腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)并術(shù)后陰道置放曼月樂(lè)治療子宮腺肌病效果觀察

趙蓉，顧玉嬋，王麗梅，陳圓，魏特曼，王樹(shù)鶴

(1北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京100700；2安徽醫(yī)科大學(xué)；3大連醫(yī)科大學(xué))

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腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)并術(shù)后陰道置放曼月樂(lè)治療子宮腺肌病效果觀察

趙蓉1，2，顧玉嬋3，王麗梅1，陳圓3，魏特曼3，王樹(shù)鶴1

(1北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京100700；2安徽醫(yī)科大學(xué)；3大連醫(yī)科大學(xué))

摘要：目的觀察腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)并術(shù)后陰道置放左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂(lè))治療子宮腺肌病的效果。方法 子宮腺肌病患者57例，行腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)+術(shù)后陰道置放曼月樂(lè)治療33例(A組)，采用腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)治療24例(B組)。分別于術(shù)后3、6、12、18、24個(gè)月比較各組子宮體積、痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)量、血清CA125水平、血紅蛋白，術(shù)后24個(gè)月記錄復(fù)發(fā)和妊娠情況。結(jié)果A組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)子宮體積較術(shù)前明顯減小，痛經(jīng)評(píng)分降低，月經(jīng)量減少，血清CA125水平降低(P均<0.05)；A組術(shù)后24個(gè)月子宮體積小于B組，痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)量少于B組(P均<0.05)。B組術(shù)后子宮體積減小，痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)量、血清CA125水平降低，但隨著治療后時(shí)間延長(zhǎng)，子宮體積有增大趨勢(shì)，痛經(jīng)評(píng)分升高，血清CA125水平升高。術(shù)后24個(gè)月A組無(wú)復(fù)發(fā)(0%)，B組復(fù)發(fā)2例(8.3%)，A、B組復(fù)發(fā)率相比，P>0.05。結(jié)論 腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)并術(shù)后陰道置放曼月樂(lè)治療子宮腺肌病療效較好，可更有效地緩解癥狀。

關(guān)鍵詞：子宮腺肌病；子宮楔形切除術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)

腹腔鏡下子宮腺肌病保守手術(shù)(如子宮腺肌病病灶切除術(shù))盡可能地保留了患者子宮完整性和生育能力，但存在病灶殘留、復(fù)發(fā)率高、療效不穩(wěn)定等缺點(diǎn)。目前腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)得到廣泛開(kāi)展，但部分患者治療后仍易復(fù)發(fā)。2008年1月~2013年8月，本研究觀察了腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)并術(shù)后陰道置放左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂(lè))治療子宮腺肌病的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料子宮腺肌病患者57例，年齡25~50歲，已婚，有妊娠史(44例有人工流產(chǎn)史，7 例尚未生育)，子宮增大如孕6~16周大小，患者均強(qiáng)烈要求保留子宮?；颊呔胁煌潭鹊耐唇?jīng)癥狀[視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[1]>6分的重度痛經(jīng)40例)]，伴月經(jīng)量增多，合并貧血32例，合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫4例，合并子宮肌瘤7例，合并子宮內(nèi)膜息肉2例。所有患者術(shù)前半年內(nèi)未使用激素類(lèi)藥物，無(wú)宮內(nèi)節(jié)育器置放禁忌證。擬行腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)+術(shù)后3個(gè)月陰道置放曼月樂(lè)治療33例(A組)，擬行腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)24例(B組)。兩組年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、痛經(jīng)評(píng)分、子宮體積、血清CA125、血紅蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、痛經(jīng)評(píng)分、子宮體積、血清CA125、血紅蛋白水平比較±s)

1.2子宮楔形切除術(shù)及曼月樂(lè)使用方法術(shù)前準(zhǔn)確記錄子宮體積及子宮腺肌病病灶部位及大小，術(shù)前予垂體后葉素6 U稀釋后注射于子宮肌層，增強(qiáng)子宮收縮，減少出血。A、B組均行子宮楔形切除術(shù)，沿雙側(cè)卵巢固有韌帶、輸卵管峽部?jī)?nèi)側(cè)呈楔形切除病灶，下界達(dá)子宮峽部，上界達(dá)宮底部；深達(dá)近內(nèi)膜層，銳性切除大部分病灶，根據(jù)組織外觀、質(zhì)地及血運(yùn)情況綜合評(píng)價(jià)病變組織是否切凈；對(duì)宮角、子宮峽部的病灶處理需細(xì)致，避免損傷輸卵管間質(zhì)部或子宮血管。如有盆腹腔粘連先分離粘連；若有卵巢囊腫，須先剝離處理，確保子宮游離后再進(jìn)行病灶切除；若有子宮肌瘤一并切除；若有子宮內(nèi)膜息肉則行宮腔鏡息肉電切術(shù)。初步判斷病灶邊界，根據(jù)瘤體部位決定是否舉宮。術(shù)畢縫合創(chuàng)面，注意避免穿透至內(nèi)膜層，縫合中不留死腔，避免手術(shù)后出現(xiàn)血腫；盡量恢復(fù)子宮形態(tài)；取出切除組織，沖洗盆腹腔，創(chuàng)面以可吸收性止血紗布及醫(yī)用防粘連殼聚糖覆蓋，所有標(biāo)本均送病理檢查。術(shù)后給予縮宮素及抗生素。A組術(shù)后第3個(gè)月陰道置放曼月樂(lè)至隨訪結(jié)束。

1.3觀察方法分別于術(shù)后3、6、12、18、24個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。VAS評(píng)價(jià)痛經(jīng)嚴(yán)重程度[1]。超聲檢查測(cè)量子宮長(zhǎng)徑、前后徑和橫徑，以0.523×長(zhǎng)徑×前后徑×橫徑計(jì)算子宮體積[2]?；颊咧委熐昂笫褂猛N衛(wèi)生巾，按同一標(biāo)準(zhǔn)更換，以治療前經(jīng)期所用衛(wèi)生巾數(shù)為基數(shù)(100%)，記錄術(shù)后經(jīng)期所用衛(wèi)生巾個(gè)數(shù)占術(shù)前的百分比(反映月經(jīng)量)。檢測(cè)血清CA125、血紅蛋白。術(shù)后24個(gè)月記錄復(fù)發(fā)和妊娠情況，復(fù)發(fā)定義為術(shù)后痛經(jīng)和(或)月經(jīng)過(guò)多癥狀緩解、子宮體積縮小后再次恢復(fù)術(shù)前水平或較術(shù)前加重。記錄患者是否有陰道點(diǎn)滴出血，并記錄曼月樂(lè)脫落情況。觀察藥物不良反應(yīng)。

2結(jié)果

83例患者均手術(shù)成功，其中A組2例因術(shù)中出血較多給予輸血治療，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)明顯并發(fā)癥。A組置放曼月樂(lè)后1例閉經(jīng)，1例因體質(zhì)量增加于術(shù)后1年內(nèi)取出曼月樂(lè)；15例月經(jīng)期間有不規(guī)則陰道出血，未予特殊處理，隨著時(shí)間延長(zhǎng)有所緩解。術(shù)后24個(gè)月A組無(wú)復(fù)發(fā)(0)，B組復(fù)發(fā)2例(8.3%)，兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后B組成功妊娠1例，A組未妊娠。

A組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)子宮體積較術(shù)前明顯減小，痛經(jīng)評(píng)分降低，月經(jīng)量減少，血清CA125水平降低(P均<0.05)。B組各時(shí)點(diǎn)子宮體積、月經(jīng)量、血清CA125水平均較術(shù)前減小，術(shù)后3個(gè)月痛經(jīng)評(píng)分降低(P均<0.05)；但B組術(shù)后12個(gè)月開(kāi)始子宮體積有增大趨勢(shì)、痛經(jīng)評(píng)分升高，術(shù)后24個(gè)月開(kāi)始血清CA125升高(P均<0.05)。A組術(shù)后18、24個(gè)月子宮體積小于B組(P均<0.05)，術(shù)后12、18、24個(gè)月痛經(jīng)評(píng)分低于B組(P均<0.05)，術(shù)后24個(gè)月月經(jīng)量少于B組(P均<0.05)；兩組術(shù)后6個(gè)月血紅蛋白均上升至正常值。詳見(jiàn)表2。

3討論

子宮腺肌病為子宮良性病變，主要影響育齡婦女，患者易合并不孕[3~8]。嚴(yán)重的子宮腺肌病患者子宮體積達(dá)到孕12周水平甚至更大，血清CA125水平升高明顯，后者可作為子宮腺肌病療效判定指標(biāo)[9，10]。目前子宮腺肌病的主要治療手段包括手術(shù)和藥物治療，但藥物治療不易控制癥狀且不良反應(yīng)大，不作首選。全子宮切除術(shù)可達(dá)到根治的目的。隨著患者保留生育功能的愿望日益強(qiáng)烈，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞微創(chuàng)術(shù)、高能聚焦超聲(HIFU)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)逐漸開(kāi)展。然而，UAE的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率均較高，HIFU術(shù)后并發(fā)癥較多且難以排除合并惡性腫瘤可能，臨床推廣受限[11，12]。

表2　兩組手術(shù)前后子宮體積、痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)量、血清CA125、血紅蛋白水平比較±s)

注：與同組術(shù)前相比，*P<0.01；與同組內(nèi)前一時(shí)點(diǎn)相比，#P<0.05；與A組同時(shí)點(diǎn)相比，△P<0.05。

本研究中A、B組采用腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)。考慮術(shù)后子宮形態(tài)恢復(fù)正常需要3個(gè)月，且術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者可因子宮收縮而出血，所以A組選擇術(shù)后3個(gè)月給予陰道置放曼月樂(lè)。曼月樂(lè)陰道置放后可使雌激素受體表達(dá)下調(diào)，拮抗內(nèi)膜增生，使病灶萎縮，也可減少前列腺素分泌，增強(qiáng)子宮收縮性，縮小子宮體積，從而緩解痛經(jīng)；宮腔局部高濃度的左炔諾孕酮能使子宮內(nèi)膜萎縮變薄，子宮內(nèi)膜血管發(fā)生退行性變[13]，使月經(jīng)量減少而不影響卵巢功能。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后子宮體積均較術(shù)前不同程度縮小，痛經(jīng)評(píng)分降低，月經(jīng)量減少，血清CA125水平降低；A組術(shù)后24個(gè)月子宮體積小于B組，痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)量小于B組；B組隨著治療后時(shí)間延長(zhǎng)，子宮體積有增大趨勢(shì)，痛經(jīng)評(píng)分升高，血清CA125水平升高。這表明兩種方法治療子宮腺肌病均有效，且以子宮楔形切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后陰道置放曼月樂(lè)效果最好，能更好地緩解癥狀。

值得注意的是，陰道置放曼月樂(lè)可出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、閉經(jīng)、腰痛、乳房脹痛、體質(zhì)量增加和色素沉著等[14]，取出即可緩解。A組置放曼月樂(lè)后1例閉經(jīng)，1例因體質(zhì)量增加于術(shù)后1年內(nèi)取出曼月樂(lè)，15例不規(guī)則陰道出血隨時(shí)間延長(zhǎng)有所緩解，治療依從性良好。所以我們認(rèn)為，腹腔鏡子宮楔形切除術(shù)并術(shù)后陰道置放曼月樂(lè)治療子宮腺肌病更有利于癥狀緩解及降低復(fù)發(fā)率，值得推廣。

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(收稿日期：2015-10-09)

中圖分類(lèi)號(hào)：R711.74

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)07-0052-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.019

通信作者：王樹(shù)鶴(E-mail: haotongzhi8@sina.com)