骨髓活檢與骨髓細(xì)胞學(xué)相結(jié)合在現(xiàn)代血液病診斷中的意義

藺金軍　趙鴻薇　魏軍龍　陳輝樹

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骨髓活檢與骨髓細(xì)胞學(xué)相結(jié)合在現(xiàn)代血液病診斷中的意義

藺金軍趙鴻薇魏軍龍陳輝樹

【摘要】隨著骨髓活檢與骨髓細(xì)胞學(xué)在血液病診斷中不斷應(yīng)用，尤其兩者同步進(jìn)行，相互結(jié)合、相互補充在綜合診斷血液系統(tǒng)疾病方面發(fā)揮了重要作用，臨床診斷準(zhǔn)確率明顯提高，成為現(xiàn)代血液病診斷的基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】骨髓活檢；骨髓細(xì)胞學(xué)；相結(jié)合；血液病診斷；意義

骨髓活檢（bone marrow biopsy，BMB）在我國血液病診斷中的應(yīng)用已60余年了［1，2］，從傳統(tǒng)的石蠟包埋切片到二十世紀(jì)80年代的塑料包埋切片，從選擇性骨髓活檢到每一例患者同步進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)（bone marrow cytology，BMA）檢查和BMB，發(fā)揮了二者各自的優(yōu)點，對血液腫瘤、包括淋巴瘤侵犯骨髓、骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）、骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤和再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）等都起到了極其重要的作用。

1　BMA與BMB組織形態(tài)學(xué)檢查相結(jié)合是現(xiàn)代血液病診斷的基礎(chǔ)

現(xiàn)代血液病診療醫(yī)學(xué)進(jìn)入了 “精準(zhǔn)診斷與精準(zhǔn)治療”時代，血液病診斷采用國際通用的形態(tài)學(xué)（M）、免疫學(xué)（I）、細(xì)胞遺傳學(xué)（C）和分子生物學(xué)（M）相結(jié)合即“MICM”診斷模式［3，4］。首先，形態(tài)學(xué)（骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和骨髓組織形態(tài)學(xué)）是基礎(chǔ)，因占很大比例的良性血液病常常沒有遺傳學(xué)及表型異常，良性血液病主要根據(jù)外周血和骨髓形態(tài)學(xué)確定為某種疾病即可得以相應(yīng)治療。即便是全血細(xì)胞減少的疾病，其中很大部分是AA，脾功能亢進(jìn)（如門脈高壓性）或營養(yǎng)性貧血，這些疾病并沒有重現(xiàn)性染色體異常。即便是惡性血液病的遺傳學(xué)異常也不是100%存在的，例如早幼粒細(xì)胞白血病［PML－RARa融合基因有t（15；17）（q22；q12）易位占急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia，AML）7%、AML（M2b）－ETO融合基因有t（8；21）（q22；q22）易位的占AML14%，AML（M4Eo）CBFβ－MYH11融合基因有inv（16）（p13；q22）或t（16；16）（p13；q22）易位各占全部AML的5%～8%］。另一方面慢性粒細(xì)胞白血病 （chronic myelogenous leukemia，CML）BCR／ABL有t（9；22）（q34；q11）易位，為典型的CML 90%～95%的遺傳學(xué)特征，但其亦見于成人急性淋巴細(xì)胞白血病 （acute lymphoblastic leukemia，ALL）（15%～30%）及兒童ALL（2%～5%），此時BMA和BMB結(jié)合免疫組化診斷CML和ALL簡便易行。另三種骨髓增殖性腫瘤JAK2V617基因檢出率分別為真性紅細(xì)胞增多癥95%，原發(fā)性血小板增多癥50%，原發(fā)性骨髓纖維化（primary myelofibrosis，PMF）50%，但這三種血液腫瘤如無 JAK2V617及外顯子 exon12，LNK，MPLW515L，CALR，ASXL1，TET2，SRSF2及IDHI／2時，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、血象、BMA形態(tài)及 BMB組織形態(tài)診斷［5］，更進(jìn)一步說明BMA和BMB在血液病診斷中的重要性。

AA傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為外周血粒、紅和血小板三系（全血細(xì)胞）減少，其中網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%，中性粒細(xì)胞＜0.5×109／L，血小板＜20×109／L，成熟小淋巴細(xì)胞相對增多＞50%。BMA和BMB均顯示有核細(xì)胞增生極度減低，不見巨核細(xì)胞，脂肪細(xì)胞及非造血細(xì)胞增多。但采用BMB＋免疫組化CD34（干細(xì)胞）、CD117（祖細(xì)胞）及CD61（巨核細(xì)胞／血小板）抗體染色排除低增生性MDS之后，再診斷為AA并行相應(yīng)治療，可避免“AA”經(jīng)“ATG／環(huán)抱菌素，甚至GM CSF”治療一段時間后發(fā)生急性白血病的可能性。因為此種AA可能是由于潛在的突變基因未被發(fā)現(xiàn)而當(dāng)作AA進(jìn)行免疫抑制治療，破壞了機(jī)體免疫防衛(wèi)系統(tǒng)，激活了突變的癌基因而發(fā)病。

再有，巨幼細(xì)胞性貧血（megaloblastic anemia，MA）可表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，在MA診斷中骨髓涂片優(yōu)于BMB［6］。根據(jù)外周血示貧血或全血減少，MCV＞100 fl，葉酸和維生素B12降低。骨髓涂片呈巨幼細(xì)胞改變即可診斷，BMB不能單獨明確診斷，但BMB免疫組化排除MDS后，并結(jié)合補充葉酸和維生素B12后血象恢復(fù)正常即可證實為本病。

2　BMA結(jié)合BMB及免疫組化在血液腫瘤診斷中的意義

血液腫瘤包括髓系腫瘤和淋系腫瘤兩大類，WHO髓系與淋系腫瘤病理與遺傳學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)2016年版［7］除增加較多新的分子遺傳學(xué)標(biāo)志外，形態(tài)學(xué)分類變化不大。

2.1AML按照2008年版WHO髓系腫瘤病理與遺傳學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)［8］，必須結(jié)合免疫表型，染色體核型／融合基因原位雜交／RT－PCR檢測結(jié)果，才能對AML進(jìn)行血液病理及遺傳學(xué)分類診斷。對AML、MDS、MPN和MD／MPN用BMA瑞氏染色進(jìn)行傳統(tǒng)的FAB形態(tài)學(xué)分型。雖然有免疫組化和流式分析，但某些細(xì)胞化學(xué)檢測AML－M4、M5、M6、M0，微分化白血病等仍有輔助診斷意義。因BMB結(jié)合免疫組化能明確AML的診斷，但不易區(qū)分AML的FAB各亞型［9］。對白血病化療后臨床療效監(jiān)測，BMB優(yōu)于骨髓涂片，但最準(zhǔn)確還是流式細(xì)胞分析結(jié)果。

2.2CML（CML－BCR／ABL＋）①根據(jù)外周血白細(xì)胞≥100× 109／L和分類中性粒細(xì)胞（中晚幼粒細(xì)胞比例）顯著增多，嗜堿性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多，單核細(xì)胞計數(shù)＜10%。血小板計數(shù)正?；蝻@著增多（但不減低），BMA示各階段粒系細(xì)胞顯著增多，分化正常，原始細(xì)胞＜5%。BMB示粒系細(xì)胞增生極度活躍，無脂肪細(xì)胞，紅系細(xì)胞很少，以單圓核巨核細(xì)胞為主是其特征。免疫組化顯示CD34和／CD117散在少數(shù) （＋），CD61主要為單圓核巨核細(xì)胞（＋）、90%～95%ph染色體（＋）及BCR／ABL融合基因（＋），即可診斷本病［10］。②如果免疫組化顯示CD34和／CD117散在（＋）或散在多（＋）即為CML加速期或急性髓細(xì)胞變。如果CD34＋、TdT＋、CD20＋／CD3＋即為T／BALL變。③如血紅蛋白和血小板減少，外周血WBC≥25×109／L，晚幼階段以上幼稚粒細(xì)胞≥10%，原粒細(xì)胞＜20%，BMA有病態(tài)造血，BCR／ABL（－）即為不典型CML［aCML－BCR／ABL（－）］。

2.3ALL淋巴母細(xì)胞淋巴瘤／ALL分為T細(xì)胞和B細(xì)胞兩大類，即T和B－LBL／ALL，各年齡均可發(fā)病，BMA示淋巴母細(xì)胞≥25%即為ALL，75%ALL發(fā)生在6歲以下兒童，T－ALL占兒童ALL的15%。BMA原始淋巴細(xì)胞胞體小至中等大，胞質(zhì)少或中等呈淺灰藍(lán)色。核染色質(zhì)彌散，核仁多個。細(xì)胞化學(xué)染色胞質(zhì)磷酸酶和糖原染色（＋），如胞質(zhì)有空泡者（FAB分類為ALL－L3），現(xiàn)為Burkitt淋巴瘤／白血病，不屬于ALL（因TdT－）；BMB示ALL中等大小的淋巴母細(xì)胞彌漫性均一性增生，粒、紅及巨核系細(xì)胞相對減少或缺乏。BMB免疫組化示TdT＋，CD34＋，如同時CD20或／和CD79等B標(biāo)記陽性為BALL，同時CD10＋為普通型B－ALL；如同時CD3或／CD2等T標(biāo)記陽性為T－ALL。后者沒有重現(xiàn)性染色體異常，B－ALL除一種非特指性的B－ALL外，還有7種伴遺傳學(xué)異常的BALL［依次為B－ALL伴t（9；22）（q34；q11.2）；BCR－ABL，BALL伴 t（v；11q23）；MLL重排，B－ALL伴t（12；21）（p13；q22）；TEL－AML1（ETV6－RUNX1），B－ALL伴超二倍體，BALL伴亞二倍體，B－ALL伴t（5；14）（q31；q32）；IL3－IGH，BALL伴t（1；19）（q23；p13.3）；E2A－PBX1（TCF3－PBX1）］。一般結(jié)合免疫組化，流式細(xì)胞分析和分子遺傳學(xué)檢測即可明確診斷與分型。急性系列未明白血病的免疫表型必須由流式細(xì)胞術(shù)檢測確定。

2.4MDSBMA瑞氏染色分類不但可以確定原始細(xì)胞數(shù)量（1%～19%），還可確定髓系一系、兩系或多系細(xì)胞發(fā)育異常（國內(nèi)稱病態(tài)造血）。粒、紅系病態(tài)造血細(xì)胞分別占各系的10%。隨機(jī)計數(shù)100個巨核細(xì)胞，其中圓核巨核細(xì)胞（單圓、雙圓、多圓核及淋巴樣巨核細(xì)胞）必須≥30%才反映巨核細(xì)胞病態(tài)造血。文獻(xiàn)報告病態(tài)改變細(xì)胞也可見于血細(xì)胞不減少的那一系。根據(jù)外周血原始細(xì)胞比例和BMA原始細(xì)胞比例將MDS分為RA，RAEBⅠ和RAEBⅡ；而流式細(xì)胞術(shù)可顯示原始／幼稚細(xì)胞數(shù)量及表型，還可顯示髓系細(xì)胞分化異常和／或表型紊亂，類似于表型意義上的“發(fā)育不良”（有病態(tài)造血的含義）。BMB組織切片不能分型或分級，但免疫組化可顯示一定數(shù)量CD34（＋）和 CD117（＋）圓核細(xì)胞，CD61（＋）圓核巨核細(xì)胞，BMB網(wǎng)狀纖維染色在MDS診斷中有輔助意義。結(jié)合上述各項檢查及相關(guān)染色體或基因檢查（MDS染色體異常包括基因突變占60%～90%）即可明確診斷本病。30%左右的中老年患者全血細(xì)胞減少，長期對促造血藥物治療無效，BMA、BMB和流式分析均有MDS特點，即使暫時尚未發(fā)現(xiàn)染色體異常亦可診斷。

2.5真性紅細(xì)胞增多癥好發(fā)于中老年患者，中位年齡60歲（20歲以下罕見），主要癥狀與血容量增多引起的高血壓和血管異常有關(guān)，常面紅似醉酒狀，多伴有頭痛，眩暈及視覺障礙。70%脾腫大，40%肝腫大。2016年修訂版WHO造血與淋巴組織病理與遺傳學(xué)分類中關(guān)于真性紅細(xì)胞增多癥患者Hb＞165 g／L（男）或160＞g／L（女）［11］。BMA有核細(xì)胞增生程度極度活躍，巨核細(xì)胞以分葉核胞質(zhì)豐富的中等大巨核細(xì)胞為主，易見單圓核巨核細(xì)胞。BMB示粒、紅、巨核三系（全髓）增殖，與BMA一致缺乏特征性組織形態(tài)改變。免疫組化也缺乏特征性表型。本病主要是95%有JAK2V617F基因突變（見前述）導(dǎo)致紅系細(xì)胞過度增生，紅細(xì)胞生成素降低，診斷時首先根據(jù)上述基因檢查排除反應(yīng)性紅細(xì)胞增多后才能確診。

2.6原發(fā)性血小板增多癥各年齡均可發(fā)病，多見于50～60歲，半數(shù)以上無癥狀，50%脾輕度腫大，15%～20%肝腫大。外周血小板計數(shù)≥450×109／L，BMA示成堆的血小板，巨核細(xì)胞胞體大，胞質(zhì)豐富，粒、紅系細(xì)胞分化正常。BMB有核細(xì)胞增生程度在正常范圍或極度活躍，粒、紅系細(xì)胞形態(tài)及各階段細(xì)胞比例大致正常。巨核細(xì)胞數(shù)量多、胞體大、胞質(zhì)豐富和核分葉多是其特征。本病50%以上有JAK2V617F基因突變，無膠原纖維增生或網(wǎng)狀纖維增多是其與PMF的主要區(qū)別。結(jié)合相關(guān)病史及基因檢查排除繼發(fā)性血小板增多可診斷原發(fā)性血小板增多癥。

2.7PMFPMF是一種不明原因的造血干細(xì)胞異常所致的骨髓巨核細(xì)胞和粒系細(xì)胞克隆性增殖性疾病。90%以上有脾肝腫大和貧血，白細(xì)胞和血小板多少不定，外周血偶可見幼稚粒、紅系細(xì)胞。BMA常干抽或混血。BMB示膠原纖維組織明顯增生（纖維化期），網(wǎng)狀纖維染色陽性（≥＋＋＋）［12］。所以BMB是診斷PMF的金標(biāo)準(zhǔn)。如未見膠原纖維增生，網(wǎng)狀纖維（＜＋＋），輕度脾腫大，偶可中度腫大，排除淋巴細(xì)胞腫瘤后可診斷PMF，纖維化前期。

2.8淋巴瘤侵犯骨髓淋巴瘤從原發(fā)部位擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到骨髓，可仍然保留原發(fā)瘤的組織結(jié)構(gòu)模式、免疫表型和基因特征，因此，可根據(jù)BMB HE染色組織形態(tài)所顯示的浸潤淋巴細(xì)胞的大小，形態(tài)單一性或多形性，散在性或是密集分布（結(jié)節(jié)狀或片狀），結(jié)節(jié)狀分布于小梁旁或是骨小梁間，然后結(jié)合免疫組化用相應(yīng)的抗體染色，結(jié)合流式細(xì)胞分析，有時需結(jié)合IgH 和TCRγPCR基因重排對淋巴細(xì)胞侵犯骨髓來進(jìn)行診斷和分型［13］。而BMA在沒有臨床病史情況下易把異常淋巴細(xì)胞歸類為分類不明細(xì)胞，不能進(jìn)行分型和確診，在診斷上BMB優(yōu)于BMA，但需兩者相結(jié)合可提高檢出率［14］。需要說明的是同一患者如流式細(xì)胞術(shù)顯示少量B或T淋巴細(xì)胞單克隆性增生，而骨髓活檢組織僅見少量成熟淋巴細(xì)胞小簇，小灶，單灶性，甚至多灶性分布（免疫組化顯示B或T陽性），如沒有原發(fā)瘤證據(jù)，并不能診斷淋巴瘤侵犯骨髓。因為單克隆增生不等于腫瘤，但腫瘤一定是單克隆性的。

2.9漿細(xì)胞性骨髓瘤漿細(xì)胞性骨髓瘤是發(fā)生在骨髓的多灶性漿細(xì)胞腫瘤，以血清和尿中出現(xiàn)大量的M蛋白為其特征。由于瘤細(xì)胞多灶性分布，BMA有時不能觀察到骨髓瘤細(xì)胞，而BMB是診斷本病的強(qiáng)項，結(jié)合免疫組化CD138、CD38、CD79a或MUM1多灶、片狀密集陽性可確診。但有時還必須結(jié)合血和／或尿免疫球蛋白電泳及免疫固定電泳結(jié)果以及骨骼影像學(xué)檢查診斷［8］。

3　骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤

骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤是指發(fā)生在非造血組織的惡性腫瘤從原發(fā)部位經(jīng)過血管或淋巴管等擴(kuò)散到骨髓形成的實體性腫瘤。據(jù)文獻(xiàn)報道骨髓涂片檢出率為28%～72%，骨髓活檢檢出率為35%～97%［15］，骨髓活檢優(yōu)于骨髓涂片，兩者結(jié)合可提高檢出率［16］。骨髓活檢是診斷骨髓轉(zhuǎn)移瘤的金標(biāo)準(zhǔn)［17］，不但可以明確腫瘤的性質(zhì)、類型及分化程度，結(jié)合免疫組化及相應(yīng)的抗體染色不但可確定腫瘤性質(zhì)，還可提示腫瘤的原發(fā)部位：如CA15－3和Calponin（乳腺癌），AFP和Hepa（肝癌），CA72－4和Villin（胃腸癌），CA125（卵巢癌），PSA和P504S（前列腺癌），TTF－1和TG（甲狀腺癌），CA19－9（胰腺癌）等抗體。根據(jù)網(wǎng)狀纖維染色，還可以區(qū)別是轉(zhuǎn)移性肉瘤還是轉(zhuǎn)移性癌。

4　根據(jù)外周血涂片光鏡檢查結(jié)果診斷或提示傳染病和血栓性疾病

4.1黑熱病黑熱病是杜氏利什曼原蟲所引起的由白蛉傳播的慢性傳染病。骨髓涂片找到利杜體為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，而骨髓活檢找不到利杜體，可能與涂片和染色方法不同有關(guān)，例如血小板在骨髓涂片中很清楚，而在骨髓切片中是看不到的［9］。

4.2血栓性血小板減少性紫癜 （thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）患者外周血涂片瑞氏染色異常紅細(xì)胞特點：盔形紅細(xì)胞、三角形紅細(xì)胞、成熟嗜多染紅細(xì)胞、小球形紅細(xì)胞、少量幼紅細(xì)胞及晚幼紅細(xì)胞和血小板極少等。隨后進(jìn)一步結(jié)合相關(guān)實驗檢查和臨床表現(xiàn)存在“五聯(lián)征（依次為①血小板顯著減少，②溶血，③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，④腎臟異常，⑤發(fā)熱）”即可診斷本病［10］。以上說明血細(xì)胞形態(tài)檢查的重要性。

骨髓活檢和骨髓涂片在血液病診斷中各有其優(yōu)缺點，骨髓活檢比骨髓涂片更能反映骨髓增生程度，骨髓活檢可以觀察骨髓細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、骨小梁、血管形態(tài)、纖維組織增生等情況，對鐵的儲存狀態(tài)判斷更準(zhǔn)確，但對血細(xì)胞形態(tài)中的胞質(zhì)和胞核等細(xì)微結(jié)構(gòu)難以判斷。骨髓涂片取材方便，細(xì)胞形態(tài)清晰，便以操作，但取材量少，反映面窄，由于其他原因不易抽取或者“干抽”?？傊瑑烧呦嗷ソY(jié)合，互為補充，取長補短，方可提高造血系統(tǒng)疾病診斷的準(zhǔn)確性。

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（本文編輯：李霦）

作者單位：745700慶陽市，甘肅省環(huán)縣人民醫(yī)院內(nèi)科（藺金軍），檢驗科（趙鴻薇魏軍龍）300384天津市，天津金域醫(yī)學(xué)檢驗所病理診斷中心（陳輝樹）

通訊作者：陳輝樹，E－mail：chenhsh＠sina.com.cn

doi：10.3969／j.issn.1674－7151.2016.02.014

收稿日期：（2016－02－22）