內(nèi)托生肌散促進糖尿病合并肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合的臨床研究

徐 利， 葛瓊翔， 林國強（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院肛腸外科，浙江杭州310006）

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內(nèi)托生肌散促進糖尿病合并肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合的臨床研究

徐 利， 葛瓊翔， 林國強
（浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院肛腸外科，浙江杭州310006）

摘要：目的 探討內(nèi)托生肌散促進糖尿病合并肛周膿腫術后創(chuàng)面愈合的臨床療效。方法 將45例糖尿病合并肛周膿腫的患者隨機分為治療組（23例）與對照組（22例），治療組給予內(nèi)托生肌散口服，合并凡士林油紗換藥治療；對照組給予凡士林油紗換藥治療。結果 比較2組患者的總有效率，發(fā)現(xiàn)治療組為91%，對照組為81%。兩組患者術后創(chuàng)面疼痛程度、切口愈合時間，滲液情況比較，治療組優(yōu)于對照組。結論 內(nèi)托生肌散能明顯縮短糖尿病合并肛周膿腫感染切口的愈合時間，緩解疼痛，減少滲出的作用。

關鍵詞：內(nèi)托生肌散；糖尿?。桓刂苣撃[；創(chuàng)面愈合

肛周膿腫是肛門直腸周圍間隙因發(fā)生急慢性化膿性感染而形成的化膿性疾病，本病有2個發(fā)病的高峰時期，嬰兒期及20～40歲青壯年期，男性發(fā)病多于女性，男女比例為9∶1［1］。國外大樣本的人口為基礎的隊列研究顯示，肛周膿腫確診5年內(nèi)有很高的發(fā)生2型糖尿病的風險［2］。肛周膿腫一經(jīng)確診，需及時的切開引流，如延誤治療，肛周感染擴散，可導致肛周會陰部的壞死性筋膜炎，處理不當，危及生命。由于糖尿病的病理基礎，術后切口感染、愈合緩慢是肛腸外科醫(yī)生亟待解決的問題，我科在糖尿病合并肛周膿腫患者術后應用內(nèi)托生肌散口服治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選用2013年1月—2014年12年我院肛腸科病房糖尿病合并肛周膿腫行一次性切開根治術的患者。將45例糖尿病合并肛周膿腫術后患者按隨機數(shù)字表隨機分成2組。內(nèi)托生肌散治療組23例，男15例，女8例，年齡35～66歲，平均年齡（50.92±9.37）歲；對照組22例，男12例，女10例，年齡33～62歲，平均年齡（48.86±8.34）歲。兩組在性別、年齡、方面經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 患者分別符合2010版中國糖尿病防治指南［3］及2012年中醫(yī)肛腸科常見病診療指南［4］。肛周膿腫局部紅腫疼痛，有波動感，一般無明顯全身癥狀者，多位于肛提肌以下間隙，屬低位肛周膿腫。包括坐骨直腸間隙膿腫，括約肌間隙膿腫。糖尿病符合（1）糖尿病癥狀加任意時間血糖≥11.1 mmo1/L；（2）空腹血糖≥7.0 mmo1/L；（3）口服75 g葡萄糖糖耐量實驗中，2 h血糖≥11.1 mmo1/L。

1.3 納入標準 （1）符合低位肛周膿腫的診斷標準；（2）征得病人及家屬同意；（3）無嚴重器官功能障礙；（4）無非特異性腸炎、血液病、結核病及嚴重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病。

1.4 排除標準 （1）不符合納入標準者；（2）未按規(guī)定治療或資料不全者；（3）直腸息肉，直腸惡性腫瘤或腸道感染性疾病者；（4）年齡70歲之上，妊娠或哺乳期婦女；（5）過敏體質(zhì)及對多種藥過敏者；（6）合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)行性疾病、精神病患者；（7）不愿意配合治療者。

1.5 治療方法 兩組患者在控制血糖的常規(guī)治療基礎上，治療組于術后第2天早晨餐及晚餐后30 min服用內(nèi)托生肌散（黃芪20 g，白芍15 g，乳香9 g，沒藥9 g，丹參9 g，天花粉20 g，甘草6 g），溫服，每日2次，共服用20 d。治療期間忌食辛辣油膩的食物，戒煙酒，避免過度勞累，清潔局部衛(wèi)生，保持大便通暢。換藥時予凡士林油紗每日1次塞入切口內(nèi)；對照組每日換藥1次，僅予凡士林塞入切口內(nèi)，不予中藥口服治療。

1.6 觀察指標 觀察兩組治療前后第2、7、15天的疼痛評分、分泌物情況，計算切口愈合時間，疼痛評分采用視覺模擬評分法（簡稱VAS）。0分，無痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4分～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分，患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。創(chuàng)面分泌物情況，以滲濕紗布層數(shù)及分泌物性質(zhì)計分。1分，滲液濕透紗布≤2層；2分，滲液濕透紗布≥2層，但≤4層；3分，滲液濕透紗布≥4層，但≤6層；4分，滲液濕透紗布≥6層，但≤8層。創(chuàng)面愈合時間，以創(chuàng)面完全上皮化所需時間為創(chuàng)面愈合時間，（以術后第1天開始計數(shù)）。愈合標準為創(chuàng)面平齊，表皮爬行，剩余創(chuàng)面剩余寬度≤1 mm，患者無不適，可停止換藥治療。

1.7 療效標準 療效評定標準參照1994年《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］。痊愈，癥狀消失或基本消失，積分減少大于95%以上；顯效，癥狀明顯改善，積分減少大于70%；有效，癥狀有好轉(zhuǎn)，積分減少大于30%；無效，癥狀未見好轉(zhuǎn)，積分減少小于30%。計算公式（尼莫地平法）為（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.8 統(tǒng)計分析 定性資料或等級資料以頻率表、百分率或構成比描述；兩組可比性分析，等級資料用Wi1coxon秩和檢驗。定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布用Wi1coxon檢驗。組間比較采用重復測量的多因素方差分析，顯著性水平取P＜0.05。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。

2 結果

2.1 切口分泌物情況 重復測量方差分析顯示，治療組在減少創(chuàng)面滲出物方面優(yōu)于對照組（P＝0.048）。其中，術后第2天（P＝0.132）和第7天（P＝0.105）兩組間滲出物評分，無明顯差異；術后第15天，與對照組比較，治療組的滲液明顯減少（P＝0.000），見表1。

表1 兩組治療后切口分泌物情況評分

2.2 疼痛評分情況 重復測量方差分析顯示，總體上治療組的疼痛較對照組有明顯減輕（P＝0.031）。其中，術后第2天（P＝0.910）和第7天（P＝0.378）兩組間疼痛緩解程度無明顯差異；術后第14天，與對照組相比，治療組患者的疼痛有明顯緩解（P＝0.008），見表2。

表2 兩組治療后疼痛評分比較

2.3 兩組治療后愈合天數(shù)比較 治療后，t＝3.31，P＝0.002，兩組具有顯著性差異，治療組能明顯縮短愈合天數(shù)，見表3。

表3 兩組愈合時間比較

2.4 兩組療效比較 術后第30天，治療組和對照組治療后癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，治療組治愈率為91%，對照組治愈率為81%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

3 結論

糖尿病是以慢性糖代謝異常為主要特征的臨床綜合征，隨著糖尿病患病率的增加，糖尿病合并各種感染也呈現(xiàn)上升趨勢。宋新江研究發(fā)現(xiàn)肛周膿腫切排術后的感染率為48.7%［6］。目前，糖尿病已成為肛周感染的主要發(fā)病原因之一，糖尿病肛周膿腫患者與非糖尿病肛周膿腫患者的菌群及臨床表現(xiàn)有所不同。謝杰斌報道肛周膿腫感染的主要細菌分別是大腸埃希菌（59.68%）、變形菌屬（11.29%）、肺炎克雷伯菌（6.45%），也有些少見菌和革蘭陽性菌的感染比例有增多趨勢［7］，任洪寧等研究發(fā)現(xiàn)糖尿病肛周膿腫患者膿液培養(yǎng)的菌群多為克雷白桿菌屬，與普通肛周膿腫患者的大腸埃希菌屬不同［8］?？死装讞U菌在免疫低下或不合理濫用抗生素的人群易罹患本細菌感染。糖尿病患者細胞免疫和吞噬細胞功能異常，血糖的異常可減少創(chuàng)面血管形成、造成中性粒細胞活性缺陷，這些都是糖尿病患者成為感染高危人群的因素［9］，楊海波等研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者免疫功能低下主要以體液免疫功能下降為主，以補體C3、免疫球蛋白IgG為代表的體液免疫在肛周感染合并糖代謝紊亂發(fā)病及轉(zhuǎn)歸中起到關鍵作用［10］。糖尿病肛周膿腫患者疼痛較無糖尿病肛周膿腫患者輕，這可能由于糖尿病的基礎疾病導致周圍神經(jīng)受損，或感覺中樞異常以及代謝性腦病的發(fā)生有關［11］。

表4 兩組治療后療效對比（例）

內(nèi)托生肌散出自清代醫(yī)家張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》一書，由生黃芪、生甘草、乳香、沒藥、白芍、花粉、丹參7味中藥組成，主治瘰疬瘡瘍潰破后，氣血虧損、不能化膿生肌，或其瘡數(shù)年不愈，外邊瘡口甚小，里面潰亂甚大且有串至他處不能敷藥者［12］。內(nèi)托生肌散重用黃芪的意圖是補氣分以生肌肉，有丹參以開通之，則補而不滯，有花粉、芍藥以涼潤之，則補而不熱，又有乳香、沒藥、甘草化腐解毒，助黃芪以成生肌之功。甘草芍藥同用，甘苦化合味同人參，能雙補氣血，則生肌之功愈速也。同時現(xiàn)代藥理研究表明健脾益氣類中藥可以提高患者的細胞和體液免疫功能，活血化瘀類中藥能增加黏膜組織的循環(huán)灌注，促進黏膜的能量代謝，保證黏膜上皮及潰瘍底部迅速再生，并且保持黏膜微循環(huán)環(huán)境的酸堿平衡，從而提高黏膜愈合的速度。內(nèi)托生肌散目前研究較少，多在糖尿病脫疽的患者中應用具有較好的療效［13-14］。我們研究顯示，采用內(nèi)托生肌散口服治療后有效率為91%，顯著高于對照組81%，P＜0.05，提示內(nèi)托生肌散顯著提高糖尿病合并肛周膿腫患者療效。糖尿病肛周膿腫創(chuàng)面較其它創(chuàng)面有所不同，糖尿病患者抵抗力差，傷口易感染，肉芽生長緩慢，創(chuàng)緣易水腫。本研究顯示，術后第2天、第7天，2組創(chuàng)面疼痛評分與切口分泌物評分無顯著差異，術后第15天，治療組明顯優(yōu)于對照組，而且治療組患者術后創(chuàng)面愈合時間明顯快于對照組，提示內(nèi)托生肌散可緩解術后疼痛、減少創(chuàng)面滲出，加快創(chuàng)面愈合時間。

由于肛周膿腫本身是污染切口的手術，加之合并糖尿病，持續(xù)的感染導致患者應激性血糖升高，更導致切口愈合緩慢，糖尿病是患者切口愈合慢的重要原因，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和臨床預后。內(nèi)托生肌散有促進切口愈合，抑制炎性反應的作用，但由于本次研究樣本量較少，還需進一步擴大樣本量，對內(nèi)托生肌散的促愈機制進行進一步的研究。

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作者簡介：徐 利（1977—），女，碩士，主治醫(yī)生，從事中醫(yī)藥治療肛腸病臨床研究。E-mai1：1755889877@qq.com

基金項目：浙江省中醫(yī)藥科技科研基金項目（2015ZA093）

收稿日期：2015-10-19

doi：10.3969/j.issn.1001-1528.2016.03.054

中圖分類號：I287

文獻標志碼：B

文章編號：1001-1528（2016）03-0712-03