ERCP并十二指腸穿孔5例的非手術(shù)治療與護(hù)理

彭春艷

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，南昌 330006)

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ERCP并十二指腸穿孔5例的非手術(shù)治療與護(hù)理

彭春艷

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，南昌 330006)

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)并十二指腸穿孔的非手術(shù)治療方法及護(hù)理。方法 對(duì)5例ERCP并發(fā)十二指腸穿孔患者采取非手術(shù)治療：3例乳頭預(yù)切開(kāi)穿孔者行鼻膽管引流術(shù)，2例進(jìn)鏡穿孔者行尼龍繩聯(lián)合鈦夾或單獨(dú)鈦夾閉合穿孔。對(duì)5例患者均做好術(shù)后的胃腸減壓和藥物治療，并做好相關(guān)護(hù)理措施。結(jié)果 5例患者行非手術(shù)治療后均痊愈，未行外科手術(shù)干預(yù)。結(jié)論 ERCP并十二指腸穿孔者根據(jù)穿孔情況可選擇非手術(shù)治療，但術(shù)中熟練的護(hù)理配合、術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察及細(xì)致的護(hù)理是非手術(shù)治療成功的有效保證。

ERCP； 十二指腸穿孔； 非手術(shù)治療； 護(hù)理

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)是目前膽胰疾病診治的一個(gè)重要的不可替代的治療方法，但也會(huì)引起十二指腸穿孔等并發(fā)癥，有研究[1]統(tǒng)計(jì)，ERCP并發(fā)上消化道穿孔的發(fā)生率為0.3%～1.8%。ERCP并發(fā)上消化道穿孔后處治原則是在早期發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，大部分采取保守治療能取得較良好的效果。筆者對(duì)5例ERCP并十二指腸穿孔的患者采取非手術(shù)治療及護(hù)理的體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2002年5月至2010年5月共行ERCP 6233例，其中膽管結(jié)石3567例，膽胰惡性腫瘤977例，并發(fā)十二指腸穿孔9例(0.144%)。9例并發(fā)十二指腸穿孔患者中4例行急診外科手術(shù)；5例采取非手術(shù)治療，其中3例膽管結(jié)石患者因插管困難行十二指腸乳頭預(yù)切開(kāi)術(shù)后插管成功，術(shù)中內(nèi)鏡下均未見(jiàn)穿孔，但操作過(guò)程中X線透視下均見(jiàn)右腎周明顯積氣，診斷穿孔，另2例進(jìn)鏡時(shí)內(nèi)鏡穿破十二指腸(2例均有上腹部外科手術(shù)史，X線透視下均見(jiàn)腎周積氣)。

1.2 治療方法與結(jié)果

9例并發(fā)十二指腸穿孔患者中5例采取非手術(shù)治療：1)3例膽管結(jié)石患者因插管困難行十二指腸乳頭預(yù)切開(kāi)術(shù)后穿孔患者，取石后均行鼻膽管負(fù)壓引流，并行禁食胃腸減壓，靜脈用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和抗生素等治療，術(shù)后患者均有皮下積氣，但無(wú)明顯腹痛、發(fā)熱，術(shù)后第2天查上腹部CT均未見(jiàn)明顯積液，術(shù)后1周鼻膽管造影未見(jiàn)造影劑外漏，其中1例因取石不盡改放膽管內(nèi)支架引流，1個(gè)月后再次行ERCP取除支架和結(jié)石；2例取盡結(jié)石者拔除鼻膽管痊愈出院。2)2例進(jìn)鏡時(shí)內(nèi)鏡穿破十二指腸者，立即改用胃鏡行尼龍繩聯(lián)合鈦夾或單獨(dú)鈦夾閉合穿孔，成功閉合后行禁食、胃腸減壓、抗生素等藥物治療，術(shù)后第2天腹部CT示腹膜后少量滲液，無(wú)明顯腹痛、發(fā)熱，1周后拔除胃管，少量進(jìn)食，膽管梗阻改行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)，好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)中護(hù)理

2.1.1 密切觀察

因ERCP患者均在無(wú)痛技術(shù)下進(jìn)行，故術(shù)中要嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度的變化以及患者有無(wú)躁動(dòng)等。一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找原因并進(jìn)行處理。隨時(shí)注意觀察內(nèi)鏡下及X線檢查的影像情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下穿孔和腎周積氣，并迅速做出判斷，準(zhǔn)備用物，配合醫(yī)生行保守治療的內(nèi)鏡處理。

2.1.2 非手術(shù)治療的護(hù)理配合

1)準(zhǔn)備用物：十二指腸鏡(OLYMPUS JF-260V)，胃鏡(GIF-Q260J)，透明帽，BOSTON黃斑馬導(dǎo)絲，十二指腸乳頭切開(kāi)刀(KD-210-0725)，鼻膽管，鈦夾釋放裝置(OLYMPUS HX-5LR)，鈦夾(HX-600-135)，異物鉗(FG-44MR-1)，尼龍繩結(jié)扎裝置(HX-20L-1)，尼龍繩圈(MAJ-254)。2)護(hù)理配合：3例術(shù)中內(nèi)鏡下均未見(jiàn)穿孔，但操作過(guò)程中X線透視下均見(jiàn)右腎周明顯積氣，診斷穿孔。取石后立即更換附件，切開(kāi)刀帶導(dǎo)絲插入膽管行鼻膽管負(fù)壓引流；2例進(jìn)鏡時(shí)穿孔者，其中1例穿孔面約1.4 cm，直接用鈦夾閉合(立刻更換十二指腸鏡為胃鏡，先端部裝上透明帽，充分暴露好視野后，從活檢孔道插入已安裝好鈦夾的釋放器，送到內(nèi)鏡前端，推出金屬鈦夾，回拉把手使鈦夾開(kāi)放到最大，調(diào)整鈦夾角度，盡量使夾子與組織成直角接觸，頂住穿孔最邊緣兩側(cè)黏膜，并加壓后收緊夾子，聽(tīng)到“叭”一聲后釋放夾子，然后退出釋放器，根據(jù)穿孔面的大小繼續(xù)補(bǔ)充夾子)；另1例穿孔面較大(約2.0 cm)，使用了尼龍繩聯(lián)合鈦夾行荷包縫合(①用胃鏡換下十二指腸鏡，裝上透明帽，異物鉗夾持住尼龍繩隨胃鏡一起送至十二指腸穿孔處；②松開(kāi)異物鉗，將尼龍繩開(kāi)至最大，并調(diào)整尼龍繩圈使其覆蓋在穿孔面上；③從活檢孔道插入已安裝好鈦夾的釋放器，送到內(nèi)鏡前端，推出金屬鈦夾，回拉把手使鈦夾開(kāi)放到最大，通過(guò)調(diào)整鈦夾或內(nèi)鏡，用鈦夾夾持尼龍繩圈后，將鈦夾垂直頂住距創(chuàng)面約0.5～1.0 cm的正常黏膜，再釋放鈦夾；④重復(fù)上述步驟沿創(chuàng)面周圍用2～6枚鈦夾固定；⑤緩慢收緊尼龍繩至穿孔面完全消失)。3)若由于穿孔氣腹造成視野不清晰時(shí)，協(xié)助醫(yī)生穿刺排氣。4)插入復(fù)爾凱鼻胃管行胃腸減壓。妥善固定，并連接負(fù)壓引流袋。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

1)絕對(duì)臥床休息，禁食禁水，禁食時(shí)間視病情、血尿淀粉酶情況而定[2]，病情恢復(fù)可逐漸恢復(fù)飲食，先進(jìn)少量水(約50 mL)，無(wú)不適后再進(jìn)食少量低糖、低脂流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)；術(shù)后3、24 h常規(guī)查血尿淀粉酶；定期抽血查血常規(guī)。2)觀察血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化，密切觀察患者有無(wú)腹痛，腹痛范圍、性質(zhì)、伴隨癥狀和體征，有無(wú)皮下積氣，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3)遵醫(yī)囑使用抗生素和PPI等藥物。

2.2.2 管道護(hù)理

1)鼻膽管的護(hù)理：①保持通暢及有效引流，妥善固定，防止導(dǎo)管折疊、脫出，注意觀察導(dǎo)管在體外的長(zhǎng)度，指導(dǎo)患者及家屬在翻身及起床時(shí)導(dǎo)管護(hù)理；②連接負(fù)壓引流袋并每日更換；③詳細(xì)記錄每日膽汁引流量，并觀察引流液的色澤、性質(zhì)(化膿性膽管炎由膿性轉(zhuǎn)為清亮?xí)r提示感染被控制，一般24 h膽汁量為700～1200 mL，若無(wú)膽汁流出，應(yīng)仔細(xì)查找原因，若為膽沙堵塞，可用5 mL無(wú)菌注射器抽吸，一般多能疏通，若抽吸后呈負(fù)壓，多系導(dǎo)管插入過(guò)深或有折疊，此時(shí)應(yīng)檢查口腔或在X線透視下造影，了解膽管內(nèi)導(dǎo)管的位置，若抽出十二指腸液或氣體，則表示導(dǎo)管脫出應(yīng)重新置管)；④若引流量在每天300 mL以上，一般不需沖洗導(dǎo)管，以免增加逆行感染的機(jī)會(huì)，但是由于鼻膽管的孔徑較細(xì)，若碎石后，膽汁中的有形成份較易堵塞導(dǎo)管，導(dǎo)致引流不暢，影響引流效果，若引流量突然減少時(shí)，可用生理鹽水或生理鹽水加抗生素沖洗，沖洗時(shí)用無(wú)菌注射器盡量抽吸，當(dāng)抽吸不到膽汁時(shí)再?zèng)_洗，沖洗時(shí)用力要緩慢均勻，以免壓力過(guò)高引起患者不適及膽道壓力過(guò)高導(dǎo)致敗血癥及菌血癥；⑤導(dǎo)管放置一般不超過(guò)1周，因長(zhǎng)期的外引流會(huì)引起膽汁大量的丟失和水電解質(zhì)紊亂，故僅作臨時(shí)性引流，術(shù)后1周鼻膽管造影未見(jiàn)造影劑外漏，患者體溫、血相正常，無(wú)腹痛，腹脹緩解可考慮拔管。

2)胃管的護(hù)理：①妥善固定，用3M膠布固定于患者鼻翼及面頰部,遠(yuǎn)端置放于患者耳旁枕頭上,并留出一段足夠患者翻身活動(dòng)的長(zhǎng)度，同時(shí)避免管道受壓、扭曲、滑脫及堵塞；②保持胃管通暢，觀察引流效果，保證引流的有效性；③密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色和量，若有血性液體引出，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理；④置管期間做好口腔護(hù)理，同時(shí)密切觀察口腔黏膜的變化，若置管時(shí)間長(zhǎng)，則每2～4周更換1次胃管并從另一側(cè)鼻孔插入，并告知患者及家屬胃管的重要性,不可隨意拔除；⑤置管期間加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可根據(jù)醫(yī)囑給予高糖、能量合劑、維生素以及氨基酸等營(yíng)養(yǎng)藥物補(bǔ)液治療；⑥患者體溫、血相、血尿淀粉酶正常,無(wú)腹痛,腹脹緩解可考慮拔管。

2.2.3 心理護(hù)理

耐心向患者及家屬解釋ERCP術(shù)后發(fā)生穿孔的原因及采取的治療方案、護(hù)理措施,回答患者及家屬提出的問(wèn)題,消除患者及家屬顧慮,以使其積極配合治療。

3 討論

ERCP并發(fā)上消化道穿孔后處治原則是在早期發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，大部分可采取保守治療，若術(shù)中未發(fā)現(xiàn)穿孔，往往會(huì)造成嚴(yán)重的腹膜后和腹腔感染，增加處理難度及風(fēng)險(xiǎn)。故術(shù)中除與醫(yī)生熟練及默契的操作配合外，要嚴(yán)密觀察病情變化，并保證內(nèi)鏡視野的清晰，隨時(shí)觀察X線影像情況，及時(shí)、及早發(fā)現(xiàn)穿孔，并根據(jù)穿孔情況采取相應(yīng)的處理方法，如未見(jiàn)明顯內(nèi)鏡下穿孔者，可行鼻膽管引流術(shù)，并放置胃管行胃腸減壓；若有可見(jiàn)的內(nèi)鏡下穿孔，根據(jù)穿孔創(chuàng)面的大小可行內(nèi)鏡下鈦夾閉合術(shù)(創(chuàng)面<2.0 cm)或尼龍繩聯(lián)合鈦夾閉合術(shù)(創(chuàng)面>2.0 cm)。早期發(fā)現(xiàn)穿孔，內(nèi)鏡下鈦夾治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[3]；而尼龍繩聯(lián)合鈦夾閉合術(shù)對(duì)于較大的創(chuàng)面和穿孔也可有效縫合，避免了患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療[4]。護(hù)士除了要有嫻熟的內(nèi)鏡配合技術(shù)外，還要有特發(fā)情況的應(yīng)對(duì)能力，一旦發(fā)現(xiàn)穿孔立即更換內(nèi)鏡，準(zhǔn)備各種型號(hào)的鈦夾及釋放裝置，若選擇鈦夾閉合，則常用OlympusHX-610-135鈦夾，其鈦夾夾角為135°，封閉穿孔使用效果好[5]。術(shù)后嚴(yán)格禁食、行胃腸減壓，采用抑酸、抑制膽胰液分泌、抗生素和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療,并做好各種管道護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，以判斷非手術(shù)治療效果，一旦保守失敗需行外科手術(shù)修補(bǔ)治療。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2015-09-05

R473.57

A

1009-8194(2016)04-0075-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.031