循證護(hù)理在高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期預(yù)防誤吸中的應(yīng)用

吳麗梅 陳紅衛(wèi)

浙江省義烏市中心醫(yī)院骨二科，浙江義烏322000

循證護(hù)理在高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期預(yù)防誤吸中的應(yīng)用

吳麗梅 陳紅衛(wèi)

浙江省義烏市中心醫(yī)院骨二科，浙江義烏322000

目的探討循證護(hù)理在高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期預(yù)防誤吸中的應(yīng)用效果。方法選擇2014年7月～2016年3月入住我科的200例高齡髖部骨折手術(shù)患者，隨機(jī)分為對照組和實驗組，每組各100例，分別給予傳統(tǒng)的護(hù)理方法和循證的護(hù)理方法，觀察高齡髖部骨折手術(shù)患者發(fā)生誤吸的情況及護(hù)理滿意度，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果實驗組患者的誤吸發(fā)生率為9%，20例（20%）患者發(fā)生反流，沒有患者出現(xiàn)窒息；對照組患者的誤吸發(fā)生率為19%，54例（54%）患者發(fā)生反流，共有2例患者出現(xiàn)窒息，循證護(hù)理方法的高齡髖部骨折手術(shù)患者誤吸、反流及窒息發(fā)生情況明顯低于傳統(tǒng)的護(hù)理方法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組患者的滿意度為96%，高于對照組的70%，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.95，P＜0.01）。結(jié)論應(yīng)用循證的護(hù)理方法能有效地預(yù)防高齡髖部骨折手術(shù)患者誤吸，提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者的安全。

循證護(hù)理；高齡髖部骨折；圍手術(shù)期患者；預(yù)防誤吸

隨著人類平均壽命的增長，人口老齡化越顯突出，老年骨折患者逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計，目前髖部骨折的發(fā)病率在老年人骨折中已居首位，老年髖部骨折后1年死亡率達(dá)26%～29%，1～2年死亡率達(dá)38%［1］。老年人髖部骨折后因長期臥床，導(dǎo)致主要臟器功能減退，易吸入致病性的口咽分泌物或者胃內(nèi)容物，從而并發(fā)吸入性肺炎［2］。其中肺部感染、吸入性肺炎在老年人群體中有著非常高的患病率和死亡率［3］，而由于誤吸引發(fā)肺炎的病死率占全部肺炎病死率的三分之一。為了能有效預(yù)防高齡髖部骨折手術(shù)患者發(fā)生誤吸及預(yù)防發(fā)生吸入性肺炎，提高護(hù)理質(zhì)量，本文我們對2014年7月～2016年3月入住我科的年齡≥65歲的髖部骨折手術(shù)患者應(yīng)用循證護(hù)理的方法進(jìn)行護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月～2016年3月入住我科的年齡≥65歲的髖部骨折手術(shù)患者共200例作為觀察對象，排除術(shù)前評估ASA分級為Ⅲ～Ⅴ級的患者。術(shù)前按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級（均為Ⅰ～Ⅱ級），使用計算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)表將患者隨機(jī)分為實驗組及對照組兩組，每組各100例，所有患者均知情同意。對照組男55例，女45例，平均年齡（74.86±3.30）歲；實驗組男54例，女46例，平均年齡（73.83±3.29）歲。兩組患者的一般資料、基礎(chǔ)并發(fā)癥、術(shù)前禁食、禁水時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，遵照醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的飲食宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)食合適的食物，進(jìn)食時抬高床頭，緩慢進(jìn)食。

1.2.2 實驗組按循證護(hù)理方法進(jìn)行觀察護(hù)理，管床護(hù)士隨時提出患者存在的問題，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查找護(hù)理實證，并對實證的真實性、可靠性和實用性進(jìn)行審慎的討論，將查找的實證與臨床經(jīng)驗、理論知識相結(jié)合，制定護(hù)理措施并進(jìn)行干預(yù)。（1）實驗組患者的基本特點：該組患者均為老年髖部骨折患者，合并基礎(chǔ)疾病較多，均接受手術(shù)治療，術(shù)后需長期臥床休養(yǎng)。存在多種誤吸的高危因素［2］：①高齡：老年患者機(jī)體多臟器功能減退，胃腸蠕動及吞咽反射減弱，易發(fā)生誤吸引發(fā)吸入性肺炎，增加患者的痛苦，影響手術(shù)治療效果和患者的生存質(zhì)量。②原發(fā)性基礎(chǔ)疾病：糖尿病患者可能合并糖尿病性胃輕癱，易引起植物神經(jīng)功能紊亂，造成胃張力缺乏，胃動力紊亂，從而引起胃潴留，增加誤吸的機(jī)率。若合并肺部感染或慢性阻塞性肺疾病等，患者呼吸費力，也可能影響進(jìn)食，增加誤吸的機(jī)會。③手術(shù)及麻醉藥物的影響：術(shù)前禁食禁飲時間過長，容易導(dǎo)致發(fā)生胃腸功能紊亂［4］，術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、反流，甚至誤吸等［5］。術(shù)中麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥可能抑制腸蠕動，產(chǎn)生腸脹氣，增加胃潴留的可能［6］。④術(shù)后長期臥床改變進(jìn)食習(xí)慣。（2）提出問題：針對實驗組患者的基本情況及誤吸的高危因素，提出如下問題：哪些護(hù)理措施可以預(yù)防誤吸的發(fā)生？（3）證據(jù)檢索并評價文獻(xiàn)。（4）根據(jù)檢索結(jié)果提出具體措施：①采取合適的進(jìn)食體位［7］：對于意識清楚、生活部分自理的骨折老年患者應(yīng)盡量采取坐位或半臥位，緩慢進(jìn)食，進(jìn)食后不要立即躺下，保持此種姿勢30～60min。對于意識障礙、生活完全不能自理的骨折患者，進(jìn)食時取側(cè)臥位，床頭抬高30°～40°，這樣可以借助重力加速胃的排空，減少胃內(nèi)容物的反流與誤吸。②選擇合適的食物：對于易發(fā)生嗆咳和吞咽困難者，食物應(yīng)以半流質(zhì)為宜以減少誤吸的可能。同時還應(yīng)注意食物的色香味，溫度，以增進(jìn)患者食欲，引起吞咽反射。③選擇正確的進(jìn)食方式和進(jìn)食環(huán)境。自行進(jìn)食：鼓勵患者緩慢進(jìn)食，忌催促其進(jìn)食。老年患者一口進(jìn)食量約2～20mL。進(jìn)食中避免一口未盡，口腔食物殘留的現(xiàn)象。對于意識清醒、病情穩(wěn)定、吞咽功能進(jìn)行性下降的患者，刺激患者口腔唾液腺的分泌，引起吞咽反射的發(fā)生。④正確有效評估胃腸道蠕動功能，保持大便通暢，每天聽診腸鳴音，根據(jù)腸鳴音次數(shù)及排便情況綜合分析患者是否有腹脹以及腹脹程度，并給予腹部按摩，刺激胃腸蠕動。⑤積極治療原發(fā)病。⑥重視術(shù)后短期內(nèi)麻醉藥物的影響、術(shù)后短期內(nèi)注意觀察有無惡心嘔吐癥狀，術(shù)后如有鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物可抑制腸蠕動產(chǎn)生腸脹氣，術(shù)后忌食牛奶、豆制品等易產(chǎn)氣食物。⑦術(shù)后早期功能鍛煉［8］：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者活動腳趾，患側(cè)踝關(guān)節(jié)的屈伸，做股四頭肌等長收縮活動，保持髖關(guān)節(jié)外展中立位，避免髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、內(nèi)收，定時床上翻身；術(shù)后第2天指導(dǎo)患者重復(fù)第1天的鍛煉內(nèi)容，髖、膝關(guān)節(jié)的被動活動；術(shù)后第3天重復(fù)第2天鍛煉內(nèi)容，髖、膝關(guān)節(jié)的被動活動；術(shù)后1周，逐漸用被動運動轉(zhuǎn)為主動運動，加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練，指導(dǎo)患者直腿抬高運動，每天3次，每次10～20下。⑧加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理［9］：a加強(qiáng)口腔護(hù)理，用2%碳酸氫鈉溶液漱口，3次/d，使口腔保持堿性環(huán)境，抑制真菌在口腔內(nèi)生長；口腔如有損傷出血，予3%過氧化氫液交替使用，去除口腔內(nèi)血跡、異物，預(yù)防口腔炎。對吞咽困難者，每次進(jìn)餐后予清潔口腔；鼻飼者、生活可自理者，清潔口腔2次/d。b保持氣道通暢，協(xié)助患者有效的咳嗽排痰，應(yīng)適當(dāng)飲水和靜脈輸注液體，以利于痰液的稀釋。鼓勵患者自行咳嗽排痰，對體弱、不能有效咳嗽者，采用二步排痰法，將無效咳嗽變成有效咳嗽，并由護(hù)士協(xié)助患者翻身叩背，在重力作用下有助于痰液排出。c合理應(yīng)用霧化吸入，霧化吸入是通過霧化裝置將藥物撞擊成微小霧滴或微粒使其懸浮于氣體中，形成氣霧劑而吸入呼吸道，充分濕化呼吸道或進(jìn)行局部治療。霧化器使用前需嚴(yán)格消毒，使用后用1∶200的84消毒液浸泡螺紋管和口含器，專人專用。⑨加強(qiáng)對患者、家屬的健康教育［10］。護(hù)士向患者及其家屬詳細(xì)講解入院須知，介紹高齡老年髖部骨折的生理特點，常見引起誤吸的高危因素，誤吸可能導(dǎo)致的后果，預(yù)防誤吸的重要性及預(yù)防方法，術(shù)后的飲食原則，早期的功能鍛煉。同時指導(dǎo)家屬監(jiān)督和協(xié)助執(zhí)行飲食計劃、按時服藥、規(guī)律運動及自我調(diào)節(jié)等和改變患者不良生活方式。以口頭宣教為主，同時進(jìn)行演示并發(fā)放圖文并茂的宣傳手冊。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者術(shù)后誤吸的發(fā)生率，包括誤吸、反流及窒息的發(fā)生。（2）兩組患者健康知識的達(dá)標(biāo)率：在患者出院前3 d采用問卷觀察法了解患者的認(rèn)知態(tài)度和行為改變。具體包括①健康知識和健康技能掌握情況：自行設(shè)計健康教育效果問卷，內(nèi)容包括健康知識（基本知識、飲食、用藥、預(yù)防并發(fā)癥、正確臥位、功能鍛煉6項）及健康技能（疼痛管理、功能鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防、皮膚護(hù)理、心理調(diào)節(jié)、支具運用6項），分掌握和未掌握兩種程度；②認(rèn)知態(tài)度或行為改變：自行設(shè)計認(rèn)知態(tài)度（情緒與疾病的關(guān)系、并發(fā)癥防治意義、功能鍛煉目的、治療體位的作用、合理飲食搭配5項）和行為改變（飲食方式、排便習(xí)慣、功能鍛煉執(zhí)行力、心理調(diào)適效果、支具使用方法正確5項）調(diào)查表。（3）兩組患者的平均住院時間。（4）兩組患者及其家屬的滿意度：使用醫(yī)院自制的患者滿意度問卷調(diào)查表，包括健康知識宣教、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等項目，在患者出院前進(jìn)行調(diào)查。滿意100分，基本滿意80～90分，＜80分為不滿意。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者誤吸發(fā)生率及健康知識達(dá)標(biāo)率比較

實驗組患者的誤吸發(fā)生率為9%，20例（20%）患者發(fā)生反流，沒有患者出現(xiàn)窒息；對照組患者的誤吸發(fā)生率為19%，54例（54%）患者發(fā)生反流，共有2例患者出現(xiàn)窒息，循證護(hù)理方法的高齡髖部骨折手術(shù)患者誤吸、反流及窒息發(fā)生情況明顯低于傳統(tǒng)的護(hù)理方法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組患者的誤吸率（誤吸+反流+窒息）為29%，明顯低于對照組患者的75%，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=42.38，P＜0.01）。實驗組健康知識達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者誤吸發(fā)生率及健康知識達(dá)標(biāo)率比較［n（%）］

2.2 兩組患者健康教育效果比較

見表3。

表3 兩組患者健康教育效果比較［n（%）］

2.3 兩組患者平均住院時間比較

實驗組患者的平均住院時間為（11.02±1.01）d，明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者平均住院時間比較（±s，d）

表4 兩組患者平均住院時間比較（±s，d）

組別n平均住院時間對照組實驗組t值P 100 100 17.24±2.10 11.02±1.01 26.69＜0.01

2.4 兩組患者及其家屬滿意度比較

實驗組患者的滿意度為96%，高于對照組的70%，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.95，P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者滿意度比較［n（%）］

3 討論

3.1 循證護(hù)理方法對高齡髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后誤吸率的影響

本研究通過將循證護(hù)理模式貫穿于護(hù)理實踐中，有效地降低了高齡髖部骨折手術(shù)患者的誤吸率，減少了術(shù)后肺部感染、吸入性肺炎的發(fā)生，與多位學(xué)者的研究結(jié)果一致［11-13］。

隨著循證證據(jù)的出現(xiàn)，護(hù)理模式不斷改善，循證護(hù)理的方法在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用。該方法綜合了循證醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)與其他學(xué)科的知識，是一種綜合性的護(hù)理方法，著眼于運用科學(xué)依據(jù)解決實際中的臨床問題，使得整個護(hù)理過程趨于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及安全化，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)［14］。循證護(hù)理是針對性很強(qiáng)的護(hù)理方法，本質(zhì)是將臨床實踐中的問題與科研結(jié)論相結(jié)合，通過尋找相關(guān)科研證據(jù)，與自身經(jīng)驗和患者需求結(jié)合，最終提出個性化的護(hù)理方案，加以有效實施［15］。循證護(hù)理能夠有效地改善護(hù)士的思維和行動，促進(jìn)護(hù)士更好地解決問題，提高整體的服務(wù)質(zhì)量。

3.2 循證護(hù)理方法對健康教育效果的影響

唐澤琴等［16］報道，利用循證護(hù)理對老年骨折患者實施健康教育，能提高患者對骨折相關(guān)知識的掌握，自覺采取有利于健康的行為，有效預(yù)防老年骨折患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對護(hù)理健康教育的滿意度。本研究利用循證護(hù)理的思維，進(jìn)行健康教育，給出目前最好的預(yù)防術(shù)后誤吸、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的健康指導(dǎo)，提高了患者的健康知識達(dá)標(biāo)率。有文獻(xiàn)報道，健康教育可增強(qiáng)老年手術(shù)患者的自我效能感，是提高患者治療依從性，建立健康行為方式的有效方法［17］。健康教育要求護(hù)士向患者及其家屬講解與疾病相關(guān)的知識，指導(dǎo)患者的飲食、運動，進(jìn)一步促進(jìn)恢復(fù)，改善病情。通過住院期間對患者與家屬提出的問題，查詢大量研究報道資料，采取實例和證據(jù)結(jié)合的方式進(jìn)行健康教育，患者的接受程度更高，有助于培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，意識到飲食、運動與疾病恢復(fù)之間的聯(lián)系，促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高［18］。

3.3 循證護(hù)理方法可以增加住院患者的滿意度

張秀果等［19］發(fā)表的文章報道，有的患者住院期間只信任醫(yī)生，對護(hù)士的工作持懷疑態(tài)度。護(hù)士采用循證護(hù)理的方法進(jìn)行工作，搜集并實踐當(dāng)前最可靠的研究證據(jù)，制定個體化的、完整的護(hù)理方案，可以消除患者的疑慮，使其積極配合診療工作，增加患者的滿意度，改善醫(yī)護(hù)的關(guān)系。

3.4 循證護(hù)理方法對護(hù)理人員的影響

在平時的臨床護(hù)理工作中，骨科護(hù)士經(jīng)常會遇到以下困難：由于老年患者自身的特點及合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，對復(fù)雜多變的內(nèi)科疾病知識的專業(yè)認(rèn)知能力有限，加上平時工作任務(wù)較重，很難及時更新相關(guān)的專業(yè)護(hù)理知識，無法準(zhǔn)確地指導(dǎo)患者。循證護(hù)理模式的出現(xiàn)幫助解決了以上困難。在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，把目前已知的最佳證據(jù)與臨床經(jīng)驗相結(jié)合，尊重患者的意愿，制定完整的護(hù)理方案，使患者獲得當(dāng)前最科學(xué)的護(hù)理［20］。

循證護(hù)理的出現(xiàn)可對護(hù)士的個人成長、職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生重要的影響。培養(yǎng)循證思維，能幫助護(hù)士在主動尋找問題、搜集科學(xué)證據(jù)、評判性使用證據(jù)的過程中，提高解決問題的能力，從而提高其自我效能感和領(lǐng)導(dǎo)才能［21］。循證護(hù)理模式幫助護(hù)理人員學(xué)會和掌握自我更新醫(yī)學(xué)護(hù)理知識和技能的方法和技巧，使護(hù)理人員在臨床決策中將最好的臨床研究證據(jù)應(yīng)用到實踐中，提高護(hù)理的質(zhì)量。循證護(hù)理模式改變了護(hù)理人員以往以經(jīng)驗和感覺為主的護(hù)理理念，為提高護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平提供一個很好的方法，是護(hù)理人員反思，并探索護(hù)理實踐科學(xué)性、有效性、適宜性的途徑。護(hù)士在循證護(hù)理實踐中會提高臨床業(yè)務(wù)技能、護(hù)理科研和評價能力及一定的統(tǒng)計學(xué)、文獻(xiàn)檢索、計算機(jī)等技能，提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，運用循證護(hù)理的方法對高齡髖部手術(shù)患者誤吸進(jìn)行全方位的評估、預(yù)防和嚴(yán)密監(jiān)測，對患者出現(xiàn)的情況及時進(jìn)行判斷和處理，可以有效避免高齡髖部手術(shù)患者誤吸的發(fā)生，提高患者的滿意度，減少住院時間，減少醫(yī)療費用，值得臨床推廣。

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Evidence-based care in elderly patients undergoing hip fracture prevention aspiration app lication

WU Limei CHEN Hongwei
Second Department of Orthopaedics，Yiwu Central Hospital in Zhejiang Province，Yiwu 322000，China

Objective To investigate the evidence-based nursing in elderly patients undergoing hip fracture prevention aspiration effect.M ethods A total of 200 cases of elderly patients who had to undergo hip fracture surgery from July 2014 to March 2016 in Yiwu Central Hospital were selected as study subjects.Participantswere allocated randomly to control group（100 cases）using the traditionalmethods of nursing care，and study group（100 cases）using evidence-based nursing care.Compared the rate of aspiration，regurgitation，and suffocation and nursing satisfaction between the two groups.Results The rate of aspiration in the study group（9%）was significantly lower than that in the control group（19%）；The prevalence of regurgitation in the study group was significantly lower（20%compared with 54%，P＜0.05）；The study group had significantly lower rate of suffocation［0%（0/100）compared with 2%（2/100），P＜0.05］.The nursing satisfaction of the experimental group was 96%，higher than 70%in the control group，there were significant differences（P＜0.01）.Conclusion The application of evidence-based nursing approach can effectively reduce the rate of aspiration，regurgitation，and suffocation in elderly patients undergoing hip fracture surgery.Evidence-based nursing care can improve the quality of care and deserve clinical expansion.

Evidence-based nursing；Elderly patientswith hip fracture；Perioperative period；Prevention of aspiration

R473.6

B

1673-9701（2016）18-0150-04

2016-04-01）

浙江省科技廳第一批公益性技術(shù)應(yīng)用研究專項資金（2013C33216）