老年重癥患者急性腎損傷的高危因素

周學(xué)萍　汪正光　張牧城　張曲矗　李平國　汪健蕾

(黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽　黃山　245000)

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老年重癥患者急性腎損傷的高危因素

周學(xué)萍汪正光1張牧城1張曲矗1李平國汪健蕾1

(黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽黃山245000)

〔摘要〕目的探討老年重癥患者急性腎損傷(AKI)發(fā)生的高危因素。方法回顧性分析2012年2月至2013年9月在重癥醫(yī)學(xué)科住院的患者臨床資料，按年齡分為老年組和中青年組。Logistic回歸分析兩組患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。結(jié)果共有316例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中老年組137例，49例出現(xiàn)AKI，中青年組179例，42例出現(xiàn)AKI。多變量Logistic回歸分析顯示：序貫性器官衰竭評估(SOFA)總分是老年組患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而中青年組患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是SOFA神經(jīng)評分、入科時(shí)血糖水平、高血壓和休克。結(jié)論老年重癥患者住院期間AKI的發(fā)生率高。與中青年組不同，SOFA總分是老年重癥患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

〔關(guān)鍵詞〕急性腎損傷；重癥；序貫性器官衰竭；血糖；休克；血壓

在美國，65歲以上的老年人占據(jù)ICU 55%以上的床位〔1〕。而急性腎損傷(AKI)是重癥老年患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在35%以上〔2〕，合并AKI的老年患者病死率明顯增高〔3〕。老年人由于自身的特點(diǎn)，發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素以及AKI的發(fā)生、發(fā)展與中青年人不同。本文探討老年重癥患者出現(xiàn)AKI的危險(xiǎn)因素。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2012年2月至2013年9月在我院ICU住院的重癥患者做回顧性研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②住ICU期間至少有2次腎功能檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU時(shí)已經(jīng)有AKI的；②在ICU住院時(shí)間少于3 d。按年齡將研究對象分為老年組和中青年組，比較兩組患者AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期按照提高腎臟病整體預(yù)后工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)，即KDIGO標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。

1.2方法通過閱讀文獻(xiàn)以及我科病例資料在設(shè)計(jì)好的表格記錄以下內(nèi)容：①人口學(xué)資料；②既往疾病史；③入院后情況，包括是否出現(xiàn)AKI等；④危重病評分：急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫性器官衰竭評估(SOFA)評分；⑤輸血及用藥情況。APACHEⅡ評分取入科后24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值進(jìn)行評分。入ICU后每日進(jìn)行SOFA評分，取患者出現(xiàn)AKI前的最差SOFA評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，APACHEⅡ評分和SOFA評分標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)〔5，6〕。

2結(jié)果

2.1一般情況被納入研究的316例患者中，男230例，女86例；年齡56(45，69)歲。按照KDIGO標(biāo)準(zhǔn)91例出現(xiàn)AKI，其中1期38例(41.76%)，2期28例(30.77%)，3期25例(27.47%)。91例AKI患者中老年組有49例(35.77%)，中青年組42例(23.46%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。老年組和中青年組一般資料比較見表1。

表1　老年組和中青年組一般資料比較

2.2單因素Logistic回歸分析對表1中的變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，在進(jìn)行回歸分析時(shí)分別對年齡APACHEⅡ評分、入科時(shí)血糖水平和入科時(shí)pH值進(jìn)行分層。年齡分6層(歲)：≤39，40～49，50～59，60～69，70～79，≥80。APACHEⅡ評分分4層(分)：≤14，15～19，20～24，≥25。入科時(shí)pH值分4層：≥7.35，7.25～7.34，7.15～7.24，≤7.14。入科時(shí)血糖分4層(mmol/L)：≥11.2，7.8～11.1，6.2～7.7，3.9～6.1。老年組AKI患者與非AKI患者在年齡、APACHEⅡ、SOFA總分、SOFA神經(jīng)評分、SOFA心血管評分、高血壓、糖尿病、入科pH值、休克等因素上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.100)，見表2，而表1中的其他變量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中青年組AKI患者與非AKI患者在APACHEⅡ評分、SOFA 總分、SOFA呼吸評分、SOFA凝血評分、SOFA 神經(jīng)評分、SOFA心血管評分、高血壓、入科時(shí)血糖、是否出現(xiàn)休克、心肺復(fù)蘇和是否使用甘露醇等因素上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.100)，見表2，而表1中的其他變量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　發(fā)生AKI的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3多因素Logistic回歸分析老年人組多因素Logistic回歸分析SOFA總分是AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因95%(OR：1.235，95%CI：1.097～1.392，P=0.001)。中青年組多因素Logistic回歸分析顯示SOFA神經(jīng)評分(OR：1.568，95%CI：1.206～2.037，P=0.001)、入科時(shí)血糖水平(OR：2.720，95%CI：1.453～5.093，P=0.002)、高血壓和休克(OR：4.116，95%CI：1.694～10.030，P=0.002)是AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)對模型的擬合優(yōu)度評價(jià)結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.4多因素Logistic回歸模型預(yù)測AKI發(fā)生的ROC曲線老年組Logistic回歸模型預(yù)測AKI發(fā)生的ROC曲線下面積為0.680(95%CI：0.586～0.774，P=0.001)。中青年組Logistic回歸模型預(yù)測AKI發(fā)生的ROC曲線下面積為0.845(95%CI：0.780～0.911，P<0.001)，見圖1。

圖1　多因素Logistic回歸模型預(yù)測AKI發(fā)生的ROC曲線

3討論

本研究所納入的都是危重患者，病情相對較輕的患者都被排除在外。研究顯示APACHEⅡ評分超過20分時(shí)，患者病情危重，死亡率也明顯增加〔7〕。老年組患者無論是否出現(xiàn)AKI，其APACHEⅡ評分平均都在20分以上，而中青年組患者的APACHEⅡ評分平均也在18分以上。本研究，使用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)對AKI患者進(jìn)行分期，由于尿量的影響因素較多，故本文采用血肌酐(Scr)來進(jìn)行AKI的分期。

老年人由于自身的特點(diǎn)，在合并嚴(yán)重疾病時(shí)AKI的發(fā)生率較中青年人明顯增高，而且有自己的特點(diǎn)。按照KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，本研究中老年人AKI的發(fā)病率為35.77%，較中青年人(23.46%)明顯增高。這是因?yàn)殡S著年齡的增長腎臟的結(jié)構(gòu)和功能也發(fā)生相應(yīng)的變化。老年人與中青年人相比，腎臟體積逐漸縮小，硬化的腎小球隨年齡的增加逐漸增加，功能健全的腎小球數(shù)量減少。腎小管數(shù)量下降，腎小管間質(zhì)纖維化增加。腎小球和腎小管基底膜增厚，腎血流的下降導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，同時(shí)腎血管對刺激的收縮反應(yīng)增加。以上改變?nèi)菀讓?dǎo)致老年人發(fā)生AKI。

本文多因素回歸分析顯示老年組患者和中青年組患者出現(xiàn)AKI的危險(xiǎn)因素不同。SOFA評分是老年組患者出現(xiàn)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因。SOFA評分〔6〕是1994年提出來的，主要是為了觀察單個(gè)或多個(gè)臟器功能的動(dòng)態(tài)變化，包括呼吸、肝、腎等6個(gè)組織器官，是評價(jià)臟器功能障礙的綜合指標(biāo)。因此，對老年重癥患者來說，各個(gè)臟器的功能最終決定了患者是否會(huì)出現(xiàn)AKI，這與普通老年人群出現(xiàn)AKI的高危因素不同〔8〕。本研究顯示中青年組患者出現(xiàn)AKI的高險(xiǎn)因素是SOFA神經(jīng)評分、入住ICU時(shí)的血糖分層、合并高血壓和出現(xiàn)休克。對于休克和高血壓是AKI的危險(xiǎn)因素已經(jīng)在多項(xiàng)研究中被證實(shí)〔9，10〕。在中青年組50%以上的患者為創(chuàng)傷，其中部分患者合并顱腦損傷，腦外傷嚴(yán)重的患者，SOFA神經(jīng)評分當(dāng)然高，需使用的甘露醇的總劑量也增加。國內(nèi)許鐘燁等〔11〕研究顯示甘露醇總劑量是腦外傷患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此SOFA神經(jīng)評分越高，出現(xiàn)AKI的風(fēng)險(xiǎn)越大。本文中中青年組糖尿病患者僅5人，血糖增高主要是應(yīng)激性高血糖。因此血糖的高低主要反映了患者的應(yīng)激狀態(tài)，血糖高者應(yīng)激反應(yīng)重，綜合病情重，容易出現(xiàn)AKI。

研究顯示使用甘露醇和羥乙基淀粉的患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)增加〔11～13〕，但在本研究中無論是老年組患者還是中青年組患者均沒有被納入多因素Logistic回歸模型。分析原因，對于使用這些可能引起腎損傷的藥物是否最終會(huì)引起AKI可能與使用的累積劑量有關(guān)，使用的累積劑量較小時(shí)不一定會(huì)引起急性腎損傷，國內(nèi)外的一些相關(guān)研究也支持這樣的觀點(diǎn)〔14〕。此外氨基糖苷類、去甲萬古霉素和替考拉寧等腎毒性藥物的使用亦沒有被納入多因素Logistic回歸模型，可能與本研究的入選病例較少，使用腎毒性藥物的患者不多有關(guān)。老年重癥患者住院期間AKI的發(fā)生率高。與中青年組不同，SOFA總分是老年重癥患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因。但由于是回顧性的研究，樣本量偏小，存在一定的局限性，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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〔2014-10-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號(hào)〕R692.5

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)06-1435-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.072

通訊作者：張牧城(1963-)，男，主任醫(yī)師，主要從事危重病搶救和規(guī)范化評估相關(guān)研究

1皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

第一作者：周學(xué)萍(1976-)，女，講師，碩士，主要從事內(nèi)科護(hù)理的教學(xué)研究及腎臟病相關(guān)研究