泗洪縣醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)情況調(diào)查及管理探討

邱明

摘要：因?yàn)獒t(yī)療資源分布不均衡，參保人員工作、生活區(qū)域發(fā)生變更，以及突發(fā)性等因素造成患者異地就醫(yī)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。但各地醫(yī)療保險(xiǎn)償付標(biāo)準(zhǔn)和管理方式的差異，造成參保人異地診療時(shí)，將墊付更多的診療費(fèi)用，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可能產(chǎn)生更多的管理漏洞，造成國家醫(yī)?；鸬膿p失。因此，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保參保人員的異地就醫(yī)的管理，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)保管理中存在的標(biāo)準(zhǔn)不一、執(zhí)行不力的現(xiàn)象進(jìn)行制度上的完善和管理上的加強(qiáng)，為參保人員異地就醫(yī)提供人性化、便利化、科學(xué)化的服務(wù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 異地就醫(yī) 問題 對(duì)策

泗洪縣2000年實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，2008年實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷深入，目前參保職工15萬人，參保居民11萬人，保障對(duì)象多元化，保障方式多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)格局已形成。其中相當(dāng)數(shù)量的參保人員需發(fā)生外地就醫(yī)，一些深層次的矛盾和問題則不斷凸顯。如何在服務(wù)好參保者的同時(shí)，既按政策辦事又考慮參保人員的利益，更要維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩蔀榻?jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療管理方面的一個(gè)比較突出的問題。為此對(duì)泗洪縣醫(yī)療保險(xiǎn)處異地就醫(yī)情況進(jìn)行了調(diào)查研究，總結(jié)情況如下：

一、異地就醫(yī)的類型與原因

1.異地安置的退休人員。泗洪縣自2000年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)以來，因退休回歸故地或隨子女異地居住且已辦理長期居住外地就醫(yī)手續(xù)的已有3127人，占據(jù)全部異地就醫(yī)的最大份額。

2.異地工作的在職人員。因工作需要各類企事業(yè)外派異地員工長期工作二個(gè)月以上且辦理居住外地就醫(yī)手續(xù)的已有578人。

3.異地工作的靈活就業(yè)人員。自2003年實(shí)施靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，泗洪縣在異地就業(yè)、創(chuàng)業(yè)的參保且辦理居住外地就醫(yī)手續(xù)的已有316人。

4.因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)人員。因限于技術(shù)或設(shè)備條件本地不能診治且經(jīng)二級(jí)醫(yī)院相關(guān)專家會(huì)診后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)辦理的轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，2012、2013年轉(zhuǎn)外醫(yī)療占異地醫(yī)療13%。

5.急診異地就醫(yī)。因工出差、學(xué)習(xí)、旅游、探親等臨時(shí)外出，因病發(fā)生的門急診或住院醫(yī)療費(fèi)用。

二、異地就醫(yī)的醫(yī)療需求與管理現(xiàn)狀

自2000年實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及以后推出的居民醫(yī)療保險(xiǎn)均規(guī)定參保人員如長期居住外地二個(gè)月以上可由參保人員提出辦理長居外地就醫(yī)手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后，可在所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診、住院費(fèi)用，急診者可以就近醫(yī)療，發(fā)生的費(fèi)用經(jīng)審核后按政策實(shí)現(xiàn)零星報(bào)銷。異地安置的退休人員大多數(shù)年邁體弱，機(jī)體各項(xiàng)功能日漸衰退，有資料顯示，疾病發(fā)生率高達(dá)60—70%，進(jìn)入人生醫(yī)療消費(fèi)的高峰期，又身處外地一方面對(duì)社會(huì)醫(yī)保提供醫(yī)療補(bǔ)償?shù)幕局R(shí)了解很少，另一方面一旦生病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用不能用社會(huì)保險(xiǎn)卡異地直接支付，必須自已現(xiàn)金塹付后再擇期到參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門核報(bào)；面臨頻繁的醫(yī)療需求與費(fèi)用銜接不力的困難；因病轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員是因受技術(shù)或設(shè)備條件的限制，經(jīng)批準(zhǔn)后到上?；蚰暇┑氖屑?jí)綜合性或?qū)？漆t(yī)院住院就診的，同樣需要現(xiàn)金墊付后回參保地經(jīng)辦部門核報(bào)，而且只能按照轉(zhuǎn)出地的醫(yī)保政策規(guī)定結(jié)算，面臨醫(yī)保結(jié)付待遇標(biāo)準(zhǔn)與異地醫(yī)保政策差異的困惑與現(xiàn)實(shí)；參保的少年兒童需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的多數(shù)是先天性心臟病、重癥尿毒癥的腎移植及不明診斷的凝難雜癥等，面臨醫(yī)療費(fèi)用很高，保障水平有限的無奈。

三、存在的問題

1.就醫(yī)困難，手續(xù)不便。絕大多數(shù)發(fā)生外地醫(yī)療的是異地安置的退休人員，就診時(shí)只能選擇2-3所規(guī)定的醫(yī)院，如因病需求不在已定的醫(yī)院內(nèi)就診，則需要選定醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，否則所發(fā)生的費(fèi)用經(jīng)辦部門不予結(jié)算。因參保人員對(duì)此規(guī)定不清楚，加重了經(jīng)辦前臺(tái)的壓力和矛盾。造成這種情況的主要原因，一方面是醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理程度較低，信息網(wǎng)絡(luò)覆蓋面窄，另一方面是各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未建立互助性的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。

2.醫(yī)療消費(fèi)規(guī)范難，現(xiàn)金報(bào)銷成本大。異地安置人員遍布全國各地，對(duì)安置地來說他們都是自費(fèi)的或非參保人員，難以根治醫(yī)療的過度利用或蓄意創(chuàng)收，甚至弄虛作假、冒名頂替騙取醫(yī)?；?，事后性監(jiān)管難度大；參保人員費(fèi)用發(fā)生在各地，政策差異、理解各一、現(xiàn)金報(bào)銷的清單形式多樣、誠信度難以保證、歸類各異、項(xiàng)目不一、單價(jià)不同、名稱多樣，報(bào)銷核對(duì)只能參照參保地的標(biāo)準(zhǔn)支付，造成簡單重復(fù)勞動(dòng)多、費(fèi)用結(jié)付低、個(gè)人負(fù)擔(dān)大、以人為本少，再加上報(bào)銷者的交通、食宿、材料等費(fèi)用，既加重了個(gè)人負(fù)擔(dān)又增加了經(jīng)辦前臺(tái)與參保人員、經(jīng)辦前臺(tái)與政策監(jiān)管部門的矛盾。

3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量大，科學(xué)管理難到位。因異地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用只能回參保地報(bào)銷，加大了醫(yī)保部門的經(jīng)辦工作量，泗洪縣醫(yī)保處結(jié)算部門只有3名工作人員，每月窗口零星報(bào)銷平均359人，再加審核審批、定點(diǎn)單位結(jié)算及醫(yī)保服務(wù)的監(jiān)管、業(yè)務(wù)咨詢等造成了平日工作量大、負(fù)荷重，嚴(yán)重影響了對(duì)定點(diǎn)單位、參保人員、經(jīng)辦工作的科學(xué)管理。

4.轉(zhuǎn)外醫(yī)療限制件多，結(jié)付待遇少。目前轉(zhuǎn)外醫(yī)療只限于技術(shù)或設(shè)備等硬件因素，對(duì)轉(zhuǎn)入地也有硬性規(guī)定，而且通常情況下門診醫(yī)療不在轉(zhuǎn)外許可范圍內(nèi)，因各大城市醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)各有特色，過分限制轉(zhuǎn)入目的地和就醫(yī)目標(biāo)，既影響了參保人員的積極性也不利于醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作和諧、持續(xù)地開展；一般情況下重癥、凝難癥、雜癥等大病有轉(zhuǎn)外就醫(yī)需求，費(fèi)用也較高，但實(shí)際結(jié)付率要比本市低，個(gè)人負(fù)擔(dān)重，參保人員往往主張應(yīng)按轉(zhuǎn)入地的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

四、經(jīng)辦管理的探討

1.建立外地定點(diǎn)醫(yī)院資格審核制度，基層醫(yī)療單位準(zhǔn)予納入。對(duì)長期居住外地就醫(yī)的離退休參保人員充分考慮年齡、生理、收入、生活起居等情況，本著既要方便就醫(yī)又要安全就醫(yī)、既要優(yōu)質(zhì)又要價(jià)廉的原則，對(duì)參保人員主張的居外醫(yī)院強(qiáng)調(diào)必須是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)要求填寫相關(guān)證明表式，并允許選擇居住地醫(yī)保定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（中心）、門診部等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)范圍可限制在常見病、多發(fā)病的門診診治。

2.提高統(tǒng)籌層次，建立省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一醫(yī)保各項(xiàng)政策。目前的統(tǒng)籌以地市、縣市為單位，在醫(yī)保制度實(shí)施的初期對(duì)擴(kuò)面、征繳、管理、監(jiān)督發(fā)揮了重要作用；隨著制度的不斷深化，全省基金需要不斷夯實(shí)；藥品、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)范圍需要統(tǒng)一；省內(nèi)享受待遇需要一致；省內(nèi)費(fèi)用結(jié)算需要實(shí)時(shí)；經(jīng)辦管理需要更加清析和科學(xué)；服務(wù)監(jiān)管需要更加流暢和簡單；衛(wèi)生資源需要科學(xué)配置和優(yōu)化利用等問題促使盡可能建立省級(jí)統(tǒng)籌和省管網(wǎng)絡(luò)。

3.建立異地轉(zhuǎn)入醫(yī)院定點(diǎn)制度，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享。通常情況下，需求轉(zhuǎn)外就醫(yī)的絕大多數(shù)是重癥、凝難癥、雜癥等大病，轉(zhuǎn)入醫(yī)院級(jí)別高、專業(yè)性強(qiáng)，費(fèi)用也較高，結(jié)付率要比本市低，個(gè)人負(fù)擔(dān)重，參保人員往往主張應(yīng)按轉(zhuǎn)入地的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。實(shí)際上全國各大著名醫(yī)院各有各的特色，在某一專業(yè)領(lǐng)域特顯優(yōu)勢(shì)，并沒有某某醫(yī)院所有科室診治水平均位居行業(yè)前列，如果建立各大著名醫(yī)院診治庫并與之簽訂轉(zhuǎn)診治療定點(diǎn)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享，則經(jīng)辦轉(zhuǎn)外醫(yī)療時(shí)有的放矢，既提高了診治不平，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用又放寬了對(duì)轉(zhuǎn)入地的限制，提高了對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管力度，減少了基金的浪費(fèi)，減輕了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

4.建立全國醫(yī)保經(jīng)辦協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，各地監(jiān)管互為聯(lián)動(dòng)。異地就醫(yī)，現(xiàn)金消費(fèi)，出現(xiàn)如過度使用、掛床住院、冒名頂替、弄虛作假等違規(guī)事件的可能性較大而監(jiān)管的可及性較小；小額費(fèi)用騙保的成功率較高。如果全國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立相應(yīng)的協(xié)作關(guān)系，相互代查、代管，就能有效避免違規(guī)事件的發(fā)生，維護(hù)參保人員的合法權(quán)利，保護(hù)基金的安全運(yùn)行。