針灸治療腦卒中后尿失禁的若干思考

付淵博

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針灸治療腦卒中后尿失禁的若干思考

付淵博

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

尿失禁是腦卒中患者死亡和頂后不良的重要預(yù)測指標,本文根據(jù)針灸治療腦卒中后尿失禁的臨床進展,發(fā)現(xiàn)目前對針灸治療腦卒中后尿失禁的研究基本與臨床研究相關(guān),針灸治療腦卒中后尿失禁的機制研究有待進一步深化。

針刺療法;尿失禁;中風(fēng)后遺癥;綜述

近年來腦血管病發(fā)病率不斷上升[1],腦卒中后所致的尿失禁為常見的臨床癥狀。研究發(fā)現(xiàn)腦血管病急性期尿失禁發(fā)生率高達32%～79%,出院時發(fā)病率仍高達25%[2],15%的腦血管病患者發(fā)病1年后仍有尿失禁問題[3-5]。腦卒中后尿失禁是泌尿道感染及壓瘡發(fā)生的重要原因,嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和康復(fù)。多項研究表明,尿失禁是腦卒中患者死亡和預(yù)后不良的重要預(yù)測指標[6-8]。筆者查閱文獻后發(fā)現(xiàn)目前針灸治療腦卒中后尿失禁存在一些問題,現(xiàn)報告如下。

1 腦卒中后尿失禁的治療進展

目前治療卒中后尿失禁常用的方法主要有藥物治療、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)法、針灸治療、手術(shù)治療等。藥物治療在臨床上雖然有一定療效,但副反應(yīng)較大,對神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)均有一定程度的影響[9]。在所有治療急迫性尿失禁的藥物中,抗膽堿能藥物依然是第一線藥物,盡管奧昔布寧有其眾所周知的副反應(yīng),但目前仍是治療急迫性尿失禁的金標準[10]。托特羅定是抗膽堿能藥物,其治療尿急和逼尿肌不穩(wěn)定的效果和奧昔布寧相似,但由于其對腮腺的活性影響減少而使托特羅定比奧昔布寧有更好的耐受性。

骶神經(jīng)電刺激療法作為排尿功能障礙的1種治療手段,獲得了美國FDA批準,被譽為對傳統(tǒng)治療方法的革新,但作為侵襲性泌尿外科手術(shù),存在治療費用昂貴及較多并發(fā)癥(如感染、疼痛、神經(jīng)根損傷)等問題[11],且該治療需要手術(shù)植入永久性電極,5年后遠期并發(fā)癥發(fā)生率高達70%以上[12]。由于骶神經(jīng)刺激療法價格較高,不同程度地限制了臨床的應(yīng)用推廣,而膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練作為輔助治療手段,其療效尚不確切。因此,目前西醫(yī)治療本病效果并不理想[13-15]。

2 針灸治療腦卒中后尿失禁的臨床進展

目前針刺治療腦卒中后尿失禁已在臨床上廣泛應(yīng)用,療效也得到證實[16-19]。針灸治療腦卒中后尿失禁有以下方法,包括頭針療法、體針療法、電針療法、腕踝針、眼針、耳針、艾灸療法、針灸結(jié)合。多項臨床研究也證實灸法治療腦卒中伴有尿失禁的患者有較好療效[20-22]。尿失禁的主要病機見于《諸病源候論·小便不禁》:“腎氣虛,下焦受冷也,不能制約其水液。”在灸法治療中風(fēng)后尿失禁的穴位選擇方面,多數(shù)醫(yī)家從腎陽不足、氣化失常來施治,選取任脈的中極、關(guān)元、氣海;也有醫(yī)家從培元補腎出發(fā),選用腰骶部的命門、次髎;還有醫(yī)家從調(diào)暢三焦氣化功能出發(fā),選擇肺俞、腎俞、膀胱俞。在施灸方法的選擇上,可謂多種多樣,有艾炷直接灸、隔物灸(隔姜灸、隔鹽灸)、艾條溫和灸、溫灸盒灸、溫針灸、多功能艾灸儀灸等。盡管取穴不同、方法各異,但都顯示了很好的臨床療效。因此針灸治療腦卒中后尿失禁有較大社會效益及推廣應(yīng)用價值。深入研究針灸治療腦卒中尿失禁的發(fā)生機制,具有重要的臨床及現(xiàn)實意義。

2.1 單純灸法

岳艷[23]使用艾炷直接灸關(guān)元穴的方法治療中風(fēng)后尿失禁患者34例,結(jié)果痊愈14例,顯效12例,有效7例,總有效率為97.1%。劉慧林等[24]將75例中風(fēng)后尿失禁患者依次分為治療組(39例)和對照組(36例),兩組患者均接受中風(fēng)常規(guī)針刺治療,治療組在對照組基礎(chǔ)上取神闕穴行隔鹽隔姜灸。治療3星期后,治療組在改善患者日均排尿次數(shù)、夜間護理者平均被叫次數(shù)上均低于對照組(＜0.05),在提高尿失禁等級程度上優(yōu)于對照組(＜0.05)。

2.2 針刺配合艾灸

楊泉魚等[25]以百會穴為主治療中風(fēng)后尿失禁100例,患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,取百會、合谷、三陰交、氣海、陰陵泉、命門、次髎穴先行針刺,然后用艾條行溫和灸,結(jié)果總有效率達96%。李虹[26]治療中風(fēng)后尿失禁36例,針刺頭針取頭針有效點、足運感區(qū);體針取腎俞、命門、膀胱俞、秩邊、中極、氣海、關(guān)元、歸來、三陰交、內(nèi)踝有效點。使用PAJ多功能治療儀艾灸氣海、關(guān)元、內(nèi)踝有效點。結(jié)果痊愈率達91.7%,顯效率為8.3%。孫海東[27]將64例患者分為治療組(34例)和對照組(30例),治療組針刺取中極、水道(雙)、氣海、關(guān)元、百會、四神聰、足三里(雙)、三陰交(雙),艾灸取神闕、關(guān)元。對照組取穴針刺同治療組,針刺得氣后,將G6805型治療儀上的導(dǎo)線接到雙側(cè)水道、中極、關(guān)元,低頻(2 Hz)斷續(xù)波通電。治療2個療程后,治療組有效率為94.1%,對照組為76.7%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。

從目前的臨床報道來看,艾灸治療中風(fēng)后尿失禁仍存在以下問題,①臨床艾灸治療本病的方法繁多,穴位多樣,灸量不同,療程不一,難以推廣;②缺乏統(tǒng)一的觀察指標及療效評定標準,可比性較差。艾灸治療中風(fēng)后尿失禁多偏重于臨床報道,對其作用機制研究較少,機理尚不明確,影響了臨床應(yīng)用和大規(guī)模推廣。

3 腦卒中后尿失禁機制研究有待進一步深化

目前報道多偏重于臨床研究,對針灸治療腦卒中后尿失禁作用機制探討較少,這和膀胱的充盈和排控機制極為復(fù)雜不無關(guān)系。由于膀胱離大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)有很長的距離,正常人是通過一定神經(jīng)解剖通路來實現(xiàn)有效控制膀胱。而卒中后尿失禁涉及了上自中樞系統(tǒng),下至膀胱和尿道的細胞各個水平,任何一個水平發(fā)生功能紊亂,都可能導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生。故目前對針灸治療腦卒中后尿失禁研究基本均于臨床研究相關(guān)。

3.1 腦卒中后尿失禁的神經(jīng)因素

腦卒中發(fā)生后患者出現(xiàn)尿失禁的中樞機制是大腦對腦橋的排尿中樞起抑制作用,腦血管疾病患者大腦排尿中樞以及神經(jīng)傳導(dǎo)通路的病變失去抑制脊髓反射脊上抑制作用,隨著膀胱充盈至一定程度,在患者無感覺狀態(tài)下出現(xiàn)排尿反射,逼尿肌反射亢進,導(dǎo)致尿失禁發(fā)生。

在腦卒中導(dǎo)致的尿失禁中,一方面神經(jīng)系統(tǒng)損傷會導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱;另一方面其他功能的損害也會導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生,如感覺中樞的改變,癡呆所致的認知功能障礙等均和腦卒中后尿失禁的發(fā)生有關(guān),所以非神經(jīng)因素在腦卒中后尿失禁中也起了一定作用。Turhan N等[28]認為年齡每增加10歲,腦卒中后尿失禁的風(fēng)險增加1.7倍。所以腦卒中后尿失禁可能與尿失禁的自然病程有關(guān),也可能與腦卒中本身有關(guān),而腦卒中后尿失禁更易發(fā)生在以前失禁的患者[29-32]。因此,非神經(jīng)因素在腦卒中后尿失禁過程中也扮演著角色,如何研究非神經(jīng)因素在尿失禁中作用機制也是下一步需要考慮的問題。

3.2 腦卒中后尿失禁的非神經(jīng)性因素

膀胱的排尿和貯尿功能有賴于逼尿肌的收縮和舒張,逼尿肌復(fù)雜而精細的舒縮功能的調(diào)節(jié)是由相關(guān)受體與遞質(zhì)參與完成,這些遞質(zhì)包含了調(diào)節(jié)逼尿肌收縮功能的嘌呤受體和膽堿受體,參與調(diào)節(jié)舒張功能的受體有腎上腺素受體,對這些受體及遞質(zhì)進行研究是目前一個研究方向。

從目前已有的文獻報道來看[33-36],有研究人員從中樞神經(jīng)系統(tǒng)角度來解釋針刺起效途徑,這些研究覆蓋了從大腦皮層到骶髓神經(jīng)等控制排尿的高級中樞的部位,但由于腦血管病有部位多發(fā),界限不清,破壞和修復(fù)并存的特征,因此不能單純從中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病灶來尋找尿失禁的治療方法。近幾年研究人員從膀胱細胞生物學(xué)角度通過各種神經(jīng)遞質(zhì)進行探索,認為針刺可通過影響膀胱組織中神經(jīng)遞質(zhì)含量來改變逼尿肌過度活動,但這些研究缺乏針對膀胱逼尿肌反射亢進這一關(guān)鍵病理機制的研究。

4 討論

今后在針灸治療腦卒中尿失禁機制研究中應(yīng)該從排尿的中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制,尿失禁的細胞生物學(xué),并結(jié)合尿動力學(xué)等評價手段,探討腦卒中尿失禁的機制;在臨床工作中應(yīng)從完善尿失禁診斷標準,尿失禁的療效評價下工夫,同時去繁從簡積極探索簡單、實用,合理的針灸處方,并制定出科學(xué)的研究方法,規(guī)范臨床研究設(shè)計方案,使臨床研究真正做到理論與實際相結(jié)合,提高療效,造福廣大尿失禁患者。

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Some Ideas about Acupuncture-moxibustion Treatment for Post-stroke Urinary Incontinence

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,100010,

Urinary incontinence is an important predictive indicator for death and bad prognosis in stroke patients. Based on clinical advances in acupuncture-moxibustion treatment for post-stroke urinary incontinence, this article has found that present studies on acupuncture-moxibustion treatment for post-stroke urinary incontinence are basically related to clinical research. The study on the mechanism of acupuncture-moxibustion treatment for post-stroke urinary incontinence remains to be further deepened.

Acupuncture therapy; Urinary incontinence; Stroke complications; Review

1005-0957(2016)09-1133-03

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1133

2016-03-01

國家自然科學(xué)基金項目(81403448);北京市自然科學(xué)基金項目(7154206);北京市醫(yī)院管理局“青苗”計劃(QML20150904)

付淵博(1983 - ),男,主治醫(yī)師