圍手術(shù)期低體溫及其護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

田 秀，郭志紅

圍手術(shù)期低體溫及其護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

田 秀，郭志紅＊

筆者綜述了圍術(shù)期低體溫的表現(xiàn)、原因、對患者的影響以及護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀。

低體溫；圍手術(shù)期；護(hù)理干預(yù)

臨床上核心溫度為37℃，一般將體溫在34～36℃定義為輕度低體溫，32～33．9℃為中度低體溫，低于32℃為重度低體溫［1］。

1 術(shù)中低體溫的表現(xiàn)

Kurz A認(rèn)為，核心體溫每降低1℃，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，在外科手術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率為64%［2］。在國內(nèi)的大多數(shù)研究證明，外科手術(shù)過程中低溫的發(fā)生率為50%～70%［3］。外科手術(shù)患者術(shù)中體溫下降，可引發(fā)寒戰(zhàn)、切口感染增加、麻醉蘇醒延遲、心率增快、心律不齊等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后滲血增加等，大大增加了患者的不舒適感以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。

2 術(shù)中低體溫的原因

人體通過體溫調(diào)節(jié)中樞使產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡，從而維持中心體溫在（37±0．4）℃。低體溫的原因可能與下列因素有關(guān)：

2．1 環(huán)境溫度過低現(xiàn)在手術(shù)室多采用空氣凈化層流設(shè)備?？焖賹α鞯氖覂?nèi)空氣，大大增加了患者機(jī)體的散熱；過低的手術(shù)室內(nèi)溫度，會導(dǎo)致患者身體溫度的過度散失，當(dāng)室溫＜21℃時(shí)，患者散熱大大增加，層流設(shè)備的使用可使對流散熱比例升高到61%，同時(shí)蒸發(fā)散熱為91%［5］。

2．2 體表散熱增加皮膚具有調(diào)節(jié)體溫的功能，完整的皮膚具有天然的屏障作用［6］。術(shù)前皮膚消毒范圍大，而且常用安爾碘等有揮發(fā)性的冷消毒液，其揮發(fā)會帶走機(jī)體大量的熱量。覆蓋在患者身上的無菌敷料被鹽水浸濕，導(dǎo)致機(jī)體散熱增加。

2．3 胸腹腔及臟器散熱增加開胸開腹等大型手術(shù)使內(nèi)臟器官暴露，毫無保護(hù)的內(nèi)臟器官溫度較高、散熱快。加之手術(shù)時(shí)間長，暴露范圍大，大量水分從體腔散失，都可造成手術(shù)患者低體溫。

2．4 麻醉因素正常生理情況下，機(jī)體在體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦的控制下產(chǎn)熱與散熱保持動態(tài)平衡。麻醉藥物在手術(shù)中的應(yīng)用可直接擴(kuò)張血管，使調(diào)節(jié)溫度的血管收縮受到抑制，機(jī)體熱量喪失。同時(shí)肌松藥的使用，使肌肉運(yùn)動和肌緊張的產(chǎn)熱功能幾乎喪失，進(jìn)一步使體溫下降。全身麻醉時(shí)，全麻藥可使熱反應(yīng)閾值范圍增大、抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致機(jī)體對低溫反應(yīng)的閾值降低約2．5℃［7］；局麻藥有致骨骼肌纖顫作用；硬膜外麻醉由于對交感神經(jīng)阻斷，使阻滯區(qū)域皮膚血管擴(kuò)張，熱量散失，運(yùn)動神經(jīng)阻滯了肌肉運(yùn)動，張力減小，產(chǎn)熱減少，因而反射性通過體溫調(diào)節(jié)中樞使非阻滯區(qū)域寒戰(zhàn)以增加產(chǎn)熱。氣管插管后，低溫干燥的氣體不經(jīng)過鼻腔、上呼吸道的加溫加濕作用而是直接進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致中心體溫下降1～2℃［8］。

2．5 “冷稀釋”作用術(shù)中輸入大量庫存血液制品及未加溫的液體及使用未加溫的生理鹽水沖洗暴露的胸腹腔等均可引起圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生。庫存血大多低溫保存，大多數(shù)需要輸血的情況都比較緊急，尤其是術(shù)中輸血，很多情況下來不及自然復(fù)溫就給患者輸入，有時(shí)甚至加壓輸入，導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)等低體溫癥狀［9］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，每輸入4 L低溫環(huán)境下的液體或者4 U的庫血，中心溫度可下降1℃［10］。

2．6 患者自身因素手術(shù)前患者要常規(guī)禁飲食，加之患者自身體質(zhì)大多較差，對冷刺激敏感性增強(qiáng)；另外，患者緊張、恐懼的情緒會影響到回心血量以及機(jī)體的微循環(huán)，手術(shù)過程中易致低體溫的發(fā)生；在應(yīng)激情況下，散熱率比產(chǎn)熱率要高，均可導(dǎo)致機(jī)體散熱加快［11］。尤其體溫調(diào)節(jié)能力差的老人及小兒，更容易受環(huán)境的影響。另外，新生兒由于體表面積相對較大，皮膚薄，血管豐富，更容易散熱［12］。

3 術(shù)中低體溫對患者的影響

3．1 切口感染率增加有文獻(xiàn)報(bào)道，由于輕度低體溫可直接損害免疫功能，導(dǎo)致傷口感染率增加。低體溫促進(jìn)切口感染主要有三種方式：第一，低體溫直接抑制機(jī)體免疫功能；第二，低體溫導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)血管收縮，降低了皮下氧張力導(dǎo)致組織缺氧，中性粒細(xì)胞的功能受到間接抑制；第三，低體溫導(dǎo)致術(shù)后蛋白的消耗增加，使傷口愈合受到抑制。Linam等認(rèn)為，手術(shù)期間低體溫是圍手術(shù)期切口感染的重要原因之一，時(shí)間越長，切口感染率越高，住院日可延長達(dá)20%［13］。

3．2 凝血功能降低低體溫可使血小板功能降低，凝血酶的活性受抑制，從而使凝血功能受損。有文獻(xiàn)報(bào)道，溫度每下降3℃凝血酶原時(shí)間大約可延長10%。嚴(yán)重的低體溫可致DIC的發(fā)生，大大增加了術(shù)中失血量和對輸血的需求。馮雷等［14］報(bào)道認(rèn)為，非保溫組患者術(shù)畢凝血酶時(shí)間較保溫組延長 （7．5± 0．9）s，血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原均低于保溫組。國外一項(xiàng)Meta分析指出，術(shù)中輕度低體溫使患者失血量增加16%。

3．3 影響心血管系統(tǒng)功能低體溫引起交感神經(jīng)興奮、低鉀等。從而導(dǎo)致心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，血壓升高等；低鉀是引起室速、室顫等心律失常的重要原因，嚴(yán)重者可引起心衰。當(dāng)人體的中心溫度低于正常值時(shí)，室速和心臟異常的發(fā)生率可增加2倍［15］。

3．4 其他方面的影響低體溫尤其同時(shí)存在血容量不足的狀態(tài)下，血管收縮到一定程度 ，可使氧飽和度信號減弱。有研究顯示，輕度低體溫組的手指血氧飽和度儀的響應(yīng)時(shí)間為215 s，而正常體溫組的響應(yīng)時(shí)間為130 s，可見，輕度低體溫使手指血氧飽和度儀的響應(yīng)時(shí)間明顯延長。

有文獻(xiàn)報(bào)道，低體溫時(shí)頭部溫度的降低可降低感覺誘發(fā)電位的波幅［16］。同時(shí)也有動物實(shí)驗(yàn)［17］顯示，核心溫度降至28℃，單脈沖刺激誘發(fā)的MEP波幅明顯降低，而序列脈沖刺激誘發(fā)的MEP波幅未發(fā)現(xiàn)有明顯改變。不論刺激類型如何，隨溫度的降低MEP的潛伏期均線性延長?？梢?，低體溫對腦電圖結(jié)果有顯著影響。

4 術(shù)中低體溫的護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

4．1 手術(shù)室護(hù)士對術(shù)中低體溫的認(rèn)知現(xiàn)狀有研究者在對17個(gè)歐洲國家的801所醫(yī)院的8083次手術(shù)進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)：術(shù)中進(jìn)行體溫監(jiān)測的只占19．4%，其中，全麻手術(shù)實(shí)行體溫監(jiān)測的占25%，局麻的僅占6%。對患者采取積極保暖措施的只占38．5%［18］?？梢?，術(shù)中體溫監(jiān)測仍是缺失的，護(hù)士這方面的意識有待提高。

劉剛等［19］研究表明：手術(shù)室護(hù)士對術(shù)中低體溫相關(guān)知識的認(rèn)知率普遍較低，其中本科以上的護(hù)理認(rèn)知率較高，中專、大專的護(hù)士認(rèn)知率低。主管護(hù)師以上職稱的認(rèn)知率高于其他職稱的護(hù)士，不同護(hù)齡護(hù)士的認(rèn)知差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

手術(shù)室護(hù)理工作這種高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)使護(hù)士處于高度緊張狀態(tài)，這就決定了手術(shù)室護(hù)士面臨特殊的職業(yè)壓力。工作壓力會影響護(hù)士的心理健康，從而影響護(hù)理工作質(zhì)量［20］。這是導(dǎo)致手術(shù)室護(hù)士對低體溫重視程度不夠的重要因素之一。

4．2 術(shù)中低體溫的護(hù)理干預(yù)措施目前大多數(shù)三甲以上醫(yī)院已經(jīng)普遍引進(jìn)了預(yù)防術(shù)中低體溫的機(jī)器設(shè)備，如體溫監(jiān)測模塊和探頭、保溫毯（包括循環(huán)水變溫毯和加壓空氣調(diào)溫毯等）、輸液加溫泵等，并在術(shù)中應(yīng)用。但是由于設(shè)備資源有限，保溫措施沒有在全部手術(shù)患者中實(shí)施。在相對條件差一點(diǎn)的醫(yī)院，由于經(jīng)濟(jì)等方面的原因，機(jī)器設(shè)備相對落后，缺乏保溫措施，在手術(shù)中低體溫的發(fā)生率相對較高。除了棉被覆蓋、無菌巾加蓋、戴頭套、穿腳套、盡量減少肢體暴露等自然保溫措施外［21］，現(xiàn)廣泛采取的預(yù)防術(shù)中低體溫的措施如下：

4．2．1 心理護(hù)理 術(shù)前訪視時(shí)加強(qiáng)術(shù)前的心理疏導(dǎo)，建立患者對手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)室護(hù)士的信任，有助于緩解手術(shù)前患者情緒波動所導(dǎo)致的低體溫。為了好了解患者的病情，手術(shù)室護(hù)士參加術(shù)前討論，提前了解患者的病情，對患者進(jìn)行全方位綜合評估，針對性地制訂術(shù)中護(hù)理方案。同時(shí)通過訪視時(shí)面對面交流，可消除患者對手術(shù)室和工作人員的陌生感，緩解患者的焦慮情緒。

4．2．2 調(diào)節(jié)室溫，注意保暖 Cassey［22］、Deren等［23］研究表明，24℃的手術(shù)室溫度，能有效預(yù)防圍手術(shù)期低體溫。De Witte［24］研究指出，采用30 min的空氣加溫預(yù)熱，可使患者食管溫度明顯地提高，應(yīng)在麻醉管理中將預(yù)熱視為重要的一部分。因此，患者進(jìn)入手術(shù)室前，室內(nèi)環(huán)境預(yù)熱十分關(guān)鍵。一般患者入室前30 min保持溫度恒定在23～24℃，并根據(jù)患者體溫和手術(shù)情況來動態(tài)調(diào)整手術(shù)室溫度。有些文獻(xiàn)主張室溫控制在24～25℃，尤其是冬季，手術(shù)室和病房在接手術(shù)患者前30 mim，包括手術(shù)結(jié)束前都應(yīng)將室溫調(diào)至所需溫度［25］。

4．2．3 預(yù)防“冷稀釋”作用 Yokoyama［26］通過對30名接受脊髓麻醉的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，研究表明，對輸注液體加溫至41℃，可以有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。因此，對于大手術(shù)尤其是輸血輸液量多、手術(shù)時(shí)間長、特殊人群的手術(shù)，可靜脈輸入加溫至41℃的液體。但是，對于庫存血加溫，護(hù)理工作者態(tài)度一直持比較謹(jǐn)慎。趙小紅等［27］認(rèn)為，庫存血被置于37℃水浴箱10 min，紅細(xì)胞的完整性不受影響、血清鉀及游離血紅蛋白不會增加。

利用輸液加溫器，術(shù)中輸入預(yù)熱至37～38℃的液體，可有效預(yù)防圍手術(shù)期體溫降低和熱量丟失?，F(xiàn)在的輸液加溫器品種很多，有輸液加溫貼、輸液加溫泵等，價(jià)格和使用方法差異很大。輸血溫度要嚴(yán)格控制在37℃以下，以免血液成分受破壞，引起溶血反應(yīng)，庫存血盡可能在室溫下放置30 min或用溫水療法復(fù)溫后再輸血。

4．2．4 預(yù)防體腔熱量的散失 Wistrand等［28］研究顯示，消毒液加溫至38℃能增加患者皮膚舒適感的同時(shí)，能增強(qiáng)殺菌力。對于大手術(shù)，尤其是手術(shù)時(shí)間長、體腔暴露范圍大的患者，術(shù)中使用38℃鹽水紗布擦拭及覆蓋腸管；用溫?zé)岬囊后w進(jìn)行體腔、切口的沖洗宜，尤其是開胸手術(shù)患者，沖洗液應(yīng)加溫，避免患者因冷刺激發(fā)生心搏驟停。沖洗液的加溫措施有微波爐加溫、恒溫箱加溫、溫水浴加溫等，其中恒溫箱是最安全有效并且節(jié)省勞動力的方法，可用于輸注液體、血液和沖洗液的加溫，但是由于價(jià)格等原因，在臨床上的利用率不高。

4．2．5 保溫毯加溫 術(shù)前在手術(shù)床上鋪可調(diào)節(jié)溫度的水毯，非手術(shù)區(qū)域的患者皮膚覆蓋充氣毯，提高患者的體表溫度，人體內(nèi)部熱量向溫度較低的體表轉(zhuǎn)移減少，起到經(jīng)皮膚主動加熱、隔離機(jī)體和周圍冷環(huán)境的雙重作用［29］。研究表明：保溫患者手術(shù)前后體溫變化不明顯，幾乎全部維持在36～37℃的正常水平。目前，市售的保溫毯種類繁多，價(jià)格從幾百元到十幾萬元不一。

4．2．6 熱化氣體 通過呼吸道可以丟失10%的熱量。研究表明，熱化吸入的氣體，可以預(yù)防呼吸道散熱，減少深部溫度下降［30］?！叭斯け恰痹诼樽硗分锌梢詼p少熱量喪失對維持體溫有幫助；濕化瓶可防止蒸發(fā)散熱，也是一條維持體溫的有效途徑［31］。

4．2．7 營養(yǎng)素的生熱作用 Inoue［32］試驗(yàn)表明，在鼓膜溫度低于35．5℃時(shí)，以200 ml／h的速度輸液泵輸注18－氨基酸，結(jié)果表明，在術(shù)中輸注18－氨基酸可以有效地減少寒戰(zhàn)的發(fā)生率，并且患者復(fù)溫不受影響。因此，術(shù)中輸注氨基酸，通過刺激代謝類激素的釋放，達(dá)到營養(yǎng)素的生熱作用［33］，能預(yù)防術(shù)中低體溫。

5 分析與展望

據(jù)國外研究報(bào)道，每例患者所需1～2種加溫設(shè)施僅支出7～20美元，但是每位患者住院費(fèi)用可降低2500～7000美元，其中縮短住院時(shí)間是40%，降低了手術(shù)切口感染率64%［34］。

目前，對術(shù)中低體溫的研究尚存在以下問題：（1）低體溫會導(dǎo)致凝血功能障礙已達(dá)成共識，但是具體體溫降到多少度會引起凝血功能的降低，在國內(nèi)還沒有這方面的研究和報(bào)道。可以通過非故意低體溫手術(shù)患者或人工冬眠患者采集數(shù)據(jù)加以研究和分析，為臨床工作提供依據(jù)。（2）根據(jù)人工冬眠和臟器冷灌注減少臟器損傷等理論，在臟器移植手術(shù)中，保證麻醉前和麻醉蘇醒前患者體溫維持在正常范圍內(nèi)的前提下，術(shù)中一定程度的低體溫是否對患者是一種保護(hù)機(jī)制，對患者的臟器損傷程度及麻醉用藥方面會不會有所差異？（3）大多數(shù)研究只是針對開胸、開腹手術(shù)，對腔鏡手術(shù)的關(guān)注度不夠，然而，腹腔鏡手術(shù)中大量的低溫二氧化碳?xì)怏w引起的術(shù)中體溫降低正引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視，怎樣提高二氧化碳?xì)怏w的溫度，以減少術(shù)中體溫的流失，是一個(gè)有待解決的問題。

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［2015-10-12收稿，2015-11-10修回］

［本文編輯：韓 松］

Perioperative hypothermia and current nursing intervention on it

TIAN Xiu，GUO Zhi－h(huán)ong．Dept.of Anesthesia，the General Hospital of Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

This paper reviewes the reasons，manifestation of perioperative hypothermia，and its influence on patients as well current nursing intervention on patient．

Low temperature；Perioperation；Nursing intervention

R473.6

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.04.032

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科（田秀，郭志紅）［通訊作者］郭志紅，Email：1150401602@qq.com