膝關(guān)節(jié)損傷在法醫(yī)鑒定中的認(rèn)定

王小強(qiáng)　魏偉

1 案例資料

1.1 簡(jiǎn)要案情

2013年6月11日，胡某與盧某在某縣某鄉(xiāng)某村紅紅小賣(mài)部門(mén)前因鄉(xiāng)村水路歸屬問(wèn)題發(fā)生矛盾，后引起廝打，在廝打中，胡某朝盧某的右大腿打了一棍后逃走。

1.2 臨床經(jīng)過(guò)

盧某，女，41歲，漢族，某縣某鄉(xiāng)某村村民。2013年6月在某縣就診病歷記載摘要：主訴：外傷致頭痛、頭暈，伴胸悶、氣短、右膝部疼痛5小時(shí)。現(xiàn)病史：患者自訴于入院前5小時(shí)，與他人發(fā)生矛盾，被他人用鐵鍬打擊其右大腿部，致患者摔倒在地，遂后患者頭痛、頭暈明顯，伴胸悶、氣短，并有右側(cè)大腿部及膝部疼痛不適。體格檢查：T：36.4℃P：78次/分R：20次/分BP：130/90mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志模糊，精神差，平車(chē)推入病房，自動(dòng)體位，查體欠合作，對(duì)答切題。四肢對(duì)稱(chēng)，右側(cè)大腿及膝部可見(jiàn)皮膚青紫，壓痛明顯，右膝關(guān)節(jié)屈曲受限，末梢血運(yùn)感覺(jué)正常。淺感覺(jué)、深感覺(jué)如常，腦膜刺激征陰性。MRI（2013年7月在某市人民醫(yī)院拍攝）診斷：（1）右側(cè)髕骨骨折；（2）右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷；（3）右膝關(guān)節(jié)少量積液。治療經(jīng)過(guò)：入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，某市第一人民醫(yī)院行核磁檢查后右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷，建議上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。

2013年9月在某省中醫(yī)院就診病歷記載摘要：主訴：外傷后右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者自述于3個(gè)月前外傷后致右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)受限，活動(dòng)后癥狀加重。專(zhuān)科檢查：右膝關(guān)節(jié)略腫脹，疼痛，活動(dòng)受限，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°-100°。研髕征（+），（內(nèi)外>上下），輕度跳動(dòng)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，屈伸實(shí)驗(yàn)（+），Mc murray試驗(yàn)（+），右膝研髕征（+-）。雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，皮膚感覺(jué)存在，膝、跟腱反射存在。末梢血運(yùn)動(dòng)，足趾活動(dòng)可。手術(shù)記錄：右膝前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)各取長(zhǎng)約0.5cm切口，切開(kāi)達(dá)關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡。鏡下所見(jiàn)：右膝關(guān)節(jié)滑膜輕度水腫，前后交叉韌帶無(wú)松弛，右膝外側(cè)半月板前角撕裂。以藍(lán)鉗切除修整撕裂的半月板前角。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢查

右膝關(guān)節(jié)及周?chē)M織腫脹，觸之疼痛不適，膝關(guān)節(jié)下緣兩側(cè)可見(jiàn)兩處線(xiàn)條狀手術(shù)縫合痕；右下肢股外側(cè)區(qū)觸之不適。右膝關(guān)節(jié)屈曲、過(guò)伸、旋轉(zhuǎn)功能均可。自訴右膝關(guān)節(jié)及周?chē)M織疼痛不適，下肢股外側(cè)區(qū)不適。

閱片見(jiàn)：（1）2013年6月X線(xiàn)片示右側(cè)髕骨骨折未見(jiàn)新鮮骨折，右髕骨密度不均，似吸收樣變；（2）2013年7月MRI檢查：右髕骨骨折（陳舊樣吸收變），右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷；（3）右膝關(guān)節(jié)少量積液。

2 討論

根據(jù)現(xiàn)有材料，2013年6月某縣人民醫(yī)院X線(xiàn)片示右膝部未見(jiàn)明顯腫脹，髕骨未見(jiàn)明顯新鮮骨折；2013年7月某市第一人民醫(yī)院MRI檢查報(bào)告單提示右側(cè)髕骨骨折，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷，右膝關(guān)節(jié)少量積液。結(jié)合調(diào)查材料，不支持右膝部直接受到外力作用形成的損傷病理生理機(jī)制，故無(wú)法認(rèn)定2013年6月盧某外傷與“右髕骨骨折”的因果關(guān)系。

現(xiàn)有材料支持右下肢外側(cè)區(qū)鈍性加速性作用損傷。內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，前角附著于前十字韌帶附著點(diǎn)之前，后角附著于脛骨髁間隆起和后十字韌帶附著點(diǎn)之間，其外緣中部與內(nèi)側(cè)副韌帶緊密相連；當(dāng)一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位時(shí)，身體及股部猛然內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間，受到旋轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的研磨力量，而致半月板撕裂。旋轉(zhuǎn)活動(dòng)是半月板損傷的主要原因，往往是由于關(guān)節(jié)活動(dòng)的不協(xié)調(diào)造成。普通X線(xiàn)檢查存在漏診情況，目前常用CT、MRI等影像學(xué)檢查手段予以確認(rèn)，2013年7月某市第一人民醫(yī)院MRI檢查結(jié)果提示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷符合2013年6月?lián)p傷的病理生理時(shí)間轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，因此現(xiàn)有材料支持右下肢鈍性加速外力與右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷的因果關(guān)系。

根據(jù)現(xiàn)有材料：無(wú)法確認(rèn)2013年6月盧某外傷與右髕骨骨折的關(guān)系；現(xiàn)有材料支持右下肢鈍性加速外力致右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷。

由于發(fā)案時(shí)間在2013年6月，人體損傷程度鑒定的法律溯源系《中華人民共和國(guó)刑法》等法律，依據(jù)《刑法》精神，應(yīng)該適用發(fā)案時(shí)間的鑒定標(biāo)準(zhǔn)即《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第26條之規(guī)定，被鑒定人右膝關(guān)節(jié)半月板損傷已構(gòu)成輕傷。

綜上所述：現(xiàn)有材料支持被鑒定人盧某右大腿外傷導(dǎo)致右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷，其損傷程度屬輕傷。

鑒定書(shū)發(fā)出后，某縣人民法院辯護(hù)人對(duì)鑒定有異議，要求鑒定人出庭作證。經(jīng)辯護(hù)人申請(qǐng)，該案的兩名鑒定人也出現(xiàn)在庭審現(xiàn)場(chǎng)。在庭審現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)審判長(zhǎng)批準(zhǔn)，辯護(hù)人就本案鑒定程序是否合法，本次鑒定中委托單位是否向鑒定人如實(shí)、詳細(xì)、全面地介紹案情，鑒定人是否全面客觀(guān)掌握案件材料，人在奔跑過(guò)程中是否形成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷，半月板破裂與撕裂的鑒別，半月板的損傷機(jī)制、類(lèi)型，盧某右側(cè)髕骨骨折屬陳舊性損傷的依據(jù)等問(wèn)題一一做了詳細(xì)、周密的解答、陳述、質(zhì)證，鑒定人就本案自己所出具的專(zhuān)業(yè)鑒定意見(jiàn)等情況接受了控、辯、審三方的法庭調(diào)查。鑒定人的出庭，也使得法庭調(diào)查中最關(guān)鍵的半月板損傷形成機(jī)制及本案中受害人右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷與嫌疑人行為的因果關(guān)系等問(wèn)題變得更加清晰、客觀(guān)、透明。

經(jīng)過(guò)當(dāng)庭質(zhì)詢(xún)認(rèn)為鑒定程序規(guī)范、意見(jiàn)準(zhǔn)確，法院最終采納了公訴部門(mén)的意見(jiàn)。鑒定人的出庭作證及鑒定意見(jiàn)的采信為這起疑難案件偵審起到了不可替代的強(qiáng)有力的技術(shù)支撐作用。

通過(guò)這次成功的鑒定人出庭質(zhì)證和旁聽(tīng)活動(dòng)，使我們一致認(rèn)為摒棄形式主義、官僚主義最大限度服務(wù)偵查、訴訟，嚴(yán)厲打擊犯罪最大限度地維護(hù)了人民群眾合法權(quán)益。在今后的工作中我們要認(rèn)真學(xué)習(xí)理論知識(shí)，結(jié)合本職工作實(shí)踐，努力提高工作能力，做到每一份鑒定書(shū)準(zhǔn)確、規(guī)范，更好地為偵查破案服務(wù)。

[責(zé)任編輯：王楠]