關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后激進康復對患者膝關節(jié)本體感覺的影響

趙蓬，包學智，劉培來

(1肥城礦業(yè)中心醫(yī)院，山東肥城271608;2山東大學齊魯醫(yī)院)

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關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后激進康復對患者膝關節(jié)本體感覺的影響

趙蓬1，包學智2，劉培來2

(1肥城礦業(yè)中心醫(yī)院，山東肥城271608;2山東大學齊魯醫(yī)院)

目的 觀察關節(jié)鏡下前交叉韌帶(ACL)重建術后激進康復對患者膝關節(jié)本體感覺的影響。方法 將25例ACL重建術后患者隨機分為觀察組12例和對照組13例，分別采用激進康復、保守康復措施進行功能鍛煉。術后第6個月，采用雙膝關節(jié)被動角度重現(xiàn)法觀察患者本體感覺的恢復情況。結果 觀察組術側膝關節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為4.05°±1.36°、健側膝關節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為3.81°±1.34°，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組術側膝關節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為4.57°±1.65°、健側膝關節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為3.42°±1.41°，術側膝關節(jié)偏差大于健側膝關節(jié)(P<0.05)。結論 ACL重建術后行激進康復有利于患者膝關節(jié)本體感覺的恢復。

交叉韌帶重建術；關節(jié)鏡手術；激進康復；本體感覺

膝關節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷后，附著在ACL上的本體感受器同時受損，神經反射弧中斷，神經肌肉的控制能力下降，導致本體感覺異常。ACL損傷的治療方法目前已拋棄以往的開放術式，而采用關節(jié)鏡下ACL重建術。為防止骨與韌帶的固定失效，術后以往多采用長期固定，開始康復鍛煉較晚。然而，長期制動膝關節(jié)后由于缺乏對本體感受器的刺激，導致本體感覺功能恢復受阻，出現(xiàn)膝關節(jié)運動協(xié)調性減弱，對膝關節(jié)空間位置感下降，進而出現(xiàn)行走不穩(wěn)、易摔倒。激進康復理念由Shelboume等[1]提出，認為早期實施激進康復影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性不明顯，且有益于膝關節(jié)功能恢復。2015年1月～2016年1月，我們對12例關節(jié)鏡下ACL重建術患者術后采用激進康復鍛煉方法，觀察其對患者膝關節(jié)本體感覺的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取齊魯醫(yī)院收治的膝關節(jié)單純ACL損傷患者25例，均由同一組手術人員實施關節(jié)鏡下ACL重建術，排除并發(fā)神經肌肉系統(tǒng)疾病、身體協(xié)調性差、重度骨關節(jié)炎、平時不能正常參與運動者，術后將患者隨機分為觀察組12例和對照組13例。觀察組中男9例，女3例；年齡24～48歲，平均31.83歲。對照組中男8例，女5例；年齡26～52歲，平均33.6歲。兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。本研究經院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 康復方法 觀察組術后采取激進康復，對照組采取保守康復。

1.2.1 激進康復方法 術后當天：彈性繃帶包扎，冰袋冷敷，應用消腫、止痛藥物減輕腫脹、疼痛；進行股四頭肌等長收縮鍛煉(大腿前方肌肉緊張、放松交替練習)300次，分3組完成；腘繩肌等長收縮練習(大腿后方肌肉繃緊、放松交替練習)300次，分3組完成；踝關節(jié)背伸、跖屈練習(踝關節(jié)背伸屈曲均至最大幅度)300次，分3組完成。術后第2天：換藥后穿彈力襪，佩戴膝關節(jié)支具于膝關節(jié)伸直位；行直腿抬高試驗練習、俯臥位后抬腿練習、健側臥位側方抬腿練習，三者交替進行，每天各練習300次，分3組完成。術后第3天：將支具活動角度調整至0°～30°，繼續(xù)第2天的康復內容；同時加上床邊膝關節(jié)屈曲練習，利用重力作用使膝關節(jié)可以屈曲至30°。術后第4～7天：膝關節(jié)支具每日增加10°，配合CPM功能鍛煉[7]，第7天時膝關節(jié)活動度可達70°；逐漸練習由扶拐下床站立至不扶拐下床站立。術后第1～2周：支具調節(jié)度數(shù)繼續(xù)每天增加10°，以CPM配合被動屈曲練習，到達2周時膝關節(jié)達到完全屈曲；繼續(xù)下床，開始練習行走，到達第2周時可以一次行走20 m。術后第3～4周：床上仰臥練習蹬自行車動作，每日1 000次，分3個時間段完成；床邊膝關節(jié)屈曲練習，每日不少于1 000次；練習棄拐行走，距離每次>50 m；扶床邊把手行下蹲膝關節(jié)閉鏈練習，每日不少于500次。術后第4～6周：選用固定自行車、平衡踏板、側方向上下樓梯等方式鍛煉，原則為避免膝關節(jié)受到旋轉扭力。術后第6～8周：主要進行伸膝阻力練習，加強下肢肌力鍛煉。術后第8～12周：可去除支具，繼續(xù)加強下肢肌力練習，可行快步走，變向、變速行走練習。術后第4～6個月：開始避免劇烈活動前提下的一切鍛煉，包括慢跑、側向跑、后退跑、快速臺階蹬踏練習、跳躍練習等。

1.2.2 保守康復方法 術后第1周：僅行股四頭肌的等長收縮、踝關節(jié)的屈伸功能鍛煉。術后第2～6周：佩戴支具，膝關節(jié)支具角度每3 d增加10°，6周時膝關節(jié)可完全屈曲；患者逐漸扶拐下床活動，不進行負重活動。術后第6～12周：繼續(xù)佩戴支具，逐漸棄拐活動直至完全負重。術后第3～6個月：去除支具，加強膝關節(jié)伸屈鍛煉，行下蹲練習。

1.3 本體感覺觀察方法 術后第6個月，采用被動角度重現(xiàn)法測量本體感覺恢復情況。CPM帶動膝關節(jié)以每秒1.5°的恒定角速度運動。測試者先將儀器固定在20°，復位后由患者模擬重現(xiàn)此角度，計算5次的差值，取平均值與健側誤差做比較。然后，同樣設定為70°和110°再次測量，比較膝關節(jié)處于屈曲、伸直、中間位置時本體感覺的改變。

2 結果

術后第6個月，觀察組術側膝關節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為4.05°±1.36°、健側膝關節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為3.81°±1.34°，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.708，P=0.116)，膝關節(jié)本體感覺恢復良好。術后第6個月對照組術側膝關節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為4.57°±1.65°、健側膝關節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為3.42°±1.41°，術側膝關節(jié)偏差大于健側膝關節(jié)(t=9.811，P=0.000)。

3 討論

目前，膝關節(jié)ACL損傷日益增多。因為ACL上有眾多的本體感受器，且感受器是本體感覺的來源[2]。所以，ACL損傷的同時感受器也受損，導致ACL-腘繩肌反射弧中斷[3]，本體感覺嚴重受損，這一點已被Kapreli等[4]證實。

關節(jié)鏡下ACL重建術已成為治療ACL損傷的金標準。因為ACL損傷后并發(fā)癥較多，可引起膝關節(jié)僵直、活動受限，行走不穩(wěn)、易摔倒、骨關節(jié)炎等[5]，所以術后的功能鍛煉對膝關節(jié)功能恢復至關重要，其中本體感覺的恢復也很關鍵。但是，目前對于術后的康復方式還無統(tǒng)一標準[6]。以往由于擔心過早進行膝關節(jié)活動后骨隧道擴大、移植物與骨之間不愈合，進而導致內固定物的松動、失效[7]，多采取保守康復方法。但是，這樣不僅膝關節(jié)功能恢復不理想，對本體感覺的恢復也無幫助。

膝關節(jié)長期制動后，患者可出現(xiàn)關節(jié)僵硬、關節(jié)平衡能力下降、肌肉萎縮、本體感覺受損等并發(fā)癥[8，9]。對此，Shelboume等[1]經研究提出了激進康復理念，即術后更早期開始功能鍛煉，引發(fā)了康復方式的革新。Yohei等[10]通過對固定3 d和2周后的移植物強度對比，也證實早期活動并不影響移植物固定效果。以上研究消除了以往人們對早期活動不利影響的擔心，所以現(xiàn)在對激進康復與膝關節(jié)功能的研究較多，而對于激進康復對本體感覺恢復的影響較少。基于谷莉等[11]研究得出股四頭肌肌力與本體感覺的相互促進性，以及Beard等[12]證實的腘繩肌肌力與本體感覺呈線性關系的理論，我們制定了激進康復方案。通過對比研究，我們得出了激進康復更有利于患者膝關節(jié)本體感覺恢復的結論。其原因可能有以下幾方面：①早期的主、被動活動促進了重建ACL上的神經末梢的生長，加快了感覺器官的恢復，協(xié)助了感覺通路的再通，強化了患者位置覺與精細活動等本體感覺。②早期的彈性繃帶包扎及CPM對膝關節(jié)皮膚的接觸，刺激了皮膚上的本體感受器，也促進了本體感覺的恢復。③早期的活動有利于減輕疼痛、防止關節(jié)攣縮[13]，早期排除了疼痛對本體感覺定位的干擾，加快了本體感覺精確位置覺的恢復。④早期的負重及開閉鏈鍛煉，加強了下肢肌肉的協(xié)調性及對重力的敏感性，有利于本體感覺的平衡及空間位置覺的恢復。以上這些都利于本體感覺的早期、完全恢復，因此ACL重建術后行激進康復有利于患者膝關節(jié)本體感覺的恢復。

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劉培來(E-mail: gklpl@163.com)

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R686

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1002-266X(2016)42-0067-03

2016-08-12)