頸髓脫髓鞘病變與髓內(nèi)膠質(zhì)瘤的臨床診斷及鑒別診斷

朱國(guó)剛,刁 藝,洪俊軒,吳曉尉

(福建省廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,福建 廈門,361100)

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頸髓脫髓鞘病變與髓內(nèi)膠質(zhì)瘤的臨床診斷及鑒別診斷

朱國(guó)剛,刁 藝,洪俊軒,吳曉尉

(福建省廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,福建 廈門,361100)

頸髓脫髓鞘病變; 髓內(nèi)膠質(zhì)瘤; 臨床診斷; 鑒別診斷

頸髓是多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、臨床孤立綜合征等炎性脫髓鞘疾病的好發(fā)部位，也是頸髓脫髓鞘病變常見部位，臨床鑒別診斷比較困難，很容易引起誤診。由于這兩種疾病在治療原則和臨床預(yù)后有較大差異，早期鑒別至關(guān)重要。兩者鑒別診斷主要依據(jù)外科組織病理學(xué)，而這增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，故在臨床上依據(jù)影像學(xué)。本研究探討觀察頸髓脫髓鞘病變與髓內(nèi)膠質(zhì)瘤診斷和鑒別診斷，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年6月—2013年6月22例頸髓脫髓鞘病變患者和19例髓內(nèi)膠質(zhì)瘤患者。頸髓脫髓鞘病變男14例，女8例，年齡10～68歲，平均(36.3±4.8)歲；病程4 h～1年，平均(4.1±1.2)周；臨床分期：急性期18例，慢性4期；疾病類型：多發(fā)性硬結(jié)6例，視神經(jīng)脊髓炎7例，急性橫貫性脊髓炎4例，臨床孤立綜合征5例。髓內(nèi)膠質(zhì)瘤男16例，女3例；年齡30～73歲，平均年齡為(50.4±7.2)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)性硬化為臨床發(fā)作在2次以上，或有2個(gè)以上的客觀臨床證據(jù)且1次既往發(fā)作。視神經(jīng)脊髓炎符合2006年Wingerchuk等修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],脊髓和視神經(jīng)均受累，并滿足MRI顯示長(zhǎng)度在3個(gè)椎體節(jié)段，頭部MRI不符合多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性橫貫性脊髓炎符合2002年橫貫性脊髓炎推薦標(biāo)準(zhǔn)[2]: 感覺、運(yùn)動(dòng)障礙等自主神經(jīng)紊亂，有明確感覺減退平面，影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)排除脊髓壓迫性病因，腦脊液檢查呈炎癥性改變，癥狀出現(xiàn)在4 h進(jìn)展至低谷。納入標(biāo)準(zhǔn)均符合以上標(biāo)準(zhǔn)，排除MRI檢查和臨床表現(xiàn)排除脊髓性頸椎病、創(chuàng)傷、畸形和其他腫瘤等引起的脊髓損傷。

1.2 方法

采用1.5T磁共振系統(tǒng)，行常規(guī)MRI和平面回波EPI彌散加權(quán)成像，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用扎-二乙三五醋酸注射劑，注射劑量為0.1 mmol/kg。檢查方法為患者采用SE序列,T1加權(quán)像重復(fù)時(shí)間500 ms,回波時(shí)間9.7 ms,視野為250 mm×250 mm,矩陣320 mm×320 mm,層厚3 mm。行無間隔掃描，平均采集次數(shù)2次。矢狀位重復(fù)時(shí)間4 500 ms,回波時(shí)間91 ms,視野250 mm×250 mm,矩陣320 mm×320 mm,層厚3 mm,無間隔時(shí)間。橫斷面重復(fù)時(shí)間542 ms,回波時(shí)間為13.5 ms,視野200 mm×200 mm,矩陣256×190,層厚3 mm，無間隔，平均采集2次。矢狀位增強(qiáng)重復(fù)時(shí)間840 ms,回波時(shí)間15 ms,視野250 mm×250 mm,矩陣320 mm×320 mm,掃描層厚為3 mm,無間隔，平均采集次數(shù)為2次。橫斷面增強(qiáng)重復(fù)時(shí)間為320 ms,回波時(shí)間為14 ms,視野200 mm×200 mm,矩陣256×190,層厚3 mm,無間隔，平均采集2次。

在治療上，頸髓脫髓鞘病變進(jìn)行糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，急性期采用大劑量甲潑尼龍1 000 mg/d靜脈滴注，連續(xù)沖擊治療3～5 d,病情改善后潑尼松60 mg/d清晨頓服,3 d劑量減半，直至2～3周停藥，在緩解期予小劑量潑尼松5～15 mg/d口服，共治療3個(gè)月。髓內(nèi)膠質(zhì)瘤聯(lián)合免疫抑制劑0.4 g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)治療5 d,3例采用環(huán)磷酰胺200 mg/d靜脈滴注，連續(xù)治療5 d,同時(shí)充分水化治療。治療1個(gè)月后17例臨床癥狀明顯緩解，2例效果不明顯。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，將調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 頸髓脫髓鞘病變與髓內(nèi)膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)

頸髓脫髓鞘病變臨床表現(xiàn)主要是感覺異常20例(90.91%),肢體無力19例(86.36%),視覺異常8例(36.36%),束帶感7例(31.82%),麻木疼痛9例(40.91%),萊爾米特征5例(22.73%),自主神經(jīng)功能障礙3例(13.64%); 髓內(nèi)膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)則為感覺異常16例(84.21%),肢體無力14例(73.48%),視覺異常0例(0%),束帶感4例(21.05%),麻木疼痛5例(26.32%),萊爾米特征4例(21.05%),自主神經(jīng)功能障礙3例(15.79%)。

2.2 頸髓脫髓鞘病變與髓內(nèi)膠質(zhì)瘤MRI征象

脫髓鞘病和膠質(zhì)瘤病灶長(zhǎng)度分別為0.5～7和2～6個(gè)椎體節(jié)段，平均為(3.42±1.56)和(3.54±1.13)個(gè)，病灶超過3個(gè)者分別為11例和17例，有強(qiáng)化病灶的分別占59.09%和100%。在MRI上病灶呈長(zhǎng)T1、等T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，膠質(zhì)瘤還呈混雜T1和混雜T2信號(hào)。在橫斷T2WI上，兩者病灶均累及白質(zhì)前索、側(cè)索和后索，在前后角、側(cè)角上的發(fā)生率相近。但膠質(zhì)瘤病灶累及中央周圍者多見，占90.91%,而脫髓鞘則占52.63%。

頸髓脫髓鞘病變包括病灶邊界模糊21例(95.94%),病灶邊界清楚1例(4.55%),脊髓增粗/厚16例(72.73%),條索狀強(qiáng)化15例(68.18%),點(diǎn)狀強(qiáng)化8例(36.36%); 髓內(nèi)膠質(zhì)瘤則表現(xiàn)包括病灶邊界模糊0例(0%),病灶邊界清楚19例(100.00%),脊髓增粗/厚3例(15.79%),條索狀強(qiáng)化5例(26.32%),點(diǎn)狀強(qiáng)化15例(78.95%)。二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

頸髓脫髓鞘病變臨床癥狀上以感覺異常為主，其次為肢體無力，自主神經(jīng)功能紊亂，視物異常等，這和相關(guān)研究[3]結(jié)果是一致的。髓內(nèi)膠質(zhì)瘤中以上臨床癥狀不典型，這和本次研究例數(shù)較少有一定關(guān)系。在MRI中，頸髓脫髓鞘病變表現(xiàn)為脊髓增粗，而髓內(nèi)膠質(zhì)瘤則表現(xiàn)為脊髓清晰，和相關(guān)研究[4]類似，原因是脫髓鞘病變或自身免疫反應(yīng)會(huì)造成組織間隙水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)，周圍血管通透性明顯增加，這會(huì)促使周圍組織病灶脊髓腫脹和增粗。頸髓脫髓鞘病變則由于患者病灶處于脊髓中央，周圍水腫明顯，故局部可出現(xiàn)增粗現(xiàn)象[5]。

在影像學(xué)上，頸髓脫髓鞘病變?cè)贛RI上表現(xiàn)長(zhǎng)或等T1,長(zhǎng)T2信號(hào)，病灶多為多發(fā)的不連續(xù)性，而髓內(nèi)膠質(zhì)瘤則表現(xiàn)為低或等T1信號(hào)和高的T2信號(hào)，這可作為鑒別的主要點(diǎn)之一[6]。從橫斷面上，脫髓鞘病變主要累及脊髓白質(zhì)，但灰質(zhì)也受累，而髓內(nèi)膠質(zhì)瘤則主要表現(xiàn)在中央處。分析原因可能和髓內(nèi)膠質(zhì)瘤多是從脊髓中央管周圍室膜細(xì)胞膨脹性生長(zhǎng)，而頸髓脫髓鞘病變則在病因和局部病損程度上不同，掃描增強(qiáng)則表現(xiàn)為強(qiáng)化和不強(qiáng)化。本次研究中頸髓脫髓鞘病變強(qiáng)化較常見，這點(diǎn)和研究[7]不同，分析原因和MRI的磁場(chǎng)不同有關(guān)。

本研究中未出現(xiàn)1例頸髓脫髓鞘病變存在中央管擴(kuò)張和出血壞死等，作者推斷在MRI上發(fā)現(xiàn)脊髓囊性病變或中央管擴(kuò)張、出血壞死等，或是出現(xiàn)帽征則要考慮出現(xiàn)髓內(nèi)膠質(zhì)瘤占位性病變的可能性[8-9]。作者總結(jié)頸髓脫髓鞘病變一般呈以下特點(diǎn): ① 患者臨床病情較急，臨床癥狀會(huì)出現(xiàn)反復(fù)等情況; ② 在影像學(xué)上MRI表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的不連續(xù)病灶，位置偏離中央管，邊界模糊，MRI呈長(zhǎng)或等T1信號(hào)，長(zhǎng)T2信號(hào); ③ 在增強(qiáng)MRI上則表現(xiàn)為條索狀或點(diǎn)狀強(qiáng)化; ④ 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后患者臨床癥狀明顯改善,MRI復(fù)查可見病灶明顯縮小甚至消失。髓內(nèi)膠質(zhì)瘤則會(huì)表現(xiàn)為: ① 患者臨床表現(xiàn)為慢性，病程往往較長(zhǎng); ② 脊髓中央可見長(zhǎng)節(jié)段病灶，呈混合的T1和T2信號(hào); ③ 病灶內(nèi)科發(fā)生囊性或中央管擴(kuò)張、出血壞死和頭尾端帽征; ④ 增強(qiáng)MRI掃描可見脊膜增厚、脊髓增粗等; ⑤ 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后復(fù)查MRI病灶擴(kuò)大或是無明顯改善[10]。

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2016-03-27

R 733.3

A

1672-2353(2016)21-200-03

10.7619/jcmp.201621080