全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后麻醉恢復期的影響

秦樹國　趙　明　周　穎

(武警內(nèi)蒙古總隊醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古　呼和浩特　010040)

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·外科與麻醉·

全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后麻醉恢復期的影響

秦樹國趙明周穎

(武警內(nèi)蒙古總隊醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古呼和浩特010040)

〔摘要〕目的研究全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對全髖置換術(shù)老年患者術(shù)后麻醉恢復的影響。方法全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)76例老年患者按隨機數(shù)字表分為對照組，接受全麻和觀察組，接受腰硬聯(lián)合麻醉輔助喉罩全麻，記錄兩組摘除喉罩期間躁動的發(fā)生、術(shù)后呼吸規(guī)律恢復時間、睜眼時間、拔管時間和定向力恢復時間，測定手術(shù)結(jié)束前30 min(T1)、拔出喉罩時(T2)、拔出喉罩后5 min(T3)和10 min(T4)心率、平均血壓和血氧飽和度。結(jié)果兩組術(shù)中出血量、輸液量、輸血量和手術(shù)時間差異不顯著(P>0.05)；T2、T3觀察組心率和平均血壓較對照組顯著降低(P<0.01)，而血氧飽和度較對照組顯著升高(P<0.01)；觀察組麻醉恢復期躁動發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，術(shù)后呼吸恢復規(guī)律、睜眼、拔喉罩和定向力恢復時間均顯著縮短(P<0.01)。結(jié)論與全麻相比，腰硬聯(lián)合麻醉輔助喉罩全麻可穩(wěn)定老年全髖置換術(shù)患者麻醉恢復期血流動力學，有效減少蘇醒期躁動發(fā)生，并促進術(shù)后麻醉蘇醒。

〔關(guān)鍵詞〕全麻；腰硬聯(lián)合麻醉；全髖置換術(shù)；麻醉恢復期

目前臨床上全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已廣泛應(yīng)用于部分股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)晚期病變的患者〔1〕。老年患者由于機體功能進行性降低，常伴隨循環(huán)呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時對麻醉和手術(shù)耐受力降低，因此手術(shù)創(chuàng)傷及大量出血而導致術(shù)中并發(fā)癥的風險升高，因此圍術(shù)期麻醉管理非常重要〔2,3〕。此外，老年患者并發(fā)包括心血管在內(nèi)的多種內(nèi)科疾病，一方面導致手術(shù)麻醉風險增加，另一方面由于藥代動力學及藥效動力學發(fā)生改變而容易導致麻醉蘇醒延遲〔4〕。目前已有多種麻醉方式應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是采用何種麻醉方式目前仍有爭議〔5〕。本研究探討全麻和腰硬聯(lián)合麻醉對老年全髖置換術(shù)患者麻醉恢復質(zhì)量的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年6月至2015年3月本院骨科接受單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)76例，年齡60～79歲，體重48～72 kg，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級。排除標準：①并發(fā)嚴重心臟、肝臟、腎臟疾病的患者；②有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或有嚴重創(chuàng)傷的患者；③并發(fā)嚴重感染的患者；④并發(fā)嚴重電解質(zhì)紊亂或血流動力學異常的患者。按入院順序隨機分為對照組和觀察組各38例。兩組性別、年齡、手術(shù)原因、體重指數(shù)(BMI)及ASA分級無明顯差異(P>0.05)。見表1。

1.2麻醉方法兩組入室前均進行常規(guī)檢查，并建立上肢靜脈通道。入室后常規(guī)檢查血壓、心電圖、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)等，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液6 ml·kg-1·h-1。對照組接受全麻，觀察組接受腰硬聯(lián)合麻醉，然后接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)結(jié)束后均采用自控泵(舒芬太尼0.5 μg/ml+曲馬多5 mg/ml+格拉司瓊3 mg)進行鎮(zhèn)痛，基礎(chǔ)給藥量為2 ml/h，病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)量為2 ml，鎖定時間為15 min，持續(xù)48 h。全麻，靜脈注射咪達唑侖(0.03 mg/kg)、丙泊酚(1.0～1.5 mg/kg)、順苯磺酸阿曲庫銨(0.2～0.3 mg/kg)、芬太尼(4～6 μg/kg)進行誘導麻醉，然后放置喉罩，麻醉維持采用微量泵輸注丙泊酚80 μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1。麻醉過程中維持患者的呼吸〔潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12～14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～40 mm Hg〕。腰硬聯(lián)合麻醉，選用腰硬聯(lián)合穿刺針于L2～3間隙硬膜外穿刺后經(jīng)硬膜外針孔緩慢勻速注入0.75%布比卡因1.3 ml，退出腰穿針，硬膜外向頭部置管，從硬膜外導管注入2% 利多卡因3 ml，每隔1 h硬膜外注射羅哌卡因10 ml。麻醉奏效后，丙泊酚(1.5～2.0 mg/kg)靜注放置喉罩，10～20 min泵入丙泊酚，每小時20～30 ml，直到進行縫皮工作。根據(jù)患者睡眠狀態(tài)及耐受喉罩的情況適當調(diào)整丙泊酚劑量。麻醉過程中保留自主呼吸，注意輔助維持患者的呼吸(潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12～14次/min，維持PETCO235～40 mmHg)。

表1　兩組臨床資料的比較

1.3觀察指標比較兩組麻醉恢復期躁動發(fā)生情況及麻醉恢復質(zhì)量(呼吸規(guī)律恢復、睜眼、拔管及定向力恢復時間)，并且比較結(jié)束前30 min(T1)、拔出喉罩時(T2)、拔出喉罩后5 min(T3)和10 min(T4)的心率、平均血壓和血氧飽和度。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較觀察組術(shù)中出血量、輸液量、輸血量及手術(shù)時間與對照組無明顯差異(P>0.05)。

2.2麻醉恢復及躁動情況的比較觀察組術(shù)后呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間和定向力恢復時間均較對照組顯著縮短(P<0.01)，而觀察組麻醉恢復期躁動發(fā)生率顯著減少(P<0.05)。見表2。

2.3血流動力學的比較對照組T2、T3心率和平均血壓較T1顯著升高(P<0.01)，血氧飽和度較T1顯著降低(P<0.01)；觀察組平均血壓在T2和T3與T1差異顯著(P<0.01)，而心率和血氧飽和度在T2、T3、T4時與T1差異均不明顯(P>0.05)。T2、T3觀察組心率和平均血壓較對照組顯著降低(P<0.01)，而血氧飽和度較對照組顯著升高(P<0.01)。見表3，表4。

表2　兩組手術(shù)情況及呼吸恢復、睜眼、拔喉罩、定向力恢復時間、躁動發(fā)生率比較±s，n(%)〕

表3　兩組心率、平均血壓的比較

與T1比較：1)P<0.01

表4　兩組血氧飽和度比較

3討論

因各種原因，髖關(guān)節(jié)疾病患者為改善步行功能、提高生存質(zhì)量而選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔6〕。如何選擇適于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的麻醉方法長期以來一直為臨床麻醉師所關(guān)注〔7〕。全麻和腰硬聯(lián)合麻醉均為臨床常用的麻醉方法。腰硬聯(lián)合麻醉是在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上演變而來，其相對于全麻來說可以有效地減少術(shù)中滲血并且可減少患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率〔8,9〕。已有研究報告腰硬聯(lián)合麻醉除了對冠心病、高血壓患者循環(huán)、呼吸影響較小外并且對其心血管具有保護作用〔10〕。另外，腰硬聯(lián)合麻醉具有用量少、起效快、鎮(zhèn)痛及肌松完善、麻醉平面控制性好并且作用持續(xù)時間便于調(diào)節(jié)等優(yōu)點。但是全麻達到所需的麻醉深度時可能已經(jīng)對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大程度抑制〔11〕。本研究說明腰硬聯(lián)合麻醉可減少疼痛刺激向中樞傳導，保留自主呼吸，輔助呼吸防止缺氧，消除術(shù)中記憶，可使全麻處于較淺能耐受喉罩的狀態(tài)，減少藥物蓄積，蘇醒迅速，清醒質(zhì)量高，恢復期血流動力學比較穩(wěn)定。而全麻需要完善鎮(zhèn)痛及肌松，要達到理想麻醉，麻醉需要較深，藥物易蓄積，因此，老年全髖置換術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合麻醉可穩(wěn)定麻醉恢復期血流動力學。術(shù)后躁動是麻醉恢復期最為常見不良反應(yīng)之一，其神經(jīng)解剖學基礎(chǔ)與皮層或皮層下神經(jīng)環(huán)路的異常有關(guān)〔12〕。本研究結(jié)果說明腰硬聯(lián)合麻醉可有效減少蘇醒期躁動的發(fā)生。

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〔2015-01-23修回〕

(編輯苑云杰)

〔中圖分類號〕R614

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1395-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.053

基金項目：內(nèi)蒙古自治區(qū)科技發(fā)展項目(No.012kbp378)

第一作者：秦樹國(1965-)，男，主任醫(yī)師，主要從事麻醉學研究。