新診糖尿病合并肺部感染與血糖及糖化血紅蛋白水平切點的探討

劉長江　徐美華　饒小胖

266109 山東省青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院

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新診糖尿病合并肺部感染與血糖及糖化血紅蛋白水平切點的探討

劉長江徐美華饒小胖

266109 山東省青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院

【摘要】目的探討新診糖尿病合并肺部感染與血糖及糖化血紅蛋白(HbAlc)的相關(guān)性及切點。方法回顧性分析2012年至2015年入住我院內(nèi)分泌科340例糖尿病合并肺部感染患者為的臨床資料，所有研究對象均記錄年齡、性別，測量身高、體質(zhì)量,腰圍(WC)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)，同時測定各項生化指標，采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，通過繪制受試者工作(ROC)曲線,確定空腹血糖(FBG)、HbAlc的最佳切點。結(jié)果①感染組的HbAlc(8.1±0.7)、FBG(9.7±1.6)均明顯高于非感染組的HbAlc(6.7±0.4)、FBG(7.3±1.8)，P<0.001，感染組的年齡(52.8±7.9)、BMI(28.2±3.6)均高于非感染組的年齡(46.9±7.2)、BMI(22.8±3.6)，P<0.05；②以糖尿病對肺部感染患病影響明顯的為HbAlc(相關(guān)性數(shù)B=6.623，OR=9.230，95%CI 4.438～25.62，P<0.0001)，其次為FBG(相關(guān)性數(shù)B=0.542，OR=1.15，95%CI 1.052～1.224，P=0.013)，再者為BMI(相關(guān)性數(shù)B=0.203，OR=1.850，95%CI 1.039～2.542，P=0.024)及年齡(相關(guān)性數(shù)B=0.042，OR=1.041，95%CI 1.020～1.072，P=0.028)；③受試者工作(ROC)曲線分析HbAlc 、FBG及BMI等指標的預(yù)測肺部感染增加的曲線下面積，分別為0.717、0.663及0.569，HbAlc、FBG及BMI等指標的預(yù)測肺部感染增加的最佳切割點，分別為 8.16%、9.82及27.8。結(jié)論新診糖尿病患者的肺部感染與空腹血糖、糖化血紅蛋白及年齡和體質(zhì)量指數(shù)有關(guān)；新診DM肺部感染的空腹血糖切點為9.82 mmol/L，糖化血紅蛋白切點為8.16%。

【關(guān)鍵詞】新診糖尿??；肺部感染；血糖；糖化血紅蛋白

糖尿病已成為威脅人類健康的重大問題之一，近年來在全球范圍內(nèi)糖尿病的患病率呈逐年上升之勢[1]。糖尿病患者因存在物質(zhì)代謝的紊亂及免疫功能的降低，可并發(fā)各種感染，最常見的感染是肺、泌尿道和膽道，其中肺部感染占29.5%[2]。然而糖尿病患者的血糖界值高于多少水平，即糖化血紅蛋白(HbAlc)高于多少，患者感染的機會明顯增加，目前有關(guān)研究結(jié)果不一，為此探討糖尿病合并肺部感染的血糖及HbAlc水平切點具有重要的臨床意義。

對象與方法

一、研究對象

選擇340例新診糖尿病患者為研究對象，男性160例，女性180例，年齡在20～60歲之間。所有研究對象根據(jù)有無肺部感染分為2組：分別為感染組148例和非感染組192例。

二、研究方法

1. 調(diào)查內(nèi)容： ①采用臨床資料收集表，記錄研究對象的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、腰圍(waistline, WC)及血壓(blood pressure, BP)；②生化指標:空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin Alc, HbAlc)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein, LDL)、血尿酸(serum uric acid, SUA)，血糖測定采用葡萄糖氧化酶法,其它生化指標應(yīng)用自動生化儀測定，HbAlc采用高壓液相色譜法進行。

2. 儀器設(shè)備：生化指標采用日立7180全自動生化分析儀，HbAlc測定采用美國伯樂HbAlc儀。

3. 診斷標準： 糖尿病診斷標準參照1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)標準：FPG≥7.0 mmol/L或2hPG≥11.1 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L無癥狀擇日再復(fù)查一次。肺部感染參照1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》及《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]。2次痰液培養(yǎng)出相同的病原菌作為細菌學(xué)診斷依據(jù)。

4.計算公式： 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)=體質(zhì)量/身高的平方(kg/m2)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

一、兩組間一般資料比較

A組的HbAlc(8.1±0.7)、FBG(9.7±1.6)均明顯高于B組的HbAlc(6.7±0.4)、FBG(7.3±1.8)，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.001，A組的年齡(52.8±7.9)歲、BMI(28.2±3.6)均高于B組的年齡(46.9±7.2)歲、BMI(22.8±3.6)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表1。

組 別例數(shù)年齡(y)BMI(kg/m2)WC(cm)HbAlcSBP(mmHg)DBP(mmHg)FBG感染組14852.8±7.9a28.2±3.6a83.2±5.38.1±0.7b127.9±22.167.0±11.69.7±1.6b非感染組19246.9±7.222.8±3.683.5±5.26.7±0.4128.5±20.467.4±11.67.3±1.8組 別例數(shù)年齡(y)TG(mmol/L)TC(mmol/L)SUA(μg/min)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)感染組14852.8±7.9a1.10±0.84.88±1.1321±171.41±0.32.3±1.0非感染組19246.9±7.21.12±0.94.92±1.1324±151.44±0.32.5±0.9

注：與非感染組相比，感染組aP<0.05，bP<0.001；BMI體質(zhì)量指數(shù)； WC：腰圍: HbAlc: 糖化血紅蛋白；SBP: 收縮壓；DBP: 舒張壓；FBG: 空腹血糖；TG:甘油三酯 ；TC: 總膽固醇；SUA: 血尿酸；HDL: 高密度脂蛋白膽固醇；LDL低密度脂蛋白膽固醇

二、Logistic回歸分析

以糖尿病患者肺部感染是否發(fā)生為因變量(有=1，無=0)進行多因素Logistic分析，將年齡、FBG、HbAlc及BMI等變量代入Logistic回歸方程，見表2。

表2　感染是否發(fā)生的Logistic回歸分析

注：男=1，女=2；FBG: 空腹血糖；HbAlc: 糖化血紅蛋白；BMI體質(zhì)量指數(shù);B：相關(guān)性系數(shù)

三、FBG、HbAlc與糖尿病合并肺部感染的ROC曲線分析

采用ROC曲線分析FBG、HbAlc及BMI等指標的預(yù)測肺部感染增加的曲線下面積。在ROC曲線的HbAlc預(yù)測面積最大0.717(95%CI:0.614～0.820)，其次ROC曲線的FBG曲線下面積為0.663(95%CI:0.523～0.766)，最后ROC曲線的BMI曲線下面積為0.569(95%CI:0.418～0.669)

采用ROC曲線分析FBG、HbAlc及BMI等指標預(yù)測肺部感染增加的最佳切割點，F(xiàn)BG的ROC最佳切割點為9.82 mmol/L(8.01～11.3 mmol/L)，HbAlc的ROC最佳切割點為為8.16%(7.02%～9.20%)，BMI的ROC最佳切割點為27.8 kg/m2(25.5～28.6 kg/m2)。

討論

糖尿病已經(jīng)成為世界性第一位慢性疾病，目前我國成年人群的糖尿病患者病率接近10%[4]，嚴重威脅著人類的健康，糖尿病的最大危害在于其并發(fā)癥，即是糖尿病致殘和早亡的主要原因，從根本上改善糖尿病患者生活質(zhì)量的有效手段就是糖尿病的早期診斷和合理控制。近年來流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展與患者體內(nèi)蛋白長期的糖基化狀態(tài)有關(guān)[5-6]，評估這種糖基化狀態(tài)及測定血液中葡萄糖與血紅蛋白經(jīng)非酶促結(jié)合反應(yīng)形成的穩(wěn)定化合物，即糖化血紅蛋白可判定患者血糖水平。其中糖化血紅蛋白A1c為主要成分，占糖化血紅蛋白含量的60%，其它HbAla和HbAlb等成分在糖化血紅蛋白中所占的比例較小，且不受血糖的影響。目前臨床測定即為國際專家組織建議的HbAlc，通過其來反映糖化血紅蛋白的水平[7-8]，相比空腹血糖(變異系數(shù)10%～12%)和餐后血糖(變異系數(shù)15%～20%)等糖尿病診斷指標的變異性較大，而HbAlc的水平相對穩(wěn)定，變異性較小，HbAlc的變異系數(shù)小于2%[9]。近年來大量研究表明HbAlc的水平與發(fā)生糖尿病的風險是一條連續(xù)的曲線[10-12]，因此被國際專家委員會、WHO推薦為糖尿病的診斷指標。但測定必須標準化，否則會造成很高的漏診率和誤診率。HbAlc也是反映中長期血糖水平控制的金標準，能反映測定前120 d的平均血糖水平[13-17]，同時也能反映糖尿病慢性并發(fā)癥情況，涉及糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等微血管并發(fā)癥。全美糖尿病控制和并發(fā)癥調(diào)查結(jié)果顯示， HbAlc水平與糖尿病腎病等微血管并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)[18]。糖尿病視網(wǎng)膜病變與HbAlc存在較強的相關(guān)性，DETECT的資料顯示HbAlc水平為6.5%時，糖尿病特征性的輕度視網(wǎng)膜病變開始增加[19-22]，而HbAlc小于6.5%時，則沒有輕度的視網(wǎng)膜病變[23]。2010年ADA糖尿病指南中正式將其作為非妊娠糖尿病主要診斷指標，并確定HbAlc水平≥6.5%作為糖尿病的診斷切點，主要是基于視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性研究而確定的，在低于6.5%時，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變幾率很小，相反，高于該水平的人群視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率明顯增加，且HbAlc越高，危險性越大[24]。1993年美國糖尿病控制和并發(fā)癥研究/糖尿病干預(yù)及并發(fā)癥流行病學(xué)研究及英國前瞻性糖尿病研究等顯示HbAlc與糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥呈正相關(guān)[25-26]。

糖尿病患者因有體液及細胞免疫功能障礙，在2型糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)單核細胞的TNF-α RNA水平降低，在血糖控制差的糖尿病患者中細菌感染刺激的TNF-α RNA生成減少[27]，促進了致病菌的侵襲、繁殖，易于合并感染，尤其在血糖明顯升高時，而且感染較嚴重不易控制。此外，血糖升高導(dǎo)致合成抗體和補體等蛋白減少，而分解加強，因此出現(xiàn)免疫功能降低。還有糖尿病患者血胰島素水平低下，使淋巴細胞的凋亡增加，從而導(dǎo)致血中淋巴細胞減少，這也是其免疫功能下降的原因之一[28]。糖尿病患者長期糖脂代謝紊亂亦可導(dǎo)致白細胞呼吸爆發(fā)能力下降，抗感染能力降低[29]。許曼音[30]總結(jié)了糖尿病患者并發(fā)感染的情況，發(fā)現(xiàn)肢端感染率為2.4%，是對照的非糖尿病患者的5倍；腎盂腎炎的發(fā)生率也較對照組明顯升高。有報道對20歲以上女性糖尿病患者進行尿液細菌學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)菌尿癥的發(fā)生率達19%，而非糖尿病患者僅為8%，提示女性糖尿病患者防治無癥狀泌尿系統(tǒng)感染的重要性。在感染的嚴重程度方面，糖尿病患者的感染較非糖尿病患者更趨嚴重和難治，感染的發(fā)生率和治療效果均與患者感染時的血糖水平存在密切相關(guān)性。老年糖尿病患者感染的發(fā)生率為非糖尿病患者的2倍，達到51.4%，感染癥狀可以不明顯，也可缺乏特異性癥狀，但感染的病死率和致殘率均較非糖尿病患者明顯升高。同時感染也能誘發(fā)和加重糖尿病急性代謝紊亂的發(fā)生，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)及乳酸酸中毒，同時易于誘發(fā)和加重老年心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，如心衰、心肌梗塞和腦梗塞等發(fā)生，因此控制血糖血糖對于防治感染發(fā)生具有重要的作用。

在導(dǎo)致感染發(fā)生的各項危險因素中，血糖控制不佳為其主要原因，血糖控制理想能明顯減少感染的發(fā)生，但血糖控制在多少水平，才能減少呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)和皮膚感染等發(fā)生，目前并無統(tǒng)一的意見，尤其在肺部感染并發(fā)癥與HbAlc的相關(guān)性的研究報道也較少，本研究結(jié)果顯示代謝指標中對肺部感染影響最大的為糖化血紅蛋白，其次為空腹血糖，再者為體質(zhì)量指數(shù)和年齡。同時本研究采用ROC曲線分析FBG、HbAlc及BMI等指標預(yù)測肺部感染增加的曲線下面積。在ROC曲線的HbAlc預(yù)測面積最大0.70，其次ROC曲線的FBG曲線下面積為0.66，最后ROC曲線的BMI曲線下面積為0.56，提示HbAlc對糖尿病患者肺部感染預(yù)測價值最大，表明應(yīng)長期有效合理的控制血糖。本研究還采用ROC曲線分析FBG、HbAlc及BMI等指標預(yù)測肺部感染增加的的最佳切割點，顯示FBG的ROC最佳切割點為9.82 mmol/L(7.8～11.1 mmol/L)，HbAlc的ROC最佳切割點為8.16%(7.0%～9.0%)，BMI的ROC最佳切割點為27.84 kg/m2(24.5～28 kg/m2)，提示控制以上指標在相應(yīng)切點以下，可能對減少肺部感染的發(fā)生有益。

綜上所述，本研究僅為橫斷面研究，難以確定各項代謝指標與糖尿病發(fā)生肺部感染之間的因果相關(guān)性，如需進一步確定肺部感染與血糖控制水平的因果聯(lián)系，即糖化血紅蛋白、血糖水平與其的相關(guān)性，需要對該部分患者進行長期觀察隨訪,對糖化血紅蛋白、血糖及體質(zhì)量指數(shù)等代謝指標進行干預(yù)，通過干預(yù)進一步觀察療效，才能最終確定它們之間的因果關(guān)系。

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(本文編輯：黃紅稷)

劉長江，徐美華，饒小胖. 新診糖尿病合并肺部感染與血糖及糖化血紅蛋白水平切點的探討[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 46-50.

Exploration of new diagnosis of diabetes complicated with pulmonary infection and level point of blood glucose and glycated hemoglobinLiuChangjiang,XuMeihua,RaoXiaopang.ChengyangDistrictPeople＇sHospital,Qingdao266109,China

【Abstract】ObjectiveTo explore a new diagnosis of diabetes mellitus complicated with pulmonary infection and the cutoff point of blood glucose and glycated hemoglobin(HbAlc). MethodsA total of 340 cases of diabetes complicated with pulmonary infection patients were enrolled for the study object by retrospective analysis from 2012 to 2015 in our hospital hospitalized in the Department of Endocrinology. It was recorded that age, sex, measurements of height, weight, waistline (WC), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and simultaneous detected d various biochemical indexes, SPSS17.0 statistical software was used for statistical analysis, continuous variables express with mean+standard deviation ±s), Two groups are compared by independent sample t test, and the optimal cut point of FBG, HbAlc were detected by receiver operating curve (ROC), P<0.05 for differences have statistical significance. Results①Through independent samples t test showed that HbAlc (8.1+0.7), FBG (9.7+1.6) of infectd group were significantly higher than those in group on infected of HbAlc (6.7+0.4), FBG (7.3+1.8), P<0.001, the age (52.8+7.9) and BMI (28.2+3.6) of infectd group were higher than those in no infected group of the age (46.9+7.2) and BMI (22.8+3.6), P<0.05; ②It was analyzed by Logistic with pulmonary infection and diabetes mellitus patients as the dependent variable, The pulmonary infection significantly affected the prevalence for HbAlc (correlated with the number of B=6.623, OR=9.230, 95%CI 4.438-25.62, P<0.0001), secondly for FBG (correlated with the number of B=0.542, OR=1.15, 95%CI 1.052-1.224, P=0.013). Furthermore (BMI correlated with the number of B=0.203, OR=1.850, 95%CI 1.039-2.542, P=0.024) and age (correlated with the number of B=0.042, OR=1.041, 95%CI 1.020-1.072, P=0.028); ③The receiver operating curve (ROC) analysis of HbAlc, fasting blood glucose and BMI index prediction of pulmonary infection area under the curve of increasing, were 0.717, 0.663 and 0.569, HbAlc, fasting blood glucose and BMI index prediction of pulmonary infection increased the optimal cut-off point were 8.16% and 9.82 and 27.8. ConclusionsIn newly diagnosed diabetic patients ,pulmonary infection is related to fasting blood glucose, glycosylated hemoglobin and age and body mass index; For patients with new diagnosis of diabetes mellitus and pulmonary infection ,fasting blood glucose cutoff is 9.82 mmol/L, glycosylated hemoglobin cutoff is 8.16%.

【Key words】New diagnosis of diabetes;Pulmonary infection;Blood glucose;Glycosylated hemoglobin

(收稿日期：2015-05-21)

Corresponding author：Rao Xiaopang, Email：123raoxiaopang@163.com

中圖法分類號：R563

文獻標識碼：A

通訊作者：饒小胖，Email：123raoxiaopang@163.com

基金項目：青島市醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)秀人才培養(yǎng)計劃資助(2014024201504)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.011