、子宮體積、血清CA125、血紅蛋白水平比較±s)
1.2子宮楔形切除術(shù)及曼月樂(lè)使用方法術(shù)前準(zhǔn)確記錄子宮體積及子宮腺肌病病灶部位及大小,術(shù)前予垂體后葉素6 U稀釋后注射于子宮肌層,增強(qiáng)子宮收縮,減少出血。A、B組均行子宮楔形切除術(shù),沿雙側(cè)卵巢固有韌帶、輸卵管峽部?jī)?nèi)側(cè)呈楔形切除病灶,下界達(dá)子宮峽部,上界達(dá)宮底部;深達(dá)近內(nèi)膜層,銳性切除大部分病灶,根據(jù)組織外觀、質(zhì)地及血運(yùn)情況綜合評(píng)價(jià)病變組織是否切凈;對(duì)宮角、子宮峽部的病灶處理需細(xì)致,避免損傷輸卵管間質(zhì)部或子宮血管。如有盆腹腔粘連先分離粘連;若有卵巢囊腫,須先剝離處理,確保子宮游離后再進(jìn)行病灶切除;若有子宮肌瘤一并切除;若有子宮內(nèi)膜息肉則行宮腔鏡息肉電切術(shù)。初步判斷病灶邊界,根據(jù)瘤體部位決定是否舉宮。術(shù)畢縫合創(chuàng)面,注意避免穿透至內(nèi)膜層,縫合中不留死腔,避免手術(shù)后出現(xiàn)血腫;盡量恢復(fù)子宮形態(tài);取出切除組織,沖洗盆腹腔,創(chuàng)面以可吸收性止血紗布及醫(yī)用防粘連殼聚糖覆蓋,所有標(biāo)本均送病理檢查。術(shù)后給予縮宮素及抗生素。A組術(shù)后第3個(gè)月陰道置放曼月樂(lè)至隨訪結(jié)束。
1.3觀察方法分別于術(shù)后3、6、12、18、24個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。VAS評(píng)價(jià)痛經(jīng)嚴(yán)重程度[1]。超聲檢查測(cè)量子宮長(zhǎng)徑、前后徑和橫徑,以0.523×長(zhǎng)徑×前后徑×橫徑計(jì)算子宮體積[2]?;颊咧委熐昂笫褂猛N衛(wèi)生巾,按同一標(biāo)準(zhǔn)更換,以治療前經(jīng)期所用衛(wèi)生巾數(shù)為基數(shù)(100%),記錄術(shù)后經(jīng)期所用衛(wèi)生巾個(gè)數(shù)占術(shù)前的百分比(反映月經(jīng)量)。檢測(cè)血清CA125、血紅蛋白。術(shù)后24個(gè)月記錄復(fù)發(fā)和妊娠情況,復(fù)發(fā)定義為術(shù)后痛經(jīng)和(或)月經(jīng)過(guò)多癥狀緩解、子宮體積縮小后再次恢復(fù)術(shù)前水平或較術(shù)前加重。記錄患者是否有陰道點(diǎn)滴出血,并記錄曼月樂(lè)脫落情況。觀察藥物不良反應(yīng)。
2結(jié)果
83例患者均手術(shù)成功,其中A組2例因術(shù)中出血較多給予輸血治療,術(shù)后恢復(fù)良好,無(wú)明顯并發(fā)癥。A組置放曼月樂(lè)后1例閉經(jīng),1例因體質(zhì)量增加于術(shù)后1年內(nèi)取出曼月樂(lè);15例月經(jīng)期間有不規(guī)則陰道出血,未予特殊處理,隨著時(shí)間延長(zhǎng)有所緩解。術(shù)后24個(gè)月A組無(wú)復(fù)發(fā)(0),B組復(fù)發(fā)2例(8.3%),兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后B組成功妊娠1例,A組未妊娠。
A組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)子宮體積較術(shù)前明顯減小,痛經(jīng)評(píng)分降低,月經(jīng)量減少,血清CA125水平降低(P均<0.05)。B組各時(shí)點(diǎn)子宮體積、月經(jīng)量、血清CA125水平均較術(shù)前減小,術(shù)后3個(gè)月痛經(jīng)評(píng)分降低(P均<0.05);但B組術(shù)后12個(gè)月開(kāi)始子宮體積有增大趨勢(shì)、痛經(jīng)評(píng)分升高,術(shù)后24個(gè)月開(kāi)始血清CA125升高(P均<0.05)。A組術(shù)后18、24個(gè)月子宮體積小于B組(P均<0.05),術(shù)后12、18、24個(gè)月痛經(jīng)評(píng)分低于B組(P均<0.05),術(shù)后24個(gè)月月經(jīng)量少于B組(P均<0.05);兩組術(shù)后6個(gè)月血紅蛋白均上升至正常值。詳見(jiàn)表2。
3討論
子宮腺肌病為子宮良性病變,主要影響育齡婦女,患者易合并不孕[3~8]。嚴(yán)重的子宮腺肌病患者子宮體積達(dá)到孕12周水平甚至更大,血清CA125水平升高明顯,后者可作為子宮腺肌病療效判定指標(biāo)[9,10]。目前子宮腺肌病的主要治療手段包括手術(shù)和藥物治療,但藥物治療不易控制癥狀且不良反應(yīng)大,不作首選。全子宮切除術(shù)可達(dá)到根治的目的。隨著患者保留生育功能的愿望日益強(qiáng)烈,經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞微創(chuàng)術(shù)、高能聚焦超聲(HIFU)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)逐漸開(kāi)展。然而,UAE的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率均較高,HIFU術(shù)后并發(fā)癥較多且難以排除合并惡性腫瘤可能,臨床推廣受限[11,12]。
表2 兩組手術(shù)前后子宮體積、痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)量、血清CA125、血紅蛋白水平比較±s)
注:與同組術(shù)前相比,*P<0.01;與同組內(nèi)前一時(shí)點(diǎn)相比,#P<0.05;與A組同時(shí)點(diǎn)相比,△P<0.05。
本研究中A、B組采用腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)。考慮術(shù)后子宮形態(tài)恢復(fù)正常需要3個(gè)月,且術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者可因子宮收縮而出血,所以A組選擇術(shù)后3個(gè)月給予陰道置放曼月樂(lè)。曼月樂(lè)陰道置放后可使雌激素受體表達(dá)下調(diào),拮抗內(nèi)膜增生,使病灶萎縮,也可減少前列腺素分泌,增強(qiáng)子宮收縮性,縮小子宮體積,從而緩解痛經(jīng);宮腔局部高濃度的左炔諾孕酮能使子宮內(nèi)膜萎縮變薄,子宮內(nèi)膜血管發(fā)生退行性變[13],使月經(jīng)量減少而不影響卵巢功能。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后子宮體積均較術(shù)前不同程度縮小,痛經(jīng)評(píng)分降低,月經(jīng)量減少,血清CA125水平降低;A組術(shù)后24個(gè)月子宮體積小于B組,痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)量小于B組;B組隨著治療后時(shí)間延長(zhǎng),子宮體積有增大趨勢(shì),痛經(jīng)評(píng)分升高,血清CA125水平升高。這表明兩種方法治療子宮腺肌病均有效,且以子宮楔形切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后陰道置放曼月樂(lè)效果最好,能更好地緩解癥狀。
值得注意的是,陰道置放曼月樂(lè)可出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、閉經(jīng)、腰痛、乳房脹痛、體質(zhì)量增加和色素沉著等[14],取出即可緩解。A組置放曼月樂(lè)后1例閉經(jīng),1例因體質(zhì)量增加于術(shù)后1年內(nèi)取出曼月樂(lè),15例不規(guī)則陰道出血隨時(shí)間延長(zhǎng)有所緩解,治療依從性良好。所以我們認(rèn)為,腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)并術(shù)后陰道置放曼月樂(lè)治療子宮腺肌病更有利于癥狀緩解及降低復(fù)發(fā)率,值得推廣。
參考文獻(xiàn):
[1] Gurian MB, Mitidieri AM, Rosa E, et al. Measures used to assess chronic pelvic pain in randomized controlled clinical trials: a systematic review[J]. J Eval Clin Pract, 2015,21(4):749-756 .
[2] Zhang P, Song K, Li L, et al. Efficacy of combined gonadotropin-releasing hormone analog for the treatment of adenomyosis[J]. Med Princ Pract, 2013,22(5):480-483.
[3] Benagiano G, Habiba M, Brosens I. The pathophysiology of uterine adenomyosis: an update[J]. Fertil Steril, 2012,98(3):572-579.
[4] Maheshwari A, Gurunath S, Fatima F, et al. Adenomyosisand subfertility: a systematic review of prevalence, diagnosis, treatment and fertility outcomes[J]. Hum Reprod Update, 2012,18(4):374-392.
[5] Maia H, Haddad C, Pinheiro N, et al. The effect of oralcontraceptives on aromatase and Cox-2 expression in the endometrium of patients with idiopathic menorrhagia or adenomyosis[J]. Int J Womens Health, 2013,5(13):293-299.
[6] Huang TS, Chen YJ, Chou TY, et al. Oestrogen-induced angiogenesis promotes adenomyosis by activating the Slug-VEGF axis in endometrial epithelial cell[J]. J Cell Mol Med, 2014,18(7):1358-1371.
[7] Carrarelli P, Yen CF, Arcuri F, et al. Myostatin, follistatin and activin type II receptors are highly expressed in adenomyosis[J]. Fertil Steril, 2015,104(3):744-752.
[8] Benagiano G, Brosens I. The endometrium in adenomyosis[J]. Womens Health,2012,8(3):301-312.
[9] Sheth SS,Ray SS. Severe adenomyosis and CA125[J]. J Obsterics Gynecol, 2014,34(1):79-81.
[10] 張巖,那飛,趙巍,等.血清 CA125 在子宮腺肌病與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者中的檢測(cè)與意義[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2013,30(1):41-42.
[11] Froeling V, Scheurig-Muenkler C, Hamm B, et al. Uterine artery embolization to treat uterine adenomyosis with or without uterine leiomyomata: results of symptom control and health-related quality of life 40 months aftertreatment[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2012,35(3):523-529.
[12] Chen J, Chen W, Zhang L, et al. Safety of ultrasound-guided ultrasound ablation for uterine fibroids and adenomyosis:A review of 9988 case[J]. Ultrason Sonochem, 2015,27(11):671-676.
[13] 林瑤琴,羅岳西.曼月樂(lè)治療子宮腺肌癥的臨床療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(7):1307-1308.
[14] 李雷,冷金花.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療內(nèi)異癥和子宮腺肌病的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(1):61-63.
(收稿日期:2015-10-09)
中圖分類(lèi)號(hào):R711.74
文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B
文章編號(hào):1002-266X(2016)07-0052-03
doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.019
通信作者:王樹(shù)鶴(E-mail: haotongzhi8@sina.com)