丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靶控輸注對心臟二尖瓣置換術后麻醉的影響

鄭宜華　阮智慧（山東省樂陵市中醫(yī)院麻醉科　樂陵253600）

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丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靶控輸注對心臟二尖瓣置換術后麻醉的影響

鄭宜華阮智慧（山東省樂陵市中醫(yī)院麻醉科樂陵253600）

摘要：目的：探討丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靶控輸注對心臟二尖瓣置換術后麻醉的影響。方法：選擇我院近期收治的心臟二尖瓣置換術患者100例，隨機分為觀察組（50例）和對照組（50例），觀察組給予丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼麻醉，對照組給予舒芬太尼麻醉，比較兩組術后睜眼時間、自主呼吸、拔管時間、鎮(zhèn)痛效果、術后躁動、惡心、嘔吐情況。結果：觀察組術后睜眼時間、自主呼吸、拔管時間、鎮(zhèn)痛效果、術后不良反應發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靶控輸注對心臟二尖瓣置換術麻醉效果好，血流動力學平穩(wěn)，值得推廣。

關鍵詞：丙泊酚舒芬太尼心臟二尖瓣置換術麻醉效果

在心臟二尖瓣置換術的圍麻醉期需要將血流動力學保持平穩(wěn)，防止心肌氧供的同時加重心肌損害。舒芬太尼屬于新型阿片類藥物，具有鎮(zhèn)痛作用強、對血流動力學影響輕微、對患者的心肌起到保護、無芬太尼體內二次釋放高峰等優(yōu)點。如果可以有效控制輸注時間，則可大大縮短半衰期，適于靶控輸注，在臨床廣泛應用。但是，單獨使用劑量偏大，容易誘發(fā)患者出現(xiàn)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度等副反應。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，具有起效快、不良反應少等優(yōu)點。本文探討丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靶控輸注對心臟二尖瓣置換術后麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取我院2011年10月～2015年1月接受二尖瓣置換術的心臟瓣膜病患者100例作為研究對象，隨機分為觀察組（50）與對照組（50），其中，觀察組，男性30例，女性20例；年齡19～60歲，平均年齡（31±4.5）歲。NYHA分級：Ⅱ級：32例，Ⅲ級18例；ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級25例，Ⅲ級15例；體質量60～75Kg，平均體質量（68±0.5）Kg；對照組，男性28例，女性22例；年齡20～62歲，平均年齡（32±5.1）歲。NYHA分級：Ⅱ級:30例，Ⅲ級20例；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級22例，Ⅲ級16例；體質量62～74Kg，平均體質量（65±1.1）Kg；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標準：入選患者獲本院倫理委員會批準，心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者的左室射血分數(shù)（LVEF）＞55%。排除高血壓、冠心病、糖尿病、腎病、神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，肝功、血脂、凝血功能嚴重異常者以及冠狀血管病變、心臟瓣膜病患者，排除長期使用鎮(zhèn)痛、阿片類藥物成癮者；排除對本研究藥物過敏者；所有患者及其家屬在倫理委員會批準的知情同意書上簽字。

1.3治療方法：患者常規(guī)術前禁食、禁水8h，實施麻醉前30min，選擇嗎啡（0.1mg/kg）以及東莨菪堿（0.3mg）肌肉注射。患者入室后小流量氧氣吸入，連接多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測常規(guī)生命體征，如：ECG、P、BP、SPO2等。在局部麻醉狀態(tài)下，對患者實施左動脈穿刺置管以及右頸內靜脈穿刺置管，同時開放外周靜脈。靶控輸注主要選擇多通道靶控系統(tǒng)。丙泊酚主要選擇Mash藥代動力學模型，舒芬太尼主要選擇Gepts藥代動力學模型。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.04mg/kg、芬太尼2g/kg、阿曲庫銨0.8mg/kg，觀察組靜脈效應室靶控輸注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20120508），濃度為0.2ng/mL，七氟烷1%持續(xù)吸入，對患者開始實施心肺轉流后，兩組均停止實施七氟烷吸入，改用靶控輸注丙泊酚（清遠嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20121842）0.8ng/mL，靜脈注射氯胺酮50mg，使患者意識完全喪失，即：呼之不應，睫毛反射消失。每間隔1h對患者間斷靜脈注射維庫溴胺實施持續(xù)泵注，劑量為4g/（kg·min），完成體外循環(huán)后，患者停止輸注丙泊酚，以濃度為1%的七氟烷持續(xù)吸入。待患者清醒后，全部連接舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼總量=患者體重（kg）×2g，用0.9%生理鹽水將藥物稀釋至100mL，患者睜眼后給予舒芬太尼5g作為負荷量，首次劑量0.5mL，時間控制為15min。在此期間，若患者心率低于60次/min，或心率超過120次/min持續(xù)時間超過3min，則判定患者出現(xiàn)心動過緩或心動過速。應立即根據(jù)患者的個體差異給予異丙腎上腺素持續(xù)泵注，并給予艾司洛爾25mg靜脈注射。密切監(jiān)測患者的血壓，血壓超過或低于平日基礎血壓值，時間持續(xù)超過3min，判定患者出現(xiàn)高血壓或低血壓，應給予硝普鈉持續(xù)泵入，劑量根據(jù)血壓指標進行調整。

1.4觀察指標：比較兩組患者的手術后睜眼時間、拔管時間、鎮(zhèn)痛效果以及藥物不良反應。根據(jù)視覺模擬評分，用0～10分代表不同程度的疼痛，無疼痛為0分，疼痛比較輕微為1～3分，疼痛基本滿意為4～6分，鎮(zhèn)痛無效大于7分，劇烈疼痛10分，比較兩組患者在各個時間段的疼痛程度。

1.5統(tǒng)計學方法：通過SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差比較，計數(shù)資料采用t檢驗，采用率比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組睜眼時間、拔管時間比較：觀察組睜眼時間、拔管時間較對照組短，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組睜眼時間、拔管時間比較

2.2兩組術后躁動、惡心、嘔吐發(fā)生率比較：觀察組術后躁動、惡

心、嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組術后躁動、惡心、嘔吐發(fā)生率比較[例（%）]

2.3兩組各時間段疼痛程度評分比較：觀察組各時間段疼痛程度評分顯著低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組各時間段疼痛程度評分比較

3　討論

心臟二尖瓣置換術患者，由于冠狀動脈嚴重狹窄，通過增加血流量改善氧供能力有限，所以，多伴有心率逐漸減慢、心肌收縮性以及室壁張力降低，具有病程長、心肌損害嚴重、繼發(fā)多器官功能障礙、手術難度大和危險高等特點。在心臟手術中往往需要應用大量的阿片類藥物。與丙泊酚進行比較，藥物自患者的血漿轉移到效應室需要較長時間，所以本研究丙泊酚采用血漿靶控模式，對于舒芬太尼主要采用效應室靶控輸注模式。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，屬于中長時、高效鎮(zhèn)痛劑，由于個體差異性多存在惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應，部分患者鎮(zhèn)痛效果不明顯，但在應用于心臟手術麻醉時，舒芬太尼濃度維持在一定程度能有效確保術中血流動力學穩(wěn)定，因此，本研究的舒芬太尼濃度選擇0.5ng/mL。對于CPB心血管手術圍術期，患者表現(xiàn)出了較大的血流動力學表現(xiàn)，在本研究中，將表現(xiàn)為疾病多樣性的患者有效進行排除。丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼組患者在完成手術后，心血管不良事件發(fā)生率明顯低于單純舒芬太尼給藥組，血流動力學更平穩(wěn)。患者進行麻醉、心肺轉流和疼痛均能導致患者的機體產(chǎn)生強烈的應激反應，患者體內兒茶酚胺的分泌會增加，患者手術后心血管不良反應發(fā)生的幾率會大大增加，最終往往導致患者完成手術后出現(xiàn)心血管不良事件。丙泊酚沒有明顯的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用，與舒芬太尼聯(lián)合使用，靶控輸注能維持血漿濃度在有效范圍內，大大減少二者給藥劑量，藥物不良反少，抑制炎性反應的能力更強，具有起效快、半衰期短、蘇醒快等特點，鎮(zhèn)痛效應強度大大提高，二者具有協(xié)同作用，降低心臟后負荷的能力更強，對心肌起到更好的保護作用，減少組胺的釋放，麻醉中循環(huán)更趨于穩(wěn)定，在國外已得到廣泛推廣。

結果表明，觀察組睜眼時間和拔管時間明顯短于對照組，患者帶氣管導管期間嗆咳和術后躁動發(fā)生率低。利用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靶控輸注不僅更好地維持患者心臟二尖瓣置換術中的血流動力學穩(wěn)定，麻醉效果也顯著，質量更高，心血管不良事件發(fā)生的幾率更低，可在臨床上推廣。

參考文獻

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中圖分類號：R614.2

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）01-0121-02