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    臨床藥師參與產(chǎn)科臨床藥物治療指導(dǎo)的作用分析

    2016-12-17 15:37:37葉文威廣東省惠州市第一婦幼保健院藥劑科惠州516001
    北方藥學(xué) 2016年1期
    關(guān)鍵詞:產(chǎn)科藥師藥學(xué)

    葉文威(廣東省惠州市第一婦幼保健院藥劑科 惠州 516001)

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    臨床藥師參與產(chǎn)科臨床藥物治療指導(dǎo)的作用分析

    葉文威(廣東省惠州市第一婦幼保健院藥劑科惠州516001)

    摘要:目的:分析臨床藥師參與產(chǎn)科臨床藥物治療指導(dǎo)的作用。方法:回顧性分析我院臨床藥師參與臨床藥物的具體案例。結(jié)果:在產(chǎn)科疾病治療進(jìn)程中,臨床藥師充分考慮孕期婦女生理特點(diǎn),對(duì)疾病作出合理判斷,在協(xié)助醫(yī)師合理用藥方面發(fā)揮積極作用,提出的會(huì)診意見和建議得到了臨床認(rèn)可。結(jié)論:臨床藥師參與臨床會(huì)診,可有效提高臨床診療水平、保障孕婦用藥安全、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,提高臨床治療有效率,減少孕婦費(fèi)用支出,促進(jìn)孕婦對(duì)醫(yī)院的信任。

    關(guān)鍵詞:臨床藥師產(chǎn)科臨床藥物治療

    世界醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)使得臨床藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科間的協(xié)作關(guān)系更為緊密,臨床藥師與臨床醫(yī)師、護(hù)師合作,探討疾病的診療方案,解決、預(yù)防實(shí)際存在的或潛在的用藥問題,促進(jìn)藥物的合理使用,避免藥物不良反應(yīng)[1]。產(chǎn)科是一個(gè)特殊科室,一方面孕婦服藥率較高,另一方面母兒接觸面積隨著妊娠的發(fā)展越來越大,絕大部分藥物可通過胎盤屏障到達(dá)胎兒體內(nèi),從而對(duì)胎兒的發(fā)育產(chǎn)生影響甚至導(dǎo)致畸形。由于受限于臨床試驗(yàn),目前孕婦用藥尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),給藥方案的制定只能依據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)[2]。因此,藥物的合理使用成為產(chǎn)科臨床診療的薄弱環(huán)節(jié)。近年來,我院堅(jiān)持開展產(chǎn)科臨床藥學(xué)工作,臨床藥師發(fā)揮臨床藥學(xué)專業(yè)的優(yōu)勢(shì),參與產(chǎn)科查房實(shí)踐以及會(huì)診,協(xié)助醫(yī)師選擇治療藥物,提高用藥的合理性。本文回顧性分析我院臨床藥師參與產(chǎn)科會(huì)診的幾個(gè)案例,闡明臨床藥師參與產(chǎn)科臨床藥物治療指導(dǎo)的作用。

    1 產(chǎn)科臨床藥師應(yīng)具備的知識(shí)與技能

    醫(yī)院藥師長(zhǎng)久以來的主要工作是保障藥品的供應(yīng),醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床知識(shí)相對(duì)比較匱乏,一定程度上阻礙了成長(zhǎng)。因此,臨床藥師在參與臨床會(huì)診,指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)師選擇藥物治療前,應(yīng)掌握妊娠期及哺乳期婦女的生理特點(diǎn)、藥學(xué)知識(shí)及產(chǎn)科疾病治療指南,同時(shí)應(yīng)參與產(chǎn)科查房實(shí)踐了解產(chǎn)科患者,進(jìn)一步了解患者病情的動(dòng)態(tài)變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)被臨床醫(yī)生忽略的用藥問題,提高用藥合理性。另外,臨床藥師應(yīng)具備良好的溝通技巧,以便查房過程中遇到問題可以及時(shí)和醫(yī)師、護(hù)士溝通,在與醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行溝通時(shí)要態(tài)度謙虛。

    2 臨床藥師的作用

    2.1提供藥物信息:由于產(chǎn)科疾病的特殊性,限制了藥物使用,同時(shí)也應(yīng)特別注意藥物相互作用。臨床藥師不僅要為醫(yī)師提供包括藥物的FDA分級(jí)、藥理,也要為醫(yī)師提供藥物的不良反應(yīng)以及藥物之間的相互作用等方面的知識(shí),提高臨床醫(yī)師對(duì)藥物信息的了解,提高藥物使用的合理性[3]。此外,臨床藥師在產(chǎn)科查房過程中不僅能及時(shí)提醒孕婦按時(shí)服藥,告知其接受治療的必要性以及按時(shí)服藥的重要性,提高孕婦服藥的依從性,也能及時(shí)解決孕婦服藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),指導(dǎo)孕婦應(yīng)對(duì),提高藥物的治療作用。

    2.2參與臨床治療方案的制訂:臨床藥師參與產(chǎn)科查房,可充分發(fā)揮臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)作用,協(xié)助醫(yī)師制定合理有效的給藥方案,解決用藥過程中出現(xiàn)的問題。

    某女性患者,27歲,已婚,停經(jīng)41周,感胎動(dòng)4月余收入院。因“原發(fā)性宮縮乏力”在入院5d后行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中宮縮差,予以按摩子宮、宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液250μg、縮宮素注射液20IU。子宮捆綁術(shù)后好轉(zhuǎn)。因患者對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁鈉均過敏,臨床醫(yī)師給予左氧氟沙星預(yù)防感染,暫停哺乳。術(shù)后3d血常規(guī)結(jié)果:白細(xì)胞14.27× 109/L、中性粒細(xì)胞82.47%、血紅蛋白114g/L、C反應(yīng)蛋白(CRP)>160mg/L。術(shù)后持續(xù)高熱38.6℃,臨床診斷產(chǎn)褥感染。

    臨床藥師針對(duì)該病例進(jìn)行分析:氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期的預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格控制使用,預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染可選用克林霉素,預(yù)防革蘭陰性桿菌感染可優(yōu)先選用β-內(nèi)酰胺類藥物,對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物過敏者,可用氨曲南,必要時(shí)可聯(lián)合使用[4]。該患者對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁鈉均過敏,給予左氧氟沙星治療4d后效果不佳,考慮:①患者體溫、血象及C反應(yīng)蛋白均高;②感染病原菌主要為革蘭陰性桿菌,涉及厭氧菌污染;③皮試結(jié)果顯示患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏;④患者要求減少滴注次數(shù)和時(shí)間;⑤患者無腎臟病史,入院腎功能及尿常規(guī)檢查均正常。臨床醫(yī)師給予左氧氟沙星預(yù)防感染的藥物治療方案存在不合理之處。因此臨床藥師建議停用左氧氟沙星換用硫酸依替米星注射液0.15g,bid并續(xù)用甲硝唑。硫酸依替米星為氨基糖苷類藥物,由于口服吸收差,故臨床采用注射給藥,但注射后硫酸依替米星會(huì)以低濃度分泌到乳汁被哺乳兒被動(dòng)吸收,但目前尚未有哺乳兒不良反應(yīng)的報(bào)道。大部分氨基糖苷類藥物適合用于母乳喂養(yǎng)得到了美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的認(rèn)可,但并沒有報(bào)道明確指出硫酸依替米星這一藥物也適用于母乳喂養(yǎng),該藥物的說明書以及部分文獻(xiàn)建議妊娠期婦女使用該藥物前應(yīng)權(quán)衡利弊,哺乳期婦女用藥期間需暫停哺乳。為保證母嬰的用藥安全,臨床藥師建議患者在用藥期間暫停母乳喂養(yǎng)。

    某女性患者,34歲,剖宮產(chǎn)術(shù)后,乙肝大三陽,醫(yī)師無法確定新生兒接種乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)劑量,咨詢臨床藥師意見。乙肝大三陽孕婦的新生兒在出生后12h內(nèi)接種HBIg是可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的。研究表明HBIg劑量應(yīng)為≥100IU,單用、聯(lián)用乙肝疫苗阻斷,母嬰傳播的保護(hù)率分別為87.8%和95%[5]。目前一些學(xué)者認(rèn)為HBIg的劑量為200IU保護(hù)率較高,但缺乏足夠證據(jù)支持,考慮成本效益,目前我國(guó)廣泛推薦HBIg使用劑量為100IU,基本與HBIg說明書上規(guī)定的新生兒母嬰阻斷劑量一致,故臨床藥師建議HBIg使用劑量為100IU。

    某女性患者,28歲,孕40周,入院待產(chǎn)。入院d2行剖宮產(chǎn)術(shù)?;颊弋a(chǎn)后出血800mL,血蛋白84g/L(L),臨床醫(yī)師實(shí)施蔗糖鐵200mg qod靜脈點(diǎn)滴,并口服多糖鐵復(fù)合物的治療方案。臨床藥師告知臨床醫(yī)生及患者,不能同時(shí)靜脈滴注和口服鐵劑,停止靜脈滴注5d后才能口服鐵劑。術(shù)后d2血紅蛋白為88g/L(L),患者可在術(shù)后d5口服多糖鐵復(fù)合物繼續(xù)抗貧血治療,出院。

    2.3指導(dǎo)患者用藥,提高治療依從性:臨床藥師對(duì)需要給予藥物治療的妊娠期合并癥狀患者進(jìn)行用藥指導(dǎo),提高治療依從性。

    某女性患者,24歲,孕39周,臨產(chǎn)入院。入院當(dāng)天產(chǎn)婦自娩,產(chǎn)后出血800mL,產(chǎn)程較長(zhǎng),靜脈滴注頭孢美唑鈉預(yù)防感染?;颊弋a(chǎn)后d3出現(xiàn)周身痙癢伴皮疹,查體,T36.8℃,雙下肢及下腹部出現(xiàn)紅色斑片皮疹。停止靜脈點(diǎn)滴頭孢美唑鈉,采用爐甘石洗劑外敷對(duì)癥治療以及氯雷他定進(jìn)行抗過敏治療。臨床藥師查房,發(fā)現(xiàn)患者痙癢、皮疹等癥狀未見好轉(zhuǎn),患者訴因害怕服用氯雷他定會(huì)對(duì)嬰兒產(chǎn)生不良影響,故未服用氯雷他定。臨床藥師告知,氯雷他定為妊娠期分級(jí)B級(jí),短期使用不會(huì)對(duì)嬰兒產(chǎn)生不良影響[5]。2d后,患者癢感減輕,皮疹減少,出院。

    某女性患者,產(chǎn)后奶水較少,咨詢臨床藥師是否通過喝醪糟的方法發(fā)奶。考慮到患者產(chǎn)后預(yù)防感染的藥物為頭孢西丁,該藥物可與醪糟中的乙醇發(fā)生相互作用,導(dǎo)致患者出現(xiàn)視覺模糊、面部潮紅、頭暈、口干、出汗、呼吸困難、急性肝損傷、心肌梗塞、驚厥甚至死亡等。臨床藥師建議可在停用頭孢西丁后2~3d食用醪糟。2.4審核醫(yī)囑,糾正藥物用法用量錯(cuò)誤:某女性患者,24歲,孕38周,入院診斷:輕度貧血,隱匿性腎炎。入院后生化檢查。其貧血系列指標(biāo)異常:維生素葉酸4nmol/L(L),B1291pmol/L(L),醫(yī)生開醫(yī)囑予以葉酸0.4mg po qd,維生素B120.2mg im qd治療。臨床藥師認(rèn)為葉酸用量?jī)H能預(yù)防胎兒先天性神經(jīng)管畸形及作為妊娠、哺乳期的預(yù)防用藥,但相對(duì)貧血的治療劑量明顯不足,臨床上貧血治療劑量應(yīng)為5~10mg qd,醫(yī)院藥房維生素B12注射劑只有劑量為0.5mg的,故維生素B12可予以0.5mg im qod治療,臨床藥師告知醫(yī)生,建議采納修改醫(yī)囑?;颊呷朐汉骴5行剖宮產(chǎn),術(shù)后3d,生命體征平穩(wěn),恢復(fù)良好,出院。

    3 小 結(jié)

    臨床藥師參與臨床會(huì)診,應(yīng)結(jié)合藥學(xué)專業(yè)知識(shí),協(xié)助臨床醫(yī)師制定合理的給藥方案,一方面在參與臨床藥物治療指導(dǎo)的過程中不斷豐富藥學(xué)專業(yè)知識(shí),提高專業(yè)技術(shù)水平,另一方面保障了孕婦用藥安全、合理、有效,提高臨床治療有效率,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,減少孕婦費(fèi)用支出,促進(jìn)孕婦對(duì)醫(yī)院的信任。面對(duì)臨床藥學(xué)廣闊的空間,臨床藥師應(yīng)該不斷學(xué)習(xí),深入臨床實(shí)踐,拓展藥學(xué)服務(wù),并持之以恒。臨床藥師只有深入到臨床,開展藥學(xué)服務(wù)才能發(fā)揮最大作用,才能使臨床藥學(xué)像發(fā)達(dá)國(guó)家那樣與醫(yī)療、護(hù)理成為醫(yī)院中缺一不可的“三駕馬車”之一[6],推動(dòng)廣大患者健康水平的提高。

    參考文獻(xiàn)

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    [2]郭永誼,石少權(quán).妊娠期開展藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀分析與建議[J].今日藥學(xué),2011,21(8):532-533.

    [3]黃小萍.妊娠期婦女用藥安全性探討[C].首屆全國(guó)婦產(chǎn)科藥學(xué)大會(huì)暨生殖內(nèi)分泌藥物與臨床學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集,2007:73-75.

    [4]王永彬.婦產(chǎn)科手術(shù)圍手術(shù)期生殖道感染抗生素的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2015,23(11):2222.

    [5]孟微,姚瑤瑤,王毅.國(guó)內(nèi)外患病孕婦用藥依從性研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(26):4356-4358.

    [6]劉新月,王強(qiáng),梅丹,等.美國(guó)住院藥師培養(yǎng)模式及現(xiàn)狀介紹[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2009,29(19):1663-1666.

    中圖分類號(hào):R969.3

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

    文章編號(hào):1672-8351(2016)01-0173-02

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