不同腹膜透析液的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

婁麗璇 綜述 俞雨生 審校

·腹膜透析·

不同腹膜透析液的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

婁麗璇 綜述 俞雨生 審校

腹膜透析(PD)是終末期腎病(ESRD)患者有效的腎臟替代治療方式。傳統(tǒng)腹膜透析液(PDF)因高糖、低pH、高滲、葡萄糖降解產(chǎn)物(GDPs)等特點(diǎn)，生物相容性差，可導(dǎo)致腹膜結(jié)構(gòu)和功能的破壞、炎癥反應(yīng)、代謝紊亂等不良反應(yīng)，限制PD技術(shù)的長(zhǎng)期應(yīng)用。pH中性、低GDPs的PDF具有更好的生物相容性，但價(jià)格昂貴，限制其推廣應(yīng)用。因此，考慮到經(jīng)濟(jì)因素，應(yīng)合理選擇患者使用生物相容性好的PDF。本文就各類PDF的研究現(xiàn)狀、不同PDF的選擇做一綜述。

腹膜透析液 生物相容性 應(yīng)用

腹膜透析(PD)進(jìn)入臨床近50年，對(duì)終末期腎病(ESRD)患者的救治發(fā)揮了巨大作用。隨著PD技術(shù)的普及、PD患者生存期的延長(zhǎng)，葡萄糖腹膜透析液(PDF)存在的問題逐漸凸顯，由于其高糖、高滲、低pH、含葡萄糖降解產(chǎn)物(GDPs)等特點(diǎn)，可誘導(dǎo)局部及系統(tǒng)性炎癥，破壞腹膜結(jié)構(gòu)的破壞和功能，導(dǎo)致PD技術(shù)失敗。pH中性、低GDPs的PDF具有更好的生物相容性、可減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)腹膜功能、有更好的超濾能力、代謝效應(yīng)，但目前在減少腹膜炎的發(fā)生、提高遠(yuǎn)期技術(shù)存活率及生存率方面待進(jìn)一步證實(shí)。本文就不同PDF的特點(diǎn)、研究現(xiàn)狀及不同PDF的選擇作一綜述。

葡萄糖PDF存在問題

傳統(tǒng)PDF以葡萄糖為滲透劑、乳酸鹽為緩沖劑，高溫滅菌過程要求低pH以防止葡萄糖發(fā)生焦糖化，具有高糖、高滲、低pH的特點(diǎn)。主要存在問題：(1)葡萄糖能被腹膜吸收，滲透濃度維持時(shí)間短，尤其在高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)的患者難以維持良好的超濾功能。(2)低pH刺激腹膜可引起灌入痛。乳酸鹽降低腹膜間皮細(xì)胞(HPMC)的代謝及存活率，并降低腹腔白細(xì)胞功能，使腹腔對(duì)抗微生物入侵的能力減弱[1]。而且，乳酸鹽須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化成碳酸氫鹽，不適合肝臟疾病患者使用。乳酸鹽進(jìn)入全身循環(huán)還可產(chǎn)生低血壓、心肌收縮力下降等不良反應(yīng)。(3)傳統(tǒng)PDF制作和存儲(chǔ)過程中產(chǎn)生大量GDPs，GDPs誘導(dǎo)HPMC凋亡、細(xì)胞內(nèi)過氧化氫及自由基形成，導(dǎo)致腹膜炎癥和損傷[2]。GDPs可誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的生成[1]，TGF-β和VEGF在腹膜纖維化和血管生成中起重要作用。葡萄糖和GDPs還促進(jìn)晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)的形成，AGEs與腹膜細(xì)胞受體結(jié)合[3]刺激多種細(xì)胞因子釋放，誘導(dǎo)局部及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，亦可沉積于血管壁及腹膜間質(zhì)，增加血管通透性，破壞腹膜結(jié)構(gòu)及功能。(4)患者每日經(jīng)葡萄糖PDF吸收約100～300g葡萄糖，促進(jìn)肥胖、高血糖、胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝紊亂等代謝效應(yīng)?；谝陨显?，長(zhǎng)期PD治療最終因腹膜結(jié)構(gòu)的破壞和超濾功能的下降[4]導(dǎo)致PD技術(shù)失敗，甚至出現(xiàn)包裹性腹膜硬化癥(EPS)等嚴(yán)重并發(fā)癥，限制了PD的長(zhǎng)期應(yīng)用，含糖PDF也限制PD應(yīng)用于糖尿病腎病及合并糖尿病的ESRD患者。

生物相容性較好的PDF

碳酸氫鹽腹透液 碳酸氫鹽PDF以碳酸氫鹽、碳酸氫鹽/乳酸鹽為緩沖劑，pH中性，滲透劑仍為葡萄糖。過去由于碳酸氫根可與PDF中的鈣、鎂離子形成沉淀，因而未能作為緩沖堿，PDF雙室雙袋設(shè)計(jì)，將緩沖堿與葡萄糖滲透劑及電解質(zhì)分開儲(chǔ)存，使用前預(yù)混合，解決了該問題，而且葡萄糖滲透劑在更低pH(2.8～3.2)狀態(tài)下高溫滅菌可減少GDPs的產(chǎn)生。目前主要有兩種碳酸氫鹽PDF，一種是Balance，以碳酸氫鹽為緩沖劑，另一種是Physioneal，以碳酸氫鹽/乳酸鹽為緩沖劑。相比葡萄糖PDF主要有以下優(yōu)勢(shì)：(1)透析液pH呈中性，減輕PDF灌入痛；(2)保護(hù)腹膜功能：碳酸氫鹽PDF不含乳酸鹽、pH中性、GDPs低，降低對(duì)HPMC的毒性，減輕腹腔炎癥反應(yīng)，減少對(duì)腹腔白細(xì)胞功能的抑制，研究表明碳酸氫鹽PDF可降低腹腔炎癥因子白細(xì)胞介素6(IL-6)及AGE水平、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞變形功能[5]，有利于維持更接近生理狀態(tài)的Th1/Th2平衡，增強(qiáng)腹膜免疫功能，降低腹膜炎發(fā)生率[6]，從而保護(hù)腹膜結(jié)構(gòu)和功能。CA125是由HPMC生產(chǎn)的一種糖蛋白，腹腔CA125絕大部分由HPMC分泌，分泌速率恒定，可反映HPMC密度，既往研究表明，應(yīng)用碳酸氫鹽PDF可明顯升高腹透液CA125濃度[5]。balANZ 研究是一項(xiàng)平行組設(shè)計(jì)、標(biāo)簽開放的多中心隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)[7-8]，主要參與單位來自澳大利亞、新西蘭和新加坡，共納入185例PD患者，隨訪2年，主要終點(diǎn)是殘余腎功能(RRF)的下降，次要終點(diǎn)是患者尿量保持時(shí)間、容量狀態(tài)、無腹膜炎存活率、技術(shù)存活率、患者生存率及不良事件。該研究顯示透析初碳酸氫鹽PDF組患者4h透析液/血清肌酐比高于對(duì)照組，并在隨訪2年期間保持穩(wěn)定，而對(duì)照組明顯增加[8]。在透析初期碳酸氫鹽PDF組超濾量低于對(duì)照組，隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組超濾量明顯增加，對(duì)照組保持穩(wěn)定，提示碳酸氫鹽PDF對(duì)腹膜有保護(hù)作用。(3)保護(hù)RRF：GDPs對(duì)腎小管上皮細(xì)胞有直接毒性，AGEs可直接沉積于腎臟，破壞細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能，還作為前炎性因子，誘導(dǎo)局部及系統(tǒng)性炎癥、誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，加速腎小球硬化進(jìn)展、RRF的喪失，碳酸氫鹽PDF低GDPs、低AGEs因而有助于延緩RRF下降。balANZ 研究表明pH中性、低GDPs透析液雖然不能延緩RRF的下降，但可推遲PD患者發(fā)生無尿時(shí)間[7]。Cho等[9]系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)PH中性、低GDPs透析液組尿量更高，隨訪>1年，碳酸氫鹽PDF保護(hù)RRF優(yōu)于傳統(tǒng)PDF。目前關(guān)于碳酸氫鹽PDF保護(hù)RRF的結(jié)論并不一致，可能由于不同研究使用的生理透析液GDPs含量大相徑庭。碳酸氫鹽PDF降低腹膜炎發(fā)生率，減少抗生素使用，也是其保護(hù)RRF的可能原因。(4)臨床預(yù)后：balANZ 研究發(fā)現(xiàn)pH中性、低GDP透析液可使腹膜炎發(fā)生率降低33%[7]，兩組不良事件相當(dāng)，但對(duì)改善生存率、技術(shù)存活率并無優(yōu)勢(shì)。另一項(xiàng)重要的RCT研究[10]及系統(tǒng)性研究[9]均未發(fā)現(xiàn)pH中性、低GDPs透析液在降低腹膜炎發(fā)生率方面的優(yōu)勢(shì)，需要更大樣本的RCT證實(shí)。

艾考糊精PDF 艾考糊精是一種葡聚糖，分子量大，腹膜對(duì)其吸收率低。臨床上使用以7.5%艾考糊精為滲透劑的PDF，產(chǎn)生284 mOsm/L膠體滲透壓，呈等滲性，超濾能力相當(dāng)于4.25%葡萄糖PDF，超濾功能穩(wěn)定持久，水鈉清除效果好，不含葡萄糖。主要有以下優(yōu)勢(shì)：(1)良好的超濾功能：艾考糊精PDF有強(qiáng)大的超濾能力，長(zhǎng)時(shí)間(10～16h)留腹超濾功能穩(wěn)定，有利于PD患者容量管理，特別適用于腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型為高轉(zhuǎn)運(yùn)和高平均轉(zhuǎn)運(yùn)的患者。Finkelstein等[11]研究顯示對(duì)于高轉(zhuǎn)運(yùn)類型的PD患者，短期應(yīng)用艾考糊精PDF較4.25%葡萄糖PDF有明顯超濾優(yōu)勢(shì)(401.6±79 ml/dvs-6.98±57.2 ml/d)，且在超濾衰竭的患者仍有強(qiáng)大的超濾優(yōu)勢(shì)(373.8±58.9 ml/dvs-239.7±151.0 ml/d)。長(zhǎng)期使用艾考糊精PDF，腹膜超濾功能可持續(xù)保持穩(wěn)定，Takatori等[12]發(fā)現(xiàn)隨訪2年艾考糊精PDF始終保持與基線相當(dāng)?shù)某瑸V水平。腹膜炎時(shí)艾考糊精PDF仍可保持較葡萄糖PDF更良好地超濾功能[13]。(2)腹膜保護(hù)作用：Posthuma等[14]經(jīng)過2年隨訪觀察，艾考糊精PDF組與葡萄糖PDF組患者腹膜功能均下降，但艾考糊精PDF組HPMC存活高于對(duì)照組。Davies等[15]研究表明，相比傳統(tǒng)PDF，艾考糊精PDF可延緩腹膜功能的惡化，延長(zhǎng)PD治療時(shí)間。(3)代謝效應(yīng)：艾考糊精經(jīng)腹腔淋巴系統(tǒng)吸收，細(xì)胞內(nèi)分解，吸收率僅25%。墨西哥一項(xiàng)RCT研究顯示[16]與葡萄糖PDF相比，糖尿病患者使用艾考糊精PDF可減少胰島素用量、降低空腹血糖及糖化血紅蛋白、三酰甘油水平。STARCH研究發(fā)現(xiàn)艾考糊精PDF可改善PD患者胰島素抵抗[17]。(4)RRF：艾考糊精PDF低GDPs、低AGEs，因而有利于保護(hù)RRF。應(yīng)注意，雖然艾考糊精PDF良好的超濾功能可改善容量控制同時(shí)尚能較好保護(hù)RRF，但過度超濾會(huì)導(dǎo)致RRF下降[18]，準(zhǔn)確評(píng)估容量很重要。(5)臨床預(yù)后：韓國(guó)一項(xiàng)回顧性研究顯示艾考糊精PDF可提高患者生存率(20%vs14%，P=0.006，HR 0.69)及技術(shù)存活率(8.8%vs5.6%，P=0.030，HR 0.6)[19]。臺(tái)灣一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)盡管艾考糊精PDF組較對(duì)照組合并高血壓、糖尿病的患者更多，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型多為高轉(zhuǎn)運(yùn)/高平均轉(zhuǎn)運(yùn)類型，仍較傳統(tǒng)PDF組有更高的技術(shù)存活率和生存率[20]。但Cho等[21]系統(tǒng)性評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)艾考糊精PDF能改善技術(shù)存活率、生存率或減少腹膜炎的發(fā)生。

氨基酸PDF 氨基酸PDF以1.1%的氨基酸為滲透劑，乳酸鹽為緩沖劑，pH 6.2，透析液中不含糖，具有較好的生物相容性。氨基酸PDF主要優(yōu)勢(shì)在于經(jīng)腹腔補(bǔ)充氨基酸，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，低GDPs也有利于更好地保護(hù)腹膜功能。本中心研究顯示[22]，隨訪3月，氨基酸PDF組血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白呈明顯上升而后保持穩(wěn)定，標(biāo)準(zhǔn)蛋白氮分解率(nPNA)、瘦體重、前臂肌圍保持穩(wěn)定，而對(duì)照組上述指標(biāo)均逐漸下降。孫玉玲等[23]研究表明氨基酸PDF能更好維持HPMC在細(xì)胞存活能力、細(xì)胞黏附功能及蛋白合成等方面的功能。氨基酸PDF不足之處在于，氨基酸可經(jīng)腹腔吸收，因此維持超濾時(shí)間較短，還可導(dǎo)致代謝性酸中毒，需常規(guī)使用堿性藥物，大劑量使用氨基酸PDF可引起明顯的消化道反應(yīng)，抑制食欲，增加氮質(zhì)負(fù)荷。當(dāng)PD患者合并腹膜炎時(shí)，氨基酸PDF成為細(xì)菌生長(zhǎng)良好的培養(yǎng)基，因此不建議其應(yīng)用于腹膜炎患者。目前研究肯定氨基酸PDF在改善蛋白質(zhì)代謝、人體成分等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)方面的作用，但尚未發(fā)現(xiàn)可改善生存率[24]。

新型PDF的挑戰(zhàn)

經(jīng)濟(jì)成本高 新型PDF較傳統(tǒng)PDF總體成本約增加50%[25]，削弱PD的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。按2014年百特及費(fèi)森尤斯在美國(guó)的報(bào)價(jià)[25]，聯(lián)合使用新型PDF，CAPD患者每日4次交換，較傳統(tǒng)PDF費(fèi)用增加92%，APD患者每日3次循環(huán)，費(fèi)用增加53%。而值得注意的是，balANZ研究發(fā)現(xiàn)新型PDF組腹膜炎發(fā)生率明顯下降，對(duì)其經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)[26]，除去腹膜炎住院相關(guān)費(fèi)用，新型PDF組2年平均費(fèi)用較傳統(tǒng)PDF增加17 804美元，在納入腹膜炎相關(guān)住院費(fèi)用，排除非腹膜炎相關(guān)的極端異常值后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組2年平均費(fèi)用為49 159美元和52 009美元，兩組總體費(fèi)用分別為57 451美元和53 930美元，提示新型PDF所帶來的高費(fèi)用由降低腹膜炎相關(guān)費(fèi)用抵消，新型PDF有望實(shí)現(xiàn)成本效益。目前關(guān)于新型PDF降低腹膜炎發(fā)生率結(jié)論尚不一致，現(xiàn)階段能否實(shí)現(xiàn)成本效益待進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。

改善預(yù)后有待確認(rèn) RRF的變化受容量狀態(tài)影響大，放寬容量控制，可一定程度保護(hù)RRF，而過于嚴(yán)格地容量管理可能損失RRF。在進(jìn)行新型PDF研究時(shí)，以尿量標(biāo)準(zhǔn)還是腎小球?yàn)V過率為標(biāo)準(zhǔn)定義RRF尚存爭(zhēng)議，因此得到新型PDF對(duì)RRF影響的一致結(jié)論有一定困難。如前所述，目前關(guān)于生物相容好的PDF減少腹膜炎的發(fā)生、提高遠(yuǎn)期技術(shù)存活率及生存率方面仍需大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)，而在PD領(lǐng)域開展高質(zhì)量的RCT研究有一定的困難，主要原因在于[27]：(1)PD患者數(shù)量相對(duì)較少，要得到足以有說服力的臨床預(yù)后指標(biāo)(如技術(shù)生存率)，需募集1 000～2 000例患者完成RCT，研究執(zhí)行困難且需耗費(fèi)大量經(jīng)濟(jì)成本；(2)相比藥物實(shí)驗(yàn)的RCT，新型PDF的RCT研究需要更多來自患者的配合，招募入組相對(duì)困難；(3)由于移植、技術(shù)失敗、死亡、轉(zhuǎn)血液透析(HD)及ESRD患者本身由尿毒癥狀態(tài)帶來多種并發(fā)癥，失訪率較高，難以得到有說服力的結(jié)論。

PDF的合理選擇

生物相容性好的PDF有諸多優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格昂貴，目前在減少腹膜炎的發(fā)生、提高遠(yuǎn)期技術(shù)存活率及生存率方面待進(jìn)一步證實(shí)。就目前研究而言，以下患者從生物相容性好的PDF中可能獲益較大：(1)預(yù)期生存期長(zhǎng)、短期內(nèi)無腎移植計(jì)劃的患者：新型PDF優(yōu)勢(shì)之一在于保護(hù)腹膜功能，延遲技術(shù)失敗、延長(zhǎng)PD治療時(shí)間、減少EPS的發(fā)生，因此EPS高?；颊呖赡軓闹蝎@益。既往研究顯示EPS隨腹透時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增加，透析時(shí)間低于3～4年的患者出現(xiàn)EPS的可能性很小，70%的EPS發(fā)生于PD 5年以后[28]，對(duì)于預(yù)期生存期長(zhǎng)且短期內(nèi)移植可能性小的患者，生物相容性好的PDF可延長(zhǎng)PD治療時(shí)間；(2)PDF灌入痛不耐受的患者：PDF灌入痛與其低pH有關(guān)，影響患者依從性和生活質(zhì)量，建議PDF灌入痛不耐受的患者使用pH中性的PDF；(3)高轉(zhuǎn)運(yùn)、容量超負(fù)荷及使用高滲PDF患者：艾考糊精PDF對(duì)于高轉(zhuǎn)運(yùn)類型的PD患者的超濾優(yōu)勢(shì)已得到公認(rèn)，國(guó)際腹膜透析指南也推薦艾考糊精PDF應(yīng)用于高轉(zhuǎn)運(yùn)類型的PD患者。研究顯示在出現(xiàn)超濾衰竭及EPS前期，多數(shù)患者已采用3.86%葡萄糖PDF[29]，高滲高糖PDF可能是加速腹膜功能轉(zhuǎn)變的原因之一，因此建議腹膜超濾功能下降的患者使用艾考糊精PDF。(4)糖尿病腎病患者：終末期糖尿病腎病患者多合并營(yíng)養(yǎng)不良，使用氨基酸PDF可改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)同時(shí)減輕糖負(fù)荷，艾考糊精PDF也可減輕患者糖負(fù)荷，因此糖尿病患者可優(yōu)先選擇艾考糊精PDF及氨基酸PDF。但良好的血糖管理不僅在于控制高血糖，還須避免低血糖。IMPENDIA-EDEN研究數(shù)據(jù)顯示[30]低糖PDF較對(duì)照組低血糖事件發(fā)生率高(15例vs4例，其中實(shí)驗(yàn)組有4例嚴(yán)重低血糖，對(duì)照組無嚴(yán)重低血糖)。因此建議使用艾考糊精PDF初期應(yīng)減少胰島素用量、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。此外，艾考糊精代謝產(chǎn)物如麥芽糖可干擾葡萄糖脫氫酶技術(shù)檢測(cè)的血糖結(jié)果，造成假性高血糖，致使錯(cuò)誤增加胰島素用量，導(dǎo)致低血糖發(fā)生，而且在停用艾考糊精PDF后其代謝產(chǎn)物需經(jīng)2周才能完全排泄，故使用艾考糊精PDF應(yīng)的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備和方法。(5)急性腎損傷(AKI)患者：AKI患者多合并高分解代謝狀態(tài)，采用氨基酸PDF，經(jīng)腹腔補(bǔ)充必須氨基酸可提供營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[31]。當(dāng)AKI合并肝衰竭狀態(tài)，可限制乳酸鹽轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽，使用乳酸鹽PDF會(huì)加重代謝性酸中毒，研究顯示當(dāng)AKI患者出現(xiàn)休克、組織灌注不良，碳酸氫鹽PDF利于維持體內(nèi)酸堿平衡、降低體內(nèi)乳酸水平[32]，宜選用碳酸氫鹽PDF。 (6) 聯(lián)合使用新型PDF：艾考糊精和氨基酸PDF每日僅使用1次，不同PDF各有優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合應(yīng)用多種新型PDF的方案可充分發(fā)揮不同PDF的優(yōu)勢(shì)。Lui等[33]報(bào)道聯(lián)合使用艾考糊精PDF、碳酸氫鹽PDF及氨基酸PDF，經(jīng)過1年的隨訪，實(shí)驗(yàn)組始終保持更高的尿量水平及溶質(zhì)清除水平，血脂聯(lián)素水平、透析液CA125、脂聯(lián)素水平也高于對(duì)照組。該研究組進(jìn)一步擴(kuò)大隨訪時(shí)間，在隨訪1年后將實(shí)驗(yàn)組改為傳統(tǒng)PDF，繼續(xù)隨訪半年，實(shí)驗(yàn)組腹膜保護(hù)標(biāo)記物較前下降，但仍高于對(duì)照組[34]。

小結(jié):生物相容性好的PDF潛在優(yōu)勢(shì)強(qiáng)大，在目前臨床證據(jù)尚不充足又面臨經(jīng)濟(jì)因素時(shí)，應(yīng)合理選擇PD治療以達(dá)到醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)學(xué)效果最大化。目前證據(jù)支持生物相容性好的PDF應(yīng)用于有良好的RRF、生存預(yù)期長(zhǎng)、灌入痛不耐受及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型為高轉(zhuǎn)運(yùn)的患者。關(guān)于血糖控制仍存在爭(zhēng)議，經(jīng)濟(jì)因素也限制其推廣，但隨著新型PDF的擴(kuò)大使用，經(jīng)濟(jì)成本可能隨之逐漸下降。

1 Perl J,Nessim SJ,Bargman JM.The biocompatibility of neutral pH,low-GDP peritoneal dialysis solutions:benefit at bench,bedside,or both? Kidney Int,2011,79(8):814-824.

2 Noh H,Kim JS,Han KH,et al.Oxidative stress during peritoneal dialysis:implications in functional and structural changes in the membrane.Kidney Int,2006,69(11):2022-2028.

3 Schwenger V,Morath C,Salava A,et al.Damage to the peritoneal membrane by glucose degradation products is mediated by the receptor for advanced glycation end-products.J Am Soc Nephrol,2006,17(1):199-207.

4 Williams JD,Craig KJ,von Ruhland C,et al.The natural course of peritoneal membrane biology during peritoneal dialysis.Kidney Int Suppl,2003,88:S43-S49.

5 Fusshoeller A,Plail M,Grabensee B,et al.Biocompatibility pattern of a bicarbonate/lactate-buffered peritoneal dialysis fluid in APD:a prospective,randomized study.Nephrol Dial Transplant,2004,19(8):2101-2106.

6 Libetta C,Esposito P,Sepe V,et al.Effects of different peritoneal dialysis fluids on the TH1/TH2 balance.Eur Cytokine Netw,2011,22(1):24-31.

7 Johnson DW,Brown FG,Clarke M,et al.Effects of biocompatible versus standard fluid on peritoneal dialysis outcomes.J Am Soc Nephrol,2012,23(6):1097-1107.

8 Johnson DW,Brown FG,Clarke M,et al.The effect of low glucose degradation product,neutral pH versus standard peritoneal dialysis solutions on peritoneal membrane function:the balANZ trial.Nephrol Dial Transplant,2012,27(12):4445-4453.

9 Cho Y,Johnson DW,Badve SV,et al.The impact of neutral-pH peritoneal dialysates with reduced glucose degradation products on clinical outcomes in peritoneal dialysis patients.Kidney Int,2013,84(5):969-979.

10 Srivastava S,Hildebrand S,Fan SL.Long-term follow-up of patients randomized to biocompatible or conventional peritoneal dialysis solutions show no difference in peritonitis or technique survival.Kidney Int,2011,80(9):986-991.

11 Finkelstein F,Healy H,Abu-Alfa A,et al.Superiority of icodextrin compared with 4.25% dextrose for peritoneal ultrafiltration.J Am Soc Nephrol,2005,16(2):546-554.

12 Takatori Y,Akagi S,Sugiyama H,et al.Icodextrin increases technique survival rate in peritoneal dialysis patients with diabetic nephropathy by improving body fluid management:a randomized controlled trial.Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(6):1337-1344.

13 Chow KM,Szeto CC,Kwan BC,et al.Randomized controlled study of icodextrin on the treatment of peritoneal dialysis patients during acute peritonitis.Nephrol Dial Transplant,2014,29(7):1438-1443.

14 Posthuma N,ter Wee P,Donker AJ,et al.Peritoneal defense using icodextrin or glucose for daytime dwell in CCPD patients.Perit Dial Int,1999,19(4):334-342.

15 Davies SJ,Brown EA,Frandsen NE,et al.Longitudinal membrane function in functionally anuric patients treated with APD:data from EAPOS on the effects of glucose and icodextrin prescription.Kidney Int,2005,67(4):1609-1615.

16 Paniagua R,Ventura MD,Avila-Díaz M,et al.Icodextrin improves metabolic and fluid management in high and high-average transport diabetic patients.Perit Dial Int,2009,29(4):422-432.

17 de Moraes TP,Andreoli MC,Canziani ME,et al.Icodextrin reduces insulin resistance in non-diabetic patients undergoing automated peritoneal dialysis:results of a randomized controlled trial (STARCH).Nephrol Dial Transplant，2015,30(11):1905-1911.

18 Konings CJ,Kooman JP,Gladziwa U,et al.A decline in residual glomerular filtration during the use of icodextrin may be due to underhydration.Kidney Int,2005,67(3):1190-1191.

19 Han SH,Ahn SV,Yun JY,Tranaeus A,et al.Effects of icodextrin on patient survival and technique success in patients undergoing peritoneal dialysis.Nephrol Dial Transplant,2012,27(5):2044-2050.

20 Wang IK,Li YF,Chen JH,et al.Icodextrin decreases technique failure and improves patient survival in peritoneal dialysis patients.Nephrology (Carlton),2015,20(3):161-167.

21 Cho Y,Johnson DW,Badve S,et al.Impact of icodextrin on clinical outcomes in peritoneal dialysis:a systematic review of randomized controlled trials.Nephrol Dial Transplant,2013,28(7):1899-1907.

22 王軍,俞雨生,賈忠輝,等.氨基酸腹膜透析對(duì)腹透患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響.腎臟病與透析腎移植雜志,2004,13(4):330-335.

23 孫玉玲,Susan Yung,余學(xué)清,等.氨基酸腹膜透析液與傳統(tǒng)腹膜透析液對(duì)腹膜間皮細(xì)胞功能的影響.中華腎臟病雜志,2004,20(1):37-41.

24 Li FK,Chan LY,Woo JC,et al.A 3-year,prospective,randomized,controlled study on amino acid dialysate in patients on CAPD.Am J Kidney Dis,2003，42(1):173-183.

25 Qayyum A,Oei EL,Paudel K,et al.Increasing the use of biocompatible,glucose-free peritoneal dialysis solutions.World J Nephrol,2015,4(1):92-97.

26 Howard K,Hayes A,Cho Y,et al.Economic evaluation of neutral-pH,low-glucose degradation product peritoneal dialysis solutions compared with standard solutions:a secondary analysis of the balANZ Trial.Am J Kidney Dis，2015，65(5):773-779.

27 Blake PG,Jain AK,Yohanna S.Biocompatible peritoneal dialysis solutions:many questions but few answers.Kidney Int,2013,84(5):864-866 .

28 Balasubramaniam G,Brown EA,Davenport A,et al.The Pan-Thames EPS study:treatment and outcomes of encapsulating peritoneal sclerosis.Nephrol Dial Transplant,2009,24(10):3209-3215.

29 Davies SJ,Phillips L,Naish PF,et al.Peritoneal glucose exposure and changes in membrane solute transport with time on peritoneal dialysis.J Am Soc Nephrol,2001,12(5):1046-1051.

30 Li PK,Culleton BF,Ariza A,et al.Randomized,controlled trial of glucose-sparing peritoneal dialysis in diabetic patients.J Am Soc Nephrol,2013,24(11):1889-1900.

31 Vande Walle J,Raes A,Dehoorne J,et al.Combined amino-acid and glucose peritoneal dialysis solution for children with acute renal failure.Adv Perit Dial,2004,20:226-230.

32 Manheimer E,Cheng K,Linde K,et al.Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis.Cochrane Database Syst Rev,2010,1:CD001977.

33 Lui SL,Yung S,Yim A,et al.A combination of biocompatible peritoneal dialysis solutions and residual renal function,peritoneal transport,and inflammation markers:a randomized clinical trial.Am J Kidney Dis,2012,60(6):966-975.

34 Yung S,Lui SL,Ng CK,et al.Impact of a low-glucose peritoneal dialysis regimen on fibrosis and inflammation biomarkers.Perit Dial Int,2015,35(2):147-158.

(本文編輯 溢 行)

Evaluation of different peritoneal dialysis fluids

LOULixuan,YUYusheng

NationalClincalResearchCenterofKidneyDiseases,Jinlinghospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

Peritoneal dialysis has been a well established renal replacement therapy for ESRD patients. However, conventional glucose-based peritoneal dialysis fluids with high glucose concentrations, low pH, high osmolality, glucose degradation products, could lead to activation of various inflammatory, metabolic disorders, and progressive damage of the peritoneal membrane structurally and functionally, and have been recognized as bio-incompatible, limiting long-term use of PD. PD solutions with a neutral pH and fewer glucose degradation products are more biocompatible, but the high price impede the popularizing process. Facing the reality of current financial constraints, an approach to individualizing the prescription of biocompatible PD solutions is sensible. In this paper, we review the current knowledge and dilemma of newer PD solutions, explore how we may individualize the prescription of biocompatible PD fluid.

peritoneal dialysis fluid biocompatibility prescription

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.02.018

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

2015-10-29