呼吸機相關(guān)性肺炎短程抗菌藥物治療的療效觀察

周海燕，梁瑞韻(1.韶關(guān)市職業(yè)病防治院內(nèi)科，廣東 韶關(guān)　5106； .中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院內(nèi)科，廣州　51010)

?

呼吸機相關(guān)性肺炎短程抗菌藥物治療的療效觀察

周海燕1*，梁瑞韻2(1.韶關(guān)市職業(yè)病防治院內(nèi)科，廣東 韶關(guān)512026； 2.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院內(nèi)科，廣州510120)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.013

摘要目的：探討抗菌藥物短程療法治療敏感菌所致呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床效果。方法：選取中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院2012年2月—2015年2月收治的120例呼吸機相關(guān)性肺炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各60例，2組患者均給予抗感染藥物治療，待病原學檢查結(jié)果明確后給予敏感菌抗菌藥物治療，觀察組患者采用短程療法，治療時間﹤10 d，對照組患者則采用療程≥10 d，比較2組患者的治療效果。結(jié)果：觀察組患者總有效率為90.0%(54/60)，對照組有效率為91.7%(55/60)，2組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者機械通氣時間、重癥監(jiān)護室住院時間、復發(fā)率等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：對初始經(jīng)驗性抗感染治療準確的單一致病菌感染、未合并膿腫的免疫功能正常的呼吸機相關(guān)性肺炎患者，提倡采用抗菌藥物短程療法。

關(guān)鍵詞呼吸機相關(guān)性肺炎； 抗菌藥物； 敏感菌； 短程

Efficacy Obsercation on Abbreviated Course of Antibiotics in Treatment of Ventilator Associated Pneumonia

ZHOU Haiyan1，LIANG Ruiyun2(1.Dept.of internal medicine，Prevention and Treatment of Occupational Diseases Hospital of Shaoguan，Guangdong Shaoguan 512026，China； 2.Dept.of internal medicine，Sun Yat-Sen Memorial Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510120， China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To observe the clinical effects of abbreviated course of antibiotics in treatment of ventilator associated pneumonia caused by sensitive bacteria. METHODS：120 patients with ventilator associated pneumonia admitted into Sun Yat-Sen Memorial Hospital of Sun Yat-Sen University from Feb. 2012 to Feb. 2015 were selected to be divided into control group and observation group via the random number table，with 60 cases in each. Two group of patients were treated with anti-infection agents. After the results of pathogenic examination being confirmed，the two groups were given antibiotics of sensitive bacteria，the observation group received abbreviated course therapy and the treatment time was shorter than 10 days，while longer than or equal to 10 days of treatment time for the control group. The curative effects were compared between two groups. RESULTS：The total effective rate of observation group was 90.0% (54/60) while of the control group 91.7%(55/60)，the difference was not statistically significant between two groups of patients (P>0.05). There was no statistically significant difference in the time of mechanical ventilation，length of stay in ICU，the recurrence rate and some other indicators between two groups of patients (P>0.05). CONCLUSIONS：For patients in normal immune function with ventilator associated pneumonia，who are infected by single pathogenic bacteria without complications of abscessus and treated with primary empirical anti-infectious treatment scheme，the antibiotic brachytherapy is advocated.

KEYWORDSVentilator associated pneumonia； Antibiotics； Sensitive bacteria； Abbreviated course

呼吸機相關(guān)性肺炎一般指機械通氣48 h后或停止機械通氣拔管48 h內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎，歸于院內(nèi)感染的范疇，常見于重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)患者，是導致患者院內(nèi)死亡，延長住院時間的相關(guān)原因[1]。有研究結(jié)果表明，早期采用抗菌藥物方案可降低呼吸機相關(guān)性肺炎患者的病死率，但對抗菌藥物治療療程的選擇臨床上尚且存在一定爭議[2-3]。有學者表示，在明確感染病原菌后，給予短期療程干預其安全性優(yōu)于長療程[4]?；诖?，為分析抗菌藥物短程療法治療敏感菌所致呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床效果，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院(以下簡稱“我院”)對收治的120例患者展開了對照分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

選取我院2012年2月—2015年2月收治的120例呼吸機相關(guān)性肺炎患者作為研究對象，均符合中華醫(yī)學會通過的呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標準[5]。排除標準：肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征及肺水腫患者，免疫功能異?；颊摺０措S機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各60例。對照組患者中，男性36例，女性24例；年齡25～81歲，平均年齡(65.3±5.6)歲；機械通氣48～72 h內(nèi)22例，>72h者38例。觀察組患者中，男性37例，女性23例；年齡24～82歲，平均年齡(65.6±5.7)歲；機械通氣48～72 h內(nèi)21例，>72 h者39例。2組患者的性別、年齡、發(fā)病時間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2方法

2組患者均給予初始經(jīng)驗型抗菌藥物治療，單藥處方，若患者病原體為多重耐藥病菌，則采用抗菌藥物聯(lián)合治療方案。在明確病原菌檢測結(jié)果后，調(diào)整為目標性治療方案，給予敏感性抗菌藥物方案。觀察組患者采用短程療法，共治療7～10 d，對照組則取長療程，共治療10～15 d。由甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌所致呼吸機肺炎者采用第2、3代頭孢菌素類藥物及β-內(nèi)酰胺類藥物干預，對青霉素過敏者采用克林霉素或氟喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療；對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、不動桿菌及厭氧菌所致呼吸機相關(guān)肺炎者，選用氨基酸苷類、氟喹諾酮類藥物，其中廣譜β-內(nèi)酰胺類藥物包括替卡西林、哌拉西林、頭孢哌酮等，合并真菌感染者則應用抗真菌類藥物。

1.3觀察指標

治療完畢后觀察2組患者的治療效果，記錄機械通氣時間、抗菌藥物治療時間、住院時間，統(tǒng)計2組患者的復發(fā)率。

1.4療效評定標準

1.4.1經(jīng)驗用藥準確標準：參照初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療標準[6]。在確診為呼吸機相關(guān)性肺炎24 h內(nèi)開始抗菌藥物治療，以經(jīng)驗抗菌藥物覆蓋痰培養(yǎng)菌種，用藥3 d后患者癥狀改善、體溫下降則為有效。

1.4.2復發(fā)判定標準：參照文獻[7]中標準。經(jīng)抗感染治療后復查提示陰性，7 d后呼吸道痰標本再次培養(yǎng)出同一菌株。

1.4.3臨床治療效果：(1)痊愈：臨床癥狀消失，X線檢查提示感染灶消失，實驗室及病原學檢查恢復正常；(2)顯效：臨床癥狀顯著改善，X線提示感染灶吸收明顯，實驗室、病原學檢查結(jié)果均有所好轉(zhuǎn)；(3)有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，X線片、實驗室及病原學檢查均提示改善；(4)無效：臨床癥狀及體征無任何改善或繼續(xù)惡化?？傆行?(痊愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)中采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.12組患者療效比較

觀察組患者的總有效率為90.0%，略低于對照組的91.7%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組患者療效比較 [例(%)]

2.22組患者機械通氣時間、ICU住院時間、抗菌藥物使用時間比較

2組患者機械通氣時間及ICU住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患者抗菌藥物使用時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)，見表2。

表2　2組患者機械通氣時間、ICU住院時間、

2.32組患者復發(fā)情況比較

觀察組患者復發(fā)1例，復發(fā)率為1.67%，對照組患者復發(fā)2例，復發(fā)率3.33%，2組患者復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

3.1呼吸機相關(guān)性肺炎概述

呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣治療過程中最為常見的并發(fā)癥，同時也是造成患者死亡的關(guān)鍵原因[8]。一旦患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，脫機成功率降低，患者ICU住院時間延長，并增加患者的經(jīng)濟負擔，影響其恢復。有統(tǒng)計報道，目前使用有創(chuàng)機械通氣治療的重癥患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎風險高達22.5%，病死率可達25.0%～75.0%[9]。也有報道稱，呼吸機相關(guān)性肺炎每次發(fā)作可延長患者住院時間5～30 d，增加醫(yī)療費用4萬余元，死亡風險上升5.8%[10]。因此，必須重視對呼吸機相關(guān)性肺炎的預防與治療。

3.2呼吸機相關(guān)性肺炎治療選擇

當前臨床上一般將肺組織病理學與病原微生物檢查結(jié)果作為呼吸機相關(guān)性肺炎診斷的金標準，對其治療則主要采用抗感染、營養(yǎng)支持及免疫功能強化治療方案，其中以抗菌藥物治療效果最為顯著，同時重要性最高。早期采用正確的抗菌藥物干預方案可明顯降低機械通氣患者的死亡率[11]。但也有報道表示，若在臨床確診超過24 h或在獲取微生物檢查結(jié)果后開始給藥，患者即便已接受針對性的治療，但因抗感染治療時機延遲，仍可導致呼吸機相關(guān)性肺炎病死率的提升，造成住院時間及機械通氣時間的延長，影響其生活質(zhì)量[12]。因此，臨床上對高度懷疑為呼吸機相關(guān)性肺炎的患者應提倡快速給予正確的經(jīng)驗性抗菌藥物治療，并在后期根據(jù)病原菌結(jié)果調(diào)整為敏感性抗菌藥物。

3.3短程抗菌藥物治療呼吸機相關(guān)肺炎的優(yōu)勢

目前研究者對抗菌藥物治療時間的選擇尚存在一定爭議[13]。近年來，部分醫(yī)師為確保抗感染療程而延長抗菌藥物使用療程，造成耐藥菌的定植，引起呼吸機相關(guān)性肺炎的復發(fā)[14]。而短程抗菌藥物治療策略主要通過縮短抗菌藥物的暴露時間，以降低耐藥菌株的產(chǎn)生率，減少復發(fā)率[15]。

本研究中，觀察組患者采用短程療法方案，對照組則應用長療程方案，結(jié)果證實，2組患者療效、機械通氣時間、ICU住院時間、復發(fā)率等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，證實短程療法可達到長療程的效果，且復發(fā)率低。

綜上所述，對初始經(jīng)驗性抗感染治療準確的單一致病菌感染、未合并膿腫的免疫功能正常的呼吸機相關(guān)性肺炎患者，提倡采用抗菌藥物短程療法方案，對治療效果無明顯負面影響，且復發(fā)風險低。而對初始抗感染治療無效，且合并多重耐藥菌感染、有較高復發(fā)風險患者則不適于短療程抗感染治療，可適當延長患者抗菌藥物治療療程。

參考文獻

[1]王娟，曾芹，雷清鋒，等.呼吸機相關(guān)性肺炎患者抗菌藥物應用的療效評價[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，11(9):2143-2144，2163.

[2]楊慧寧，王鮮平，張娜，等.呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌分布及耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(3):632-634.

[3]吳恩東，駱寶建，韓芬，等.重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎的病原學及其藥敏分析[J].中國醫(yī)刊，2013，48(4):46-47.

[4]吳興茂，汪海源，楊振宇，等.胎盤多肽對重癥呼吸機相關(guān)性肺炎老年患者免疫功能的影響[J].中國老年學雜志，2013，33(10):2240-2242.

[5]童忠滿，徐玲，繆李麗.呼吸機相關(guān)肺炎早期診斷及預后相關(guān)研究進展[J].醫(yī)學綜述，2012，18(1):82-85.

[6]康焰，廖雪蓮.呼吸機相關(guān)肺炎的治療:如何實施經(jīng)驗性治療[J].中華醫(yī)學雜志，2014，94(5):331-332.

[7]陳濤.呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷及治療探討[J].四川醫(yī)學，2013，34(1):169-171.

[8]李曉榮，張作清，劉雪梅，等.鮑曼不動桿菌致呼吸機相關(guān)性肺炎106例臨床特點及耐藥變化[J].中國醫(yī)刊，2014，12(4):62-64.

[9]何建新，斯小水，吳榮輝，等.呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌的變化及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(5):1066-1068.

[10]于洪濤，賈金廣，康運凱，等.呼吸重癥監(jiān)護病房中不同類型醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌構(gòu)成及耐藥性差異[J].中國感染與化療雜志，2013，13(5):384-387.

[11]陳中俊，彭易根，石巖，等.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎病原學以及耐藥性分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2012，12(6):1118-1121.

[12]倪菊平，余躍天，沈國鋒，等.呼吸機相關(guān)性肺炎患者鮑曼不動桿菌的分離率和耐藥性變遷[J].中國醫(yī)師進修雜志，2013，36(16):57-58.

[13]楊海麗，吳承菊，尹俊燕，等.呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析及干預對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23(16):3858-3860.

[14]余華兵.醫(yī)院重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎的病原學及其耐藥性分析[J].中國藥業(yè)，2013，22(7):18-19.

[15]林軼靜，李琳，郭曉斌，等.重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎57例病原菌分布特點[J].臨床肺科雜志，2013，18(5):937-938.

(收稿日期：2015-08-24)

中圖分類號R978.1

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)01-0030-03

*副主任醫(yī)師。研究方向：內(nèi)科呼吸系統(tǒng)。E-mail:zhouhy03@126.com