慢性B淋巴細(xì)胞白血病、腎臟淀粉樣變性合并C3腎小球病

張志宏 謝紅浪 劉志紅

·臨床集錦·

慢性B淋巴細(xì)胞白血病、腎臟淀粉樣變性合并C3腎小球病

張志宏 謝紅浪 劉志紅

老年男性患者，臨床表現(xiàn)腎病綜合征，血清單克隆游離輕鏈比例異常，免疫固定電泳見(jiàn)κ型IgG單克隆免疫球蛋白條帶，腎活檢病理提示腎淀粉樣變性合并C3腎小球病，間質(zhì)大量CD20+細(xì)胞浸潤(rùn)。骨髓穿刺及活檢提示淋巴漿細(xì)胞高度增生。結(jié)合臨床、病理最終診斷慢性B淋巴細(xì)胞白血病、腎淀粉樣變性合并C3腎小球病。

B淋巴細(xì)胞白血病 腎淀粉樣變性 C3腎小球病

病史摘要

現(xiàn)病史 患者因“水腫1年，尿檢異常6月”入院。1年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，2014年11月查尿蛋白+++，隱血++，血清白蛋白(Alb)26.8 g/L，血清肌酐(SCr)73.3 μmol/L，伴輕度貧血，予雷公藤多苷片、貝那普利、百令膠囊治療，1月后尿檢無(wú)改善停藥。2015年5月至我科門診，查尿蛋白定量2.35 g/24h，Alb 28.3 g/L，肝酶及SCr均在正常范圍，伴高尿酸、低鈣和正細(xì)胞正色素貧血，血磷正常，血清單克隆游離輕鏈比例κ/λ 10.15，免疫固定電泳見(jiàn)κ型IgG單克隆免疫球蛋白條帶，為進(jìn)一步診治入院。病程中無(wú)肉眼血尿，無(wú)不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)皮疹、關(guān)節(jié)痛。患者精神狀態(tài)無(wú)異常，食欲、睡眠如常，無(wú)明顯消瘦，大便正常。

既往史及個(gè)人史 平素體質(zhì)一般，否認(rèn)傳染病、高血壓、糖尿病病史。農(nóng)藥接觸史20年，吸煙近30年，20支/d；飲酒史4年，白酒50 ml/d，戒酒1月。

體格檢查 體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸16次/min，血壓120/80 mmHg，身高166 cm，體重52.5 kg，無(wú)舌體胖大，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢輕度水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿液 尿蛋白定量2.56 g/24h，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0萬(wàn)/ml，白細(xì)胞0～1/HP，管型陰性；尿常規(guī)：蛋白++，隱血-，尿糖-；C3 10mg/L，α2巨球蛋白5 mg/L，NAG 49.5 U/(g·Cr)，RBP 0.4 mg/L，Lyso 0.5 mg/L，尿Cys C 0.01 mg/L；尿單克隆游離輕鏈κ 101.9 mg/L，λ 5.3 mg/L，κ/λ 19.4。

血液

血常規(guī) 血紅蛋白94 g/L，平均紅細(xì)胞容積 96.1 fL，平均血紅蛋白量31.5 pg，平均血紅蛋白濃度327 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.9×109/L，N/L 32.3/61.1%，血小板計(jì)數(shù)194×109/L。先令氏分類：成熟單3%、成熟淋48%、分葉核46%、嗜酸性分葉3%。

血生化 Alb24.2 g/L，球蛋白32.3 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶10 U/L，血清尿素氮5.5 mmol/L,SCr 81.32 μmol/L，尿酸473 μmol/L，Cys C 1.2 mg/L；總膽固醇3.57 mmol/L，三酰甘油1.29 mmol/L，高密度脂蛋白0.53 mmol/L，低密度脂蛋白2.16 mmol/L；鉀鈉氯正常，鈣1.9 mmol/L ，磷0.93 mmol/L；FBS 5.18 mol/L。血漿D-二聚體 0.2 mg/L。eGFR(CKD-EPI公式[1]) 84.05 ml/(min·1.73m2) 。

免疫學(xué) IgG 22.8 g/L，IgA 0.255 g/L，IgM 0.476 g/L，ASO<25 IU/ml，類風(fēng)濕因子<20 IU/ml；補(bǔ)體C3 0.8 g/L，C4 0.1 g/L；ANA、抗ds-DNA陰性。外周血淋巴細(xì)胞亞群：CD3 2 152個(gè)/μl，CD4 1 593個(gè)/μl，CD8 492個(gè)/μl，CD20 2 583個(gè)/μl，Treg 67個(gè)/μl。抗磷脂酶A2受體抗體陰性。血清單克隆游離輕鏈κ 90.6 mg/L，λ 7.9mg/L，κ/λ 11.5。

腫瘤標(biāo)志物 甲胎蛋白(AFP) 2.92 μg/L、癌胚抗原(CEA)1.4 μg/L、β2微球蛋白(β2-MG)4.50 mg/L、鐵蛋白60.5 μg/L。腫瘤相關(guān)抗原CA19-9、CA125、CA15-3、CA24-2、前列腺特異性抗原(PSA)均正常范圍。

其他 乙肝二對(duì)半陰性。甲狀腺功能正常范圍。糖化血紅蛋白5.2%。

輔助檢查

雙腎B超 左腎：115 mm×50 mm×57 mm，右腎：110 mm×42 mm×55 mm，雙腎輪廓規(guī)則，包膜連續(xù)完整。雙腎內(nèi)未見(jiàn)腎盂腎盞擴(kuò)張。胸片、心電圖及肝膽胰脾B超均未見(jiàn)異常。

骨髓穿刺細(xì)胞學(xué) 有核細(xì)胞骨髓增生明顯活躍，淋巴細(xì)胞78.5%，紅系、粒系及巨核系細(xì)胞增生受抑。右側(cè)髂前上棘骨髓穿刺活檢標(biāo)本：淋巴漿細(xì)胞高度增生，結(jié)合臨床與免疫組化標(biāo)記傾向低級(jí)別淋巴漿細(xì)胞增生性病變。免疫組化染色：CD20+++，CD79a+++，CD43+++，κ+++，λ+，MPO++，PAX-5+，CD138+，CD38+，EMA+，CD34+，CD3+，CD5+，CD23+，Ki-67 1%+。

其他 皮膚脂肪活檢組織剛果紅染色陰性。

腎活檢病理

在企業(yè)管理工作開(kāi)展的過(guò)程中，預(yù)算管理一直是整項(xiàng)工作開(kāi)展的重要內(nèi)容，其不僅對(duì)資金運(yùn)用效率提升具有重要促進(jìn)作用，同時(shí)也為企業(yè)決策有效的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支撐。但是，在目前階段，各個(gè)企業(yè)對(duì)于財(cái)務(wù)預(yù)算管理工作的開(kāi)展并未充分重視起來(lái)，導(dǎo)致企業(yè)資金運(yùn)行受到限制，無(wú)法為員工提供更好的工作環(huán)境和工作條件?；诖?，針對(duì)以預(yù)算為核心的財(cái)務(wù)管理制度建設(shè)這一課題進(jìn)行了深入探討，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

光鏡 腎小球系膜區(qū)增寬，系膜區(qū)及血管袢見(jiàn)PAS弱陽(yáng)性、HE淡染、Masson嗜亮綠物質(zhì)沉積，毛細(xì)血管袢開(kāi)放好，囊壁節(jié)段增厚。PASM-Masson：腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下可見(jiàn)嗜復(fù)紅物沉積，外周袢見(jiàn)大量毛刺狀嗜銀物(圖1)。腎小管間質(zhì)輕度慢性病變合并急性病變，間質(zhì)浸潤(rùn)細(xì)胞灶性分布，以單個(gè)核細(xì)胞為主，少量漿細(xì)胞。動(dòng)脈未見(jiàn)明確病變。

剛果紅染色 腎小球彌漫系膜區(qū)和血管袢、局灶間質(zhì)和少量血管壁陽(yáng)性，偏振光下具有蘋果綠折光(圖2)。

圖1 腎小球系膜區(qū)和血管袢Masson嗜亮綠物質(zhì)沉積，系膜區(qū)、內(nèi)皮下可見(jiàn)嗜復(fù)紅物沉積(A:Masson三色,×400)，外周袢見(jiàn)大量毛刺狀嗜銀物(B：PASM-Masson,×400)

圖2 腎小球系膜區(qū)、血管袢、腎間質(zhì)和少量血管壁剛果紅染色陽(yáng)性，偏振光下見(jiàn)蘋果綠折光(剛果紅染色,×400)

免疫熒光 IgM ±、C3++，呈顆粒狀彌漫分布于系膜區(qū)及血管袢(圖3)。IgG、IgA、C1q陰性。腎小管基膜、球門區(qū)血管、管間毛細(xì)血管、間質(zhì)血管未見(jiàn)免疫復(fù)合物、補(bǔ)體沉積。κ 和λ輕鏈染色均陰性。A蛋白、溶菌酶、淀粉樣蛋白前體蛋白、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白、β2-MG和白細(xì)胞衍生趨化因子2(LECT2)染色均陰性。

圖3 C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及血管袢(IF,×400)

免疫組化 間質(zhì)浸潤(rùn)細(xì)胞B細(xì)胞528個(gè)/mm2，CD68PG-M1 144個(gè)/mm2，CD4 60個(gè)/mm2，CD8 64個(gè)/mm2(圖4)。

圖4 腎間質(zhì)浸潤(rùn)細(xì)胞灶性分布，且以B淋巴細(xì)胞為主[A:HE,×400;B:IH(CD20)，×200]

電鏡 腎小球系膜區(qū)增寬，見(jiàn)大量密度不均的電子致密物沉積，基膜內(nèi)、內(nèi)皮下亦見(jiàn)電子致密物分布。高倍鏡下可見(jiàn)排列紊亂，無(wú)分支的細(xì)纖維絲，直徑約7～14 mm。足細(xì)胞足突廣泛融合50%～60%(圖5)。

診斷分析 該病例臨床特點(diǎn)為：(1)老年男性，起病隱匿；(2)腎臟損害表現(xiàn)為雙下肢水腫，中到大量蛋白尿、低蛋白血癥，SCr和血壓正常；(3)腎外表現(xiàn)：輕度貧血，球蛋白和IgG升高，IgA下降，IgM與補(bǔ)體C3臨界低值，自身抗體陰性；(4)外周血淋巴細(xì)胞比例升高、輕鏈比值異常、免疫固定電泳見(jiàn)κ型IgG單克隆免疫球蛋白條帶；(5)骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)淋巴細(xì)胞78.5%，皮膚活檢組織剛果紅染色陰性；(6)腎活檢病理：腎組織剛果紅陽(yáng)性，伴間質(zhì)大量B細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫熒光見(jiàn)C3沉積，κ 和λ輕鏈染色均陰性。根據(jù)上述特點(diǎn)，該患者應(yīng)考慮以下疾病。

慢性淋巴細(xì)胞白血病腎損害 慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)是一種淋巴細(xì)胞克隆性增殖的腫瘤性疾病，其特點(diǎn)為成熟形態(tài)的淋巴細(xì)胞在體內(nèi)積聚，以外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集為特征。診斷標(biāo)準(zhǔn)為(1)外周血B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×109/L，且≥3個(gè)月；或(2)B淋巴細(xì)胞<5×109/L，但骨髓表型為典型的CLL浸潤(rùn)；(3)免疫表型特征為B細(xì)胞表面抗原CD5、CD19和CD23陽(yáng)性，同時(shí)也低水平表達(dá)CD52、CD20和膜表面免疫球蛋白(Igs)，單克隆限制性表達(dá)κ或λ輕鏈[2-6]。該患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)6.4×109/L，先令氏分類成熟淋巴細(xì)胞比例48%，骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)分析淋巴細(xì)胞比例78.5%，免疫表型CD20、CD5、CD23陽(yáng)性，腎間質(zhì)彌漫成熟淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，故CLL腎損害診斷成立。

C3腎小球病 C3腎小球病是指腎臟病理免疫熒光下見(jiàn)明顯的C3沉積，不論沉積部位如何，同時(shí)很少或無(wú)其他免疫球蛋白的沉積[7-8]。C3腎小球病的臨床表現(xiàn)以水腫、蛋白尿?yàn)橹?，可伴鏡下血尿、高血壓和腎功能損害，組織學(xué)光鏡下改變以膜增生性腎小球腎炎(MPGN)為多[9-10]。本例患者腎活檢病理光鏡下改變主要表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)增寬，PASM-Masson染色示系膜區(qū)、內(nèi)皮下見(jiàn)嗜復(fù)紅物沉積，免疫熒光見(jiàn)C3++呈顆粒狀彌漫分布于系膜區(qū)及血管袢，同時(shí)合并節(jié)段、非特異性IgM沉積；電鏡下觀察基膜內(nèi)、內(nèi)皮下和系膜區(qū)見(jiàn)電子致密物分布，故C3腎小球病診斷成立。

最后診斷 (1)慢性B淋巴細(xì)胞白血??；(2)慢性B淋巴細(xì)胞白血病相關(guān)腎損害；(3)腎淀粉樣變性伴C3腎小球病。

討 論

本例慢性B淋巴細(xì)胞白血病相關(guān)腎損害，腎活檢病理表現(xiàn)特殊，除腎間質(zhì)大量B細(xì)胞浸潤(rùn)之外，還表現(xiàn)為腎淀粉樣變性合并C3腎小球病?；颊咄庵苎鍐翁禺愑坞x輕鏈比例異常，免疫固定電泳見(jiàn)κ型IgG單克隆免疫球蛋白條帶，高度考慮為AL型淀粉樣變性，但腎組織輕鏈染色均為陰性。此外，患者皮膚剛果紅染色陰性，無(wú)低血壓、肝脾腫大等征象，目前診斷系統(tǒng)性淀粉樣變性依據(jù)尚顯不足，需進(jìn)一步檢查除外心臟和直腸黏膜受累情況。而根據(jù)骨髓穿刺及腎活檢病理特征，可排除多發(fā)性骨髓瘤與輕鏈沉積病診斷。

CLL腎臟損害的臨床病理特征 有研究認(rèn)為CLL較少累及腎臟，法國(guó)的一項(xiàng)多中心臨床研究[11]，分析3 950例腎活檢資料與同期3 400例新診斷的慢性淋巴細(xì)胞白細(xì)胞/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL)病例，發(fā)現(xiàn)僅15例(4.4‰)CLL伴腎臟受累，其臨床表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：(1)絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和(或)肝脾腫大，近半數(shù)患者血液系統(tǒng)癥狀早于腎臟受累表現(xiàn)，少數(shù)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)痛、皮膚血管炎或膽汁淤積；(2)腎臟受累近半數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，患者腎功能損害常見(jiàn)且較為突出；(3)血清學(xué)異?？杀憩F(xiàn)為存在單克隆免疫球蛋白、冷球蛋白血癥和補(bǔ)體活化異常等。腎活檢病理具有以下特點(diǎn)：(1)多數(shù)患者腎間質(zhì)彌漫單克隆淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分患者可見(jiàn)腎間質(zhì)肉芽腫，即以多核巨細(xì)胞為中心外圍環(huán)繞單克隆淋巴細(xì)胞；(2)腎小球病變多樣，可表現(xiàn)為輕微病變、MPGN和系膜病變等；(3)表現(xiàn)為急性腎損傷(AKI)患者腎臟病理證實(shí)歸因于單克隆淋巴細(xì)胞腎間質(zhì)浸潤(rùn)或急性腎小管壞死。本例CLL患者有貧血，但無(wú)淋巴結(jié)或肝脾腫大，腎臟損害表現(xiàn)腎病綜合征，血清學(xué)異常存在單克隆免疫球蛋白，其特殊之處在于腎活檢除證實(shí)單克隆B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)之外，還存在腎臟淀粉樣變性和C3腎小球病。

CLL伴淀粉樣變性、C3腎小球病發(fā)病機(jī)制 CLL伴腎臟淀粉樣變性病例較為罕見(jiàn)。梅奧診所[12]報(bào)道的5 848例淀粉樣變性病例中，發(fā)現(xiàn)僅33例(5.0‰)患者原發(fā)病診斷為CLL/SLL，其中AL型淀粉樣變性18例，非AL型淀粉樣變性9例，未確定類型6例。

本例腎活檢組織剛果紅染色陽(yáng)性，偏振光下具有蘋果綠雙折光，電鏡進(jìn)一步明確存在腎臟淀粉樣變性。由于該患者血清單克隆游離輕鏈比例異常，免疫固定電泳見(jiàn)κ型IgG單克隆免疫球蛋白條帶，推測(cè)AL型腎臟淀粉樣變性可能性大。有關(guān)AL型腎淀粉樣變性形成機(jī)制，有觀點(diǎn)認(rèn)為腎小球系膜細(xì)胞具有類似巨噬細(xì)胞的功能，循環(huán)中的輕鏈物質(zhì)與系膜細(xì)胞表面受體相互作用后被轉(zhuǎn)運(yùn)至溶酶體，由于蛋白質(zhì)折疊錯(cuò)誤，導(dǎo)致可溶性分泌性蛋白凝聚成為不溶性原纖維，潴留并沉積于細(xì)胞周圍基質(zhì)中[13]。值得注意的是該患者腎活檢組織進(jìn)一步熒光染色κ或λ游離輕鏈均為陰性，其他淀粉樣物質(zhì)包括A蛋白、溶菌酶、淀粉樣蛋白前體蛋白、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白、β2-MG和LECT2的染色也均為陰性，未能明確淀粉樣變性物質(zhì)成分。但從剛果紅染色下見(jiàn)腎小球外周血管袢彌漫毛刺狀改變的病理特點(diǎn)，我們?nèi)钥紤]該例淀粉樣變性物質(zhì)來(lái)源于輕鏈可能性大。理由如下：(1)新近Said等[14]報(bào)道迄今最大病例數(shù)的腎淀粉樣變性臨床病理特征，該研究共納入474例患者，其中確診AL型占絕大多數(shù)，共384例(81%)，其他類型包括AHL型(17例)、AH型(6例)、AA型(33例)、LECT2型(13例)及其他(9例)則較為少見(jiàn)。在所有AL/AHL/AH型淀粉變性患者中約70%于腎小球毛細(xì)血管袢見(jiàn)及毛刺狀改變，而AA型淀粉樣變性僅有52%患者見(jiàn)及上述改變，LECT2型及其他類型淀粉樣變性病例均未見(jiàn)上述改變。由于本例患者既往無(wú)慢性感染性疾病及自身免疫性疾病證據(jù)，冰凍切片熒光A蛋白染色陰性，故不支持AA型淀粉樣變性診斷。(2)目前鑒定淀粉樣變性物質(zhì)成分通行做法是利用腎活檢組織冰凍切片熒光染色或石蠟切片免疫過(guò)氧化物酶法，對(duì)取材及樣本預(yù)處理均有一定要求。前述Said等[14]報(bào)道的474例腎臟淀粉樣變性病例中有35例(7.3%)腎活檢組織冰凍切片熒光染色未能明確為AL型淀粉樣物質(zhì)，其中15例熒光染色κ或λ輕鏈均陰性，后采用激光微分離/質(zhì)譜(LMD/MS)技術(shù)最終明確診斷。現(xiàn)行檢測(cè)用的熒光抗體通常針對(duì)κ、λ、IgG (γ)、IgM (μ)和 IgA (α)的恒定區(qū)表位，如果這些表位缺失或被修飾，免疫熒光染色可為陰性。Owen-Casey等[15]利用新型抗游離輕鏈抗體對(duì)41例臨床考慮淀粉樣變性患者的腎活檢標(biāo)本進(jìn)行重新檢測(cè)，又有6例患者明確了淀粉樣物質(zhì)類型。當(dāng)然，利用DNA基因測(cè)序檢測(cè)特定基因的突變是確診的最終依據(jù)[16]。遺憾的是本例患者未行LMD/MS與DNA測(cè)序，其淀粉樣物質(zhì)性質(zhì)僅能通過(guò)上述分析進(jìn)行推斷。

另外，本例患者腎活檢組織病理免疫熒光僅C3彌漫顆粒狀沉積于系膜區(qū)及血管袢，不伴免疫球蛋白沉積，電鏡觀察基膜內(nèi)、內(nèi)皮下和系膜區(qū)見(jiàn)電子致密物分布，符合C3腎小球病診斷。C3腎小球病的發(fā)病通常被認(rèn)為與補(bǔ)體旁路途徑異常激活有關(guān)，相應(yīng)的補(bǔ)體調(diào)節(jié)系統(tǒng)障礙可以是先天遺傳的，也可以是后天獲得的，如在部分患者可檢出與C3轉(zhuǎn)化酶活性調(diào)控相關(guān)的異常，包括C3腎炎因子、H因子功能缺陷、C3基因突變等。既往有報(bào)道在單克隆球蛋白血癥患者血清中檢測(cè)出抗H因子抗體[17]或C3腎炎因子陽(yáng)性[18]。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)單克隆輕鏈可激活補(bǔ)體旁路途徑，該輕鏈可結(jié)合補(bǔ)體H因子恒定區(qū)的第3個(gè)短重復(fù)序列，從而抑制H因子活性，導(dǎo)致C3腎小球病。

隨著對(duì)單克隆免疫球蛋白血癥研究的深入，一組伴有腎臟單克隆免疫球蛋白沉積但尚未滿足多發(fā)性骨髓瘤診斷的單克隆免疫球蛋白血癥被統(tǒng)一命名為具有腎病意義的單克隆免疫球蛋白病(MGRS)[19-20]。根據(jù)該定義，滿足MGRS診斷的腎臟病理類型至少包括輕鏈近端腎小管病、腎輕/重鏈淀粉樣變性、Ⅰ型/Ⅱ型冷球蛋白血癥腎損害、單克隆免疫球蛋白沉積病、伴單克隆免疫球蛋白沉積的增生性腎小球腎炎、伴單克隆免疫球蛋白血癥的C3腎小球病等疾病。Hill等[21]總結(jié)指出單克隆球蛋白可導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)多種病理類型的損害；其形成機(jī)制至少包括兩方面：一方面單克隆免疫球蛋白可沉積于腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢，模擬免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，是為直接機(jī)制，依據(jù)是組織病理免疫熒光下可見(jiàn)腎小球系膜區(qū)及血管袢單克隆免疫球蛋白與補(bǔ)體共沉積；另一方面部分單克隆免疫球蛋白可能模擬補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白或C3轉(zhuǎn)化酶成分，進(jìn)而激活補(bǔ)體旁路途徑，導(dǎo)致旁路途徑的補(bǔ)體成分沉積于腎小球，誘發(fā)C3腎小球病，是為間接機(jī)制。MGRS患者腎功能衰竭接受腎移植后腎臟病復(fù)發(fā)率高，且腎功能損害也是影響患者總體生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]，因此，對(duì)該類患者需要早期診斷并密切隨訪。

小結(jié)：本文報(bào)道一例極為罕見(jiàn)以腎臟受累為首發(fā)癥狀的CLL病例，經(jīng)過(guò)腎活檢證明存在腎臟B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)合并腎臟淀粉樣變性和C3腎小球病，體現(xiàn)了單克隆免疫球蛋白血癥相關(guān)腎損害臨床表現(xiàn)的多樣性及發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性。

1 Levey AS,Stevens LA,Schmid CH,et al.A new equation to estimate glomerular filtration rate.Ann Inter Med,2009,150(9):604-612.

2 Engelhardt M,Terpos E,Kleber M,et al.European myeloma network recommendations on the evaluation and treatment of newly diagnosed patients with multiple myeloma.Haematologica,2014,99(2):232-242.

3 Mahmood S,Palladini G,Sanchorawala V,et al.Update on treatment of light chain amyloidosis.Haematologica,2014,99(2):209-221.

4 Appel GB,Radhakrishnan J,Agati V.Secondary glomerular disease.In:Renner M,Rector FC,eds.The Kidney.6th ed.Philadelpia:WB Saunders,1999,1387.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷與治療指南(2011年版).中華血液學(xué)雜志,2011,32(7):498-501.

6 Zeltretz AD.NCCN clinical practice guidelines in oncology:Non-Hodgkin’s Lymphoma(Version 2016.2) GOV ID.http:∥www.nccn.org/professionals/physician-gls/pdf/nhl.pdf

7 Servais A,Frémeaux-Bacchi V,Lequintrec M,et al.Primary glomerulonephritis with isolated C3 deposits:a new entity which shares common genetic risk factors with haemolytic uraemic syndrome.J Med Genet,2007,44(3):193-199.

8 Fakhouri F,Frémeaux-Bacchi V,No?l LH,et al.C3 glomemlopathy:a new classification.Nat Rev Nephrol,2010,6(8):494-499.

9 章海濤,陳惠萍,曾彩虹,等.C3 腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)及病理特征.腎臟病與透析腎移植雜志,2011,20(4):307-311.

10 Barbour TD,Ruseva MM,Pickering MC.Update on C3 glomerulopathy.Nephrol Dial Transplant,2014.

11 Poitou-Verkinder AL,Francois A,Drieux F,et al.The specturm of kidney pathology in B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma:A 25-year multicenter expericence.PLoS One,2015,10(3):e0119156.

12 Kourelis TV,Gertz M,Zent C,et al.Systemic amyloidosis associated with chronic lymphocytic leukemia/amall lymphocytic lymphoma.Am J Hematol,2013,88(5):375-378.

13 Al-Hussain T,Hussein MH,Al Mana H,et al.Renal involvenent in monoclonal gammopathy.Adv Anat Pathol,2015,22(2):121-134.

14 Said SM,Sethi S,Valeri AM,et al.Reanl amyloidosis:origin and clinicopathologic correlations of 474 recent cases.Clin J Am Soc Nephrol,2013,8(9):1515-1523.

15 Owen-Casey MP,Sim R,Cook HT,et al.Value of antibodies to free light chains in immunoperoxidase studies of renal biopsies.J Clin Pathol,2014,67(8):661-666.

16 Kyle RA,Gertz MA.Amylodisis.//Schrier RW et.The Schrier arlas of diseases of the kidney,vol IV.Philadelphia:Current Medicine Inc,1998:156-166.

17 Sethi S,Sukov WR,Zhang Y,et al.Dense deposit disease associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance.Am J kidney Dis,2010,56(5):977-982.

18 Z and L,Kattah A,Fervenza FC,et al.C3 glomerulonephritis associated with monoclonal gammopahty:a case series.Am J kidney Dis,2013,62(3):506-514.

19 Leung N,Bridoux F,Hutchison CA,et al.Monoclonal gammopathy of remal significance:when MGUS is no longer undetermined or insignificant.Blood,2012,120(22):4292-4295.

20 Bridoux F,Leung N,Hutchison CA,et al.Diagnosis of monocional gammopathy of renal significance.Kidney Int,2015,87(4):698-711.

21 Hill PA,Firkin F,Dwyer KM,et al.Membranoproliferative glomerulonephritis in association with chronic lyphocytic leukaemia:a report of three cases.Pathology,2002,34(2):138-143.

22 Durie BG,Harousseau JL,Miguel JS,et al.International uniform response criteria for multiple myeloma.Leukemia,2006,20(9):1467-1473.

(本文編輯 莫 非 凡 心)

B-cell chronic lymphocytic leukemia, kidney amyloidosis with C3 glomerulopathy

ZHANGZhihong,XIEHonglang,LIUZhihong

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases，JinlingHospital，NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

A 68-year-old man was admitted for nephrotic syndrome. His serum free light chain ratio was abnormal, and immunofixation electrophoresis test was positive. His renal biopsy revealed amylodiosis with C3 deposition, renal interstitial infiltrating lymphocytes that were positive of CD20. Bone marrow puncture and biopsy revealed abnormal B-cell lymphoproliferation. The final diagnosis for the case was B-cell chronic lymphocytic leukemia (B-CLL), renal amyloidosis with C3 glomerulopathy.

B-cell chronic lymphocytic leukemia renal amyloidosis C3 glomerulopathy

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.02.020

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

2015-09-24