兩種引流方法對肝膿腫預(yù)后的影響

張燕　何崢　李勝　王小倩

201203　上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲診斷科(張燕，何崢，李勝)；武漢大學(xué)人民醫(yī)院超聲影像科(王小倩)

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兩種引流方法對肝膿腫預(yù)后的影響

張燕何崢李勝王小倩

201203上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲診斷科(張燕，何崢，李勝)；武漢大學(xué)人民醫(yī)院超聲影像科(王小倩)

【摘要】目的分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流與外科開腹引流治療肝膿腫對患者預(yù)后的影響及安全性差異。方法回顧性分析82例采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療的肝膿腫患者為觀察組，選取同期行開腹引流手術(shù)治療者40例為對照組，比較兩組患者治療方法、臨床療效、恢復(fù)時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組總有效率為97.6%，對照組為97.5%，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)；對照組手術(shù)時間、住院時間、體溫及白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)時間均高于觀察組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；對照組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫臨床效果顯著，治療方法簡單，患者術(shù)后恢復(fù)時間較短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性良好，在準(zhǔn)確掌握其適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】肝膿腫； 超聲； 經(jīng)皮肝穿刺置管引流； 安全性

肝膿腫是臨床常見的嚴(yán)重感染性疾病，其中多種細(xì)菌感染導(dǎo)致的肝膿腫占80%以上[1]，傳統(tǒng)內(nèi)科藥物治療周期較長，且臨床療效較差，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥較多[2]。近年來隨著超聲介入技術(shù)的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)之下進行的穿刺置管引流術(shù)在臨床應(yīng)用逐漸增多，具有操作簡單，創(chuàng)傷小的特點[3]。本研究分析近年來上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治的82例采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療的肝膿腫患者、臨床療效及安全性，并與傳統(tǒng)開腹引流方法進行比較，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2013年1月至2014年12月收治的采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療的肝膿腫患者82例為觀察組，所有患者經(jīng)實驗室檢查及穿刺活檢確診，其中男性48例，女性33例，年齡33～58歲，平均年齡(50.2±4.3)歲，單發(fā)肝膿腫65例(79.3%)，多發(fā)肝膿腫17例(20.7%)，病灶最大直徑3～15 cm，平均最大直徑(6.8±0.5) cm，合并糖尿病21例(25.6%)，合并膽囊炎或膽囊結(jié)石12例(14.6%)，闌尾炎病史4例(4.9%)。選取同期上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院外科開腹引流治療的肝膿腫患者40例為對照組，其中男性24例、女性16例，年齡35～55歲，平均年齡(48.9±4.7)歲，單發(fā)肝膿腫33例(82.5%)，多發(fā)肝膿腫7例(17.5%)，病灶最大直徑5～14 cm，平均最大直徑(6.5±0.5) cm，合并糖尿病10例(25.0%)，合并膽囊炎或膽囊結(jié)石6例(15.0%)，闌尾炎病史2例(5.0%)。兩組患者一般資料差異具有可比性 (P均>0.05)。

二、治療方法

觀察組給予超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療，患者仰臥位行彩超檢查，對膿腫的大小、位置、液化情況進行評估，確定穿刺路徑，在超聲引導(dǎo)下采用18 G肝臟穿刺針穿刺進入膿腫病灶，取出針芯后插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入雙腔靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管在超聲引導(dǎo)下置于膿腫的下1/3位置，固定之后取出導(dǎo)絲將膿液完全抽出，超聲檢查膿液抽盡后采用慶大霉素、生理鹽水及0.5%甲硝唑溶液進行沖洗，導(dǎo)管外接引流袋后雙重縫合固定導(dǎo)管。抽出膿液進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，全身應(yīng)用敏感抗生素，密切觀察引流液情況，當(dāng)患者體溫恢復(fù)正常，超聲檢查見膿腫完全消失或直徑小于2 cm，每天引流量低于10 mL時拔除引流管。

對照組給予外科開腹引流術(shù)治療，患者取仰臥位，麻醉成功后常規(guī)給予消毒鋪巾，根據(jù)病灶位置選擇上腹正中切口、右肋緣下斜切口或者右腹直肌切口，自膿腫最近處進針，將膿液吸出后沿進針處擴大引流，探查膿腔分離間隔，完全引流，留置引流硅膠管負(fù)壓吸引，閉合切口。術(shù)后同觀察組行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗及應(yīng)用敏感抗生素，待負(fù)壓引流每日引流量低于10 mL時拔除引流管。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間、療效、體溫恢復(fù)情況、白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)情況、住院時間及并發(fā)癥情況。療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效，患者癥狀全部消失，超聲顯示膿腫消失或者最大直徑低于2 cm，實驗室檢查結(jié)果正常；有效，患者癥狀明顯改善，超聲顯示膿腫最大直徑明顯減小，實驗室檢查結(jié)果正常；無效，患者癥狀無緩解或者加重，膿腫未縮小，甚至出現(xiàn)膿腫增大甚至死亡。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析 ，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計量數(shù)據(jù)， 采用t檢驗；以百分比表示計數(shù)數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、臨床療效對比

觀察組總有效率接近于對照組，兩組間總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P>0.05)。見表1。

表1　觀察組和對照組臨床療效比較[例數(shù)，%]

二、恢復(fù)時間比較

兩組患者恢復(fù)時間比較見表2。觀察組患者手術(shù)時間、體溫恢復(fù)時間、白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

±s)

三、并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后無一例發(fā)生切口感染，1例發(fā)生彌漫性腹膜炎，并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，其中2例發(fā)生切口感染，1例發(fā)生彌漫性腹膜炎，膽瘺1例；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯低，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.534，P<0.05)。

討論

血行感染及膽道感染是肝膿腫最常見的發(fā)病原因，臨床統(tǒng)計表明細(xì)菌性肝膿腫約占肝膿腫的80%以上，而阿米巴性肝膿腫及真菌性肝膿腫分別在10%左右[5]。患者一旦發(fā)生肝膿腫，將出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、右上腹疼痛及壓痛、乏力、肝區(qū)叩痛，可能存在惡心、黃疸、腹瀉等臨床癥狀，如果未能得到及時的診斷和治療，可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)病情加重和復(fù)雜性進展，患者死亡率較高[6]。目前臨床對于肝膿腫的治療原則是根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，膿腫大小、數(shù)目、位置及液化程度選擇適宜的個性化治療方案，一般在單發(fā)膿腫最大直徑低于3 cm時，可給予單純的內(nèi)科藥物治療，主要為廣譜抗生素的應(yīng)用，但同時要密切觀察膿腫進展。一般腫瘤直徑大于3 cm或多發(fā)膿腫時，需考慮給予外科引流治療[7]。在上世紀(jì)80年代之前，肝膿腫的治療以開腹手術(shù)沖洗加引流為主，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后切口感染并發(fā)癥較多，加之手術(shù)的再次創(chuàng)傷刺激，患者往往術(shù)后恢復(fù)時間較長，且經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重[8]。

近年來隨著超聲及介入技術(shù)的不斷飛速發(fā)展和成熟，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流介入術(shù)在肝膿腫治療領(lǐng)域應(yīng)用越來越多，相對于開腹手術(shù)引流，經(jīng)皮肝穿刺介入治療具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全性高的特點，對于絕大部分肝膿腫患者均適用，特別是年老體弱無法耐受手術(shù)治療者，成為肝膿腫治療的首選方法[9]。與傳統(tǒng)外科開腹引流術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療肝膿腫，創(chuàng)傷較小，對于患者術(shù)后恢復(fù)有著較好的近期效果，而外科手術(shù)治療有著更為廣泛的適用范圍。本研究結(jié)果顯示，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺介入治療的臨床顯效率、有效率及總有效率為82.9%、14.6%和97.6%，與開腹手術(shù)比較臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但患者臨床恢復(fù)時間包括體溫恢復(fù)時間、實驗室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常時間及患者住院時間均短于對照組，由此可見超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺介入治療患者臨床效果較為顯著，患者術(shù)后恢復(fù)時間明顯縮短，且由于操作簡單，手術(shù)時間明顯短于對照組，整體臨床效果較高。由于整個治療創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)時間短，穿刺點便于護理，因此術(shù)后切口感染發(fā)生率較低。

但值得注意的是外科手術(shù)開腹引流與超聲引導(dǎo)下穿刺引流治療肝膿腫有著一定的適用范圍差異，由于超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療方法較難抽出未液化膿腫，因此術(shù)前對病灶的性狀觀察要到位，一般需要在超聲下觀察到明確的邊界清晰的液性暗區(qū)才可進行穿刺[10]，而且穿刺時需注意穿刺點的選擇和穿刺路徑的選擇，避開大血管和重要器官，避免穿刺傷的發(fā)生，置管引流每天給予沖洗，保證引流管的通暢，防止出現(xiàn)引流管堵塞而出現(xiàn)的膿腫不可見性并發(fā)癥發(fā)生。而部分非手術(shù)引流無效或膿腫壁厚、原發(fā)疾病需給與外科處理、膿腫穿破胸腔及腹腔或膽道的患者，可以考慮給予外科開腹膿腫切開引流治療，如果膿腫的直徑較大，則在膿液引流之后對壞死組織進行清理，并選用帶蒂的大網(wǎng)膜對膿腔進行填塞和固定，控制感染的進展并消除死腔。而超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療術(shù)前超聲檢查的意義極為重大，其為穿刺引流治療的時機選擇提供了診斷價值，除膿腫液化外，膿壁的形成程度對穿刺治療的時機也至關(guān)重要，膿壁形成之后進行穿刺不僅能夠有效抽出膿液，同時能夠避免炎性反應(yīng)的擴散和穿刺導(dǎo)致的出血。

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10趙東升.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)與切開置管引流術(shù)治療肝膿腫的療效比較.中國基層醫(yī)藥,2015,22:1882-1884.

(本文編輯：錢燕)

(收稿日期：2015-11-06)