以單純咳嗽為表現(xiàn)的胃食管反流病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

方　圓

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 九江 332000)

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以單純咳嗽為表現(xiàn)的胃食管反流病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

方圓

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 九江 332000)

摘要：目的探討高分辨率食管測(cè)壓(HRM)聯(lián)合24 h pH測(cè)定在以食管外癥狀為表現(xiàn)的胃食管反流病(GERD)的診斷價(jià)值。方法回顧分析1例以咳嗽為主訴的GERD患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果HRM顯示食管下括約肌壓力正常，濕咽時(shí)40%食管體部小缺損弱蠕動(dòng)，食管上括約肌靜息壓力偏低,診斷為食管體部弱蠕動(dòng)； 24 h pH測(cè)定診斷為食管病理性酸反流。予以質(zhì)子泵抑制劑及促動(dòng)力藥物治療2周后隨訪，患者自覺(jué)咳嗽癥狀有所緩解，服藥4周后患者咳嗽癥狀完全消失。結(jié)論以食管外癥狀為表現(xiàn)的GERD易被誤診，HRM聯(lián)合24 h pH阻抗測(cè)定可對(duì)其進(jìn)行確診，并可為療效判定提供客觀依據(jù)。

關(guān)鍵詞：胃食管反流病; 高分辨率食管測(cè)壓； 阻抗測(cè)定； 診斷； 咳嗽

胃食管反流病(GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎以及咽喉、氣道等食管臨近的組織損害。胃食管反流性咳嗽(GERC)是因胃酸及其他胃內(nèi)容物反流入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的綜合征。GERC是GERD的一種特殊的類型，也是慢性咳嗽常見(jiàn)病因之一，占慢性咳嗽的20%～41%[1-2]。相比于其他病因引起的咳嗽,GERC在特征和時(shí)相上無(wú)明顯特異性,而且75%的患者以咳嗽為唯一表現(xiàn)，無(wú)反酸和燒心等典型反流癥狀[3]，故易被誤診誤治。本研究采用高分辨率食管測(cè)壓(HRM)聯(lián)合24 h pH測(cè)定，對(duì)單純以咳嗽為主訴的GERD患者進(jìn)行診斷，將其診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

患者，男性，78歲，因反復(fù)咳嗽8個(gè)月余于2014年11月8日收住九江學(xué)院附屬醫(yī)院。平素體健，無(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)慢性支氣管炎病史，無(wú)吸煙及飲酒史。臨床表現(xiàn)：發(fā)作性干咳伴少量黏痰，白天為重，入睡后較少，每次持續(xù)數(shù)分鐘，伴咽喉癢感，無(wú)胸痛，無(wú)燒心、反酸，無(wú)反食、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、咯血。血常規(guī)、血沉、自身免疫抗體譜、T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、多次痰培養(yǎng)均未見(jiàn)異常。胸部CT支氣管鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。未行電子胃鏡及上消化道鋇餐檢查。

1.224 h pH測(cè)定及HRM

1.2.1儀器

儀器均由美國(guó)SSI公司提供：高分辨率食管測(cè)壓系統(tǒng)(高分辨率食管動(dòng)力學(xué)測(cè)壓軟件，分析軟件，食管動(dòng)力測(cè)壓電極，食管電極防護(hù)套)，壓力校準(zhǔn)艙；專用溫度校準(zhǔn)容器;pH阻抗測(cè)試儀。

1.2.2檢查方法

患者監(jiān)測(cè)前及檢查過(guò)程中未使用抑酸及促動(dòng)力藥物，檢查前禁食水6 h以上。行HRM顯示靜息狀態(tài)上食管括約肌壓力偏低，下食管括約肌壓力正常，松弛良好(見(jiàn)封四圖1);行10次液體吞咽，根據(jù)2012版芝加哥標(biāo)準(zhǔn)判定4次食管體部小缺損弱蠕動(dòng)。24 h pH值測(cè)定監(jiān)測(cè)到的總反流時(shí)間為1 h 16 min，反流次數(shù)為117次，其中直立時(shí)106次。大于5 min的長(zhǎng)反流次數(shù)為2次，最長(zhǎng)反流時(shí)間為10 min，均為直立時(shí)發(fā)生。DeMeester評(píng)分為21.2判定為食管病理性酸反流(評(píng)分小于14.2診斷為生理性酸反流)。72.7%酸及61.9%弱酸反流至食管近端，咳嗽癥狀與酸反流的癥狀相關(guān)指數(shù)(SAP)為99.6%，與弱酸反流SAP為96.8%(SAP≤95%則認(rèn)為癥狀與反流無(wú)關(guān))。診斷：食管體部弱蠕動(dòng)及GERD。

1.3治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果

患者在多家醫(yī)院予以抗炎、化痰、抗敏等治療效果不佳，未予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)及促進(jìn)消化道動(dòng)力治療。經(jīng)HRM及24 h pH測(cè)定診斷為食管體部弱動(dòng)及GERD后予質(zhì)子泵抑制劑及促動(dòng)力藥物治療2周，患者自覺(jué)咳嗽癥狀有所緩解，服藥4周后患者咳嗽癥狀完全消失。復(fù)查24 h pH阻抗測(cè)定監(jiān)測(cè)到的總反流時(shí)間為20 s，反流次數(shù)為3次，其中直立時(shí)2次，臥位時(shí)1次。大于5 min的長(zhǎng)反流次數(shù)為0次，最長(zhǎng)反流時(shí)間為10 s，為直立時(shí)發(fā)生。DeMeester評(píng)分為1.2判定為食管生理性酸反流，監(jiān)測(cè)過(guò)程中患者未記錄到咳嗽。

2討論

正常人可存在胃食管反流，但依賴食管下括約肌的屏障作用、食管的繼發(fā)性蠕動(dòng)及食管黏膜的抗酸屏障作用，因而平時(shí)無(wú)反流癥狀，亦不會(huì)引起食管黏膜的損害。當(dāng)上述機(jī)制出現(xiàn)障礙時(shí)，胃內(nèi)容物反流至食管可引起燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛或咽下困難等癥狀，行消化內(nèi)鏡可見(jiàn)食管黏膜炎癥、糜爛、潰瘍等改變即可診斷為GERD。但本例患者消化道癥狀缺如，僅表現(xiàn)為咳嗽，多次行抗炎、止咳、化痰治療收效甚微。有經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)師針對(duì)久治不愈的慢性咳嗽會(huì)考慮到GERD，但僅憑借患者癥狀仍無(wú)法明確診斷，特別是當(dāng)行內(nèi)鏡檢查亦為陰性時(shí)，診斷依據(jù)更加不足。

診斷性PPI治療是一個(gè)診斷依據(jù)，但一般需治療 2～4 周方可起效,3 個(gè)月為一療程，癥狀無(wú)明顯改善者療程會(huì)更長(zhǎng)[4]。且藥物治療往往通過(guò)抑制胃酸分泌或促進(jìn)胃排空來(lái)減少胃內(nèi)容物向食管的反流,并不能修復(fù)食管本身存在的結(jié)構(gòu)和功能異常引起的氣道損害。如本例患者食管測(cè)壓反映食管上括約肌靜息壓力低，使反流的胃內(nèi)容物極易達(dá)到咽喉部，導(dǎo)致呼吸道癥狀，藥物治療無(wú)法提高括約肌壓力。因此，理論上藥物抗反流治療不能根治GERC,停藥后也可能容易復(fù)發(fā)，療效存在不確定性，且抗反流藥物對(duì) 20%的 GERC 無(wú)效[5]，故診斷性治療失敗也不能完全排除 GERC,仍需進(jìn)一步檢查明確診斷。

HRM聯(lián)合24 h pH阻抗監(jiān)測(cè)是目前較先進(jìn)的 GERC 診斷手段。HRM是直觀和準(zhǔn)確的固態(tài)測(cè)壓方法，可實(shí)現(xiàn)全段食管收縮功能的實(shí)時(shí)同步監(jiān)測(cè)，能夠更清晰、更生動(dòng)地描述從咽到胃部的食管運(yùn)動(dòng)功能。食管體部動(dòng)力異常與GERD 的發(fā)病相關(guān)聯(lián)，食管動(dòng)力低下與食管的前向性推送損害相關(guān)聯(lián)[6]。Richter[7]認(rèn)為老年人易患GERD的生理和病理特點(diǎn)是食管肌群的萎縮導(dǎo)致食管運(yùn)動(dòng)功能低下，可以有或無(wú)LES壓力低下。本例患者HRM顯示食管下括約肌壓力正常，濕咽時(shí)40%食管體部小缺損弱蠕動(dòng)，與上述研究相符。食管上括約肌靜息壓力偏低，是反流物易導(dǎo)致氣道癥狀的病理改變。

24 h pH阻抗技術(shù)通過(guò)監(jiān)測(cè)阻抗值變化判斷反流物性質(zhì)(是氣體、固體、液體還是混合物),同時(shí)明確反流物的運(yùn)動(dòng)方向,結(jié)合同步pH監(jiān)測(cè)可以區(qū)分酸性及非酸性反流,并可精確分析咳嗽與反流事件有無(wú)相關(guān)性,為傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)所不能及。本例患者24 h pH值阻抗測(cè)定DeMeester評(píng)分為21.2，提示為食管病理性酸反流?？人园Y狀與酸反流的癥狀相關(guān)指數(shù)(SAP)為99.6%，與弱酸反流SAP為96.8%提示咳嗽癥狀與酸反流及弱酸反流有關(guān)。監(jiān)測(cè)到的總反流時(shí)間為1 h 16 min，反流次數(shù)為117次，其中直立時(shí)106次；大于5 min的長(zhǎng)反流次數(shù)為2次，最長(zhǎng)反流時(shí)間為10 min，均為直立時(shí)發(fā)生，表明單純下食管括約肌低壓僅在臥位失去重力的作用下出現(xiàn)酸暴露時(shí)間的延長(zhǎng),而食管蠕動(dòng)功能異常則由于酸反流后食管的廓清能力下降使得患者在立位時(shí)亦出現(xiàn)顯著增高的異常酸反流[8]。pH<4持續(xù)5 min以上的長(zhǎng)反流次數(shù)及時(shí)間更能反映食管清除酸的能力。本例患者食管運(yùn)動(dòng)功能障礙而使長(zhǎng)反流時(shí)間明顯延長(zhǎng)，并且直立位食管酸清除能力受損更為嚴(yán)重,提示GERD酸廓清功能障礙主要來(lái)自食管蠕動(dòng)功能下降而不是下食管括約肌低壓[9]。

綜上所述，以單純咳嗽為癥狀的GERD，特別是內(nèi)鏡陰性并且診斷性PPI治療無(wú)效的患者，HRM聯(lián)合24 h pH 阻抗監(jiān)測(cè)可以明確其是否存在食管動(dòng)力障礙及病理性酸反流，咳嗽癥狀與反流有無(wú)相關(guān)性，為診斷以單純咳嗽為表現(xiàn)的GERD提供客觀依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Poelmans J,Tack J.Extraoesophageal manifestations of gastroesop hageal reflux[J].Gut,2005,54(13):1492-1499.

[2]Smith J A,Abdulqawi R,Houghton L A.GERD-related cough pathophysiology and diagnostic approach[J].Curr Gastroenterol Rep,2011,13(3):247-256.

[3]Sirim D,Dupont L,Blondeau K,et al.Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure,pH,and impedance monitoring[J].Gut,2005,54(4):452-454.

[4]李真,李延青.2013國(guó)際胃食管反流病診斷和管理指南解讀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2013，5(5)：57-59.

[5]Cwika K,Tarnowskim W,Sikora K.Gastroesop hageal reflux disease nonaci dreflux[J].Pol Merkur Lekarski,2008,25(147):172-174.

[6]李莉，彭麗華.高分辨率食管測(cè)壓法在食管動(dòng)力檢測(cè)中的臨床應(yīng)用[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2011,20(3):279-282.

[7]Richter J E.Gastroesophageal reflux disease in the older patient presentation treatment and complications[J].Am J Gastroenterol,2000,95(2):368-373.

[8]湯欣，張枚.胃食管反流病的食管動(dòng)力障礙研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(3):402-404.

[9]Fox M R，Bredenoord A J.Oephageal high-resolution manometry：moving from reserch into clinical practice[J].Gut,2008,57(3)：405-423.

(責(zé)任編輯：羅芳)

收稿日期：2015-02-28

中圖分類號(hào)：R571

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)01-0016-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.005