尿中難溶性紅細胞導致干化學與鏡檢結果不符1例分析

張時民　唐玉鳳

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綜述

尿中難溶性紅細胞導致干化學與鏡檢結果不符1例分析

張時民唐玉鳳

尿常規(guī)是常用檢驗項目，至少應含尿化學檢查與顯微鏡形態(tài)學檢查兩部分。由于科學技術的進步，現(xiàn)在尿化學檢查基本上采用干化學試紙及儀器測定，尿有形成分多采用各種原理的尿液有形成分分析儀并配合顯微鏡復檢程序來完成。在一般情況下，不同的實驗方法所獲得的結果是比較接近或相符合的，個別情況下會出現(xiàn)不符情況，需要通過人工復檢進行復核、確認或糾正錯誤。本例報告是由于尿中RBC的干化學法與流式尿液分析儀結果明顯不符而致的，一般情況下RBC溶解現(xiàn)象比較常見，而RBC不溶解導致的干化學法假陰性則未見報道。

1　病例報告

1.1現(xiàn)病史患者男性，86歲，以消瘦2年，惡心嘔吐2 d為主訴于2015年12月09日10時入院?；颊呓鼉赡陜润w重進行性下降15 kg，2 d前夜間惡心、嘔吐胃內容物1次，伴劍突下悶痛，持續(xù)1 h。CT示：肝頂?shù)兔芏扔埃浑p腎多發(fā)低密度影；囊腫可能”。增強CT檢查示：膽囊多發(fā)結石；心包積液，腹水；下腹部及盆腔巨大囊性病變；胃壁明顯增厚。腹部B超提示：腹盆腔巨大囊性腫物；腹腔積液；膽囊多發(fā)結石；左腎囊腫。發(fā)病以來進食減少，飲食不規(guī)律，大便3－7 d 1次，干燥球狀，尿頻，每次尿量少，無尿痛感。入院檢查：體溫：36.4℃，脈搏：64次／min，呼吸：18次／min，血壓：115／57 mmHg。形體消瘦，鞏膜輕度黃染，瞼結膜色淡，心律欠整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。小腹膨隆，移動性濁音陽性，雙下肢淺表靜脈曲張。右足皮溫低，右足背動脈搏動減弱。

1.2既往史患者有高血壓病史10余年，長期口服降壓藥；膽囊結石4年；前列腺增生4年。否認肝炎、結核病史，否認藥物及食物過敏史。

2　實驗室檢查

血常規(guī)檢測結果顯示：WBC：6.36×109／L；Neut：67.2%；Lym：25.9%；RBC：3.44×1012／L；HGB：105 g／L；HCT：30.8%；PLT：129×109／L；生化檢查：谷丙轉氨酶：6.9 U／L；天冬氨酸氨基轉移酶：27.7 U／L；總膽紅素：9.1 μmol／L；直接膽紅素：6.3 μmol／L；總膽汁酸：10.82 μmol／L；谷氨酰轉移酶：12.62 U／L。尿素氮：21.84 mg／dL；肌酐：96 μmol／L；尿酸：411 μmol／L；總蛋白：65.25 g／L。免疫學檢查：乙肝表面抗體陽性，乙肝核心抗體陽性，其余感染項目陰性。多項腫瘤標志物指標升高，如CEA：33.16 μg／L；CA－125：183.3 U／mL；CA－199：1000 U／mL；CA72－4：294.2 U／mL；CA－242：＞200 U／mL。④尿液生化檢查：β2－微球蛋白：0.03 mg／L；尿微量白蛋白：13.9 mg／L（正常）；尿肌酐：8533 μmol／L（正常）；尿微量白蛋白肌酐比：14.4（升高）；尿N－乙酰β－D氨基葡萄糖苷酶定量：21.6 IU／L（升高）；尿IgG：2.35 mg／dL（升高）⑤尿常規(guī)檢查：尿干化學十項：除尿WBC為250／μl（＋＋＋）外，其余項目包括尿RBC，均為正?；蜿幮?。尿流式有形成分分析儀測定，首次檢查結果RBC：237.3／μL，WBC：50.2／μL，上皮鱗狀細胞管型0.41／μL；下午復查結果：RBC：535.2／μL，WBC：171.2／μL，上皮鱗狀細胞管型：16.15／μL。

由于兩種方法檢測的尿RBC結果出現(xiàn)明顯的不符，尿干化學法RBC為陰性，兩次尿流式有形成分分析結果均提示陽性。一般情況下干化學法比較敏感，陽性率較高，而尿液流式有形成分分析法會因結晶、細菌、真菌的干擾而出現(xiàn)假陽性。由于此病例兩種方法檢測結果明顯不符，已經(jīng)觸發(fā)復檢規(guī)則，應進行顯微鏡檢查。顯微鏡檢查是尿液有形成分檢查的金標準。本例患者尿液沉渣顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)大量RBC，未染色鏡檢結果見圖1，染色鏡檢結果見圖2。

3　討論

3.1臨床診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，并結合實驗室檢查及影像學檢查結果。臨床診斷為：腹盆腔囊性腫物性質待定，多考慮為胃癌腹膜轉移（由于患者年齡較大，拒絕外科治療，因此無法獲得病理診斷結果）；腹腔積液；低蛋白血癥等。

3.2RBC檢測結果分析由兩種設備的RBC檢測結果可知，二者結論相反。如果以尿液流式有形成分分析結果為準，無論是初次還是復查結果，在干化學法檢查RBC項上均應該反映為“＋＋＋＋”或者200 cell／μL的結果，與其結果為陰性明顯不符。

圖1　尿沉渣鏡檢圖

圖2　尿沉渣染色鏡檢圖

尿沉渣顯微鏡檢查可以見到明顯增多的RBC和WBC，兩種方法中WBC結果基本吻合，沒有太大差異；鏡檢結果顯示本例患者尿RBC確實存在，且數(shù)量較多，而且在邊緣表現(xiàn)有皺褶現(xiàn)象。染色檢查見RBC圓形，有中心淡染區(qū)，細胞壁略厚，血紅蛋白充盈，形態(tài)基本正常。未見各種尿液結晶，未見真菌孢子或菌絲等明顯對尿流式檢驗結果造成影響的因素存在，所以尿液流式分析儀定量檢測RBC的結果比較可靠，而干化學分析法結果應為假陰性。

由本例患者流式尿液有形成分分析儀散點圖（圖3A）可見，RBC在表現(xiàn)體積大小的前向散射光信號（S＿FSC）的Y軸分布適中，提示RBC體積大小比較正常；在反應細胞內容物情況的前向熒光信號（S＿FLH）的X軸，其位置從左向右延伸，提示RBC熒光強度有所加強，與正常尿液RBC分布區(qū)域有所不同（圖3B）。本例患者RBC散點圖明顯向右延伸，筆者認為是細胞膜增厚，熒光染色較強所導致的改變。而這種特點在RBC直方圖上表現(xiàn)并不明顯，左側為本例患者RBC直方圖（圖4A），右側為正常RBC直方圖（圖4B）。

圖3　流式尿液有形成分分析儀散點圖

圖4　流式尿液有形成分分析儀直方圖

3.3干化學法結果分析干化學法檢測尿液中RBC的檢測原理與血紅蛋白檢測原理相同，一般采用過氧化物酶法。血紅蛋白含有血紅素基團，具有過氧化物酶樣活性，能催化H2O2作為電子受體使色素原氧化呈色，以鑒別血紅蛋白的存在，并可根據(jù)顯色深淺來判斷血紅蛋白含量。該方法對血紅蛋白測定的敏感性在0.15～0.30 mg／L之間，相當于10個RBC／μL左右。在臨床檢驗工作中比較常遇到的是假陽性問題，假陰性結果出現(xiàn)比較少見?？蓪е赂苫瘜W法檢測假陰性結果出現(xiàn)的原因有大量應用維生素C、過量甲醛防腐劑、大量亞硝酸鹽（陳舊尿可產生）等；還有一種情況就是難溶性RBC問題。試紙法與血紅蛋白反應最為敏感，RBC接觸試紙表面后多會發(fā)生破壞，釋放血紅蛋白，使得試紙顏色逐漸加深。但是如果完整RBC不破壞就不會與試紙上化學試劑反應，不會出現(xiàn)陽性結果。這種情況在臨床檢驗工作中也可發(fā)生，但概率比較低。

3.4難溶性RBC問題目前國內所見到的報道中有關難溶性RBC對檢驗的影響主要涉及到血常規(guī)檢驗，會導致白細胞假性升高，分類異常等。而難溶性RBC多出現(xiàn)在新生兒黃疸患者［1］、肝臟病患者［2，3］中。根據(jù)國內發(fā)表的文獻［4－6］記載，絕大對數(shù)難溶性RBC病例發(fā)生在有肝臟疾病患者中。因為該類患者RBC膜脂質成分發(fā)生改變，使得其抵抗溶血素的能力增強，RBC難以溶解，此類RBC的滲透脆性也有所減低［7］，不能正常溶解掉的RBC會影響血細胞分析儀對WBC計數(shù)的準確性，往往造成WBC結果假性升高。而有關難溶性RBC在尿液中對檢驗結果的影響，目前未見報道。

眾所周知，尿液中的RBC也是來自血液循環(huán)，其通過泌尿系統(tǒng)各個部位時因感染、炎癥、結石等病灶而滲出，最終出現(xiàn)于尿液中。尿干化學試紙對難溶性RBC敏感性較差，而有形成分分析儀則能敏感的檢測到所有細胞大小的顆粒，這是導致本例患者兩種檢測方法出現(xiàn)差異的主要原因。本實驗室最終依靠顯微鏡復檢，從形態(tài)學角度確認RBC，從而獲得正確的檢測結果。

3.5小結本例患者乙肝表面抗體陽性，甲胎蛋白升高，多項腫瘤標志物高于正常范圍，結合影像學檢查結果考慮胃癌腹膜轉移，并出現(xiàn)肝腎綜合征，由此造成RBC細胞膜發(fā)生難溶性改變。

綜上所述，在進行尿液分析時，如果出現(xiàn)干化學法與尿液流式有形成分分析結果不符的情況，特別是干化學法陰性而有形成分分析為陽性結果時，必須列入復檢規(guī)則，通過顯微鏡檢查，首先排除某些物質對形態(tài)學儀器的干擾，再通過形態(tài)學確認，也可以通過應用化學試劑，將RBC破壞溶解的方式進行驗證。而本病例除了進行普通涂片顯微鏡檢查外，還進行了染色法顯微鏡檢查，更能準確確定RBC的存在，最終給臨床發(fā)出正確報告，并在報告中增加描述和說明，為臨床醫(yī)生對患者做出正確的診療方案提供依據(jù)。

4　參考文獻

1唐金鳳，張友三，肖久長.難溶RBC導致白細胞假性增高一例.求醫(yī)問藥－學術版，2012，10：557.

2黃秀琴，黃學忠，陳曉飛，等.肝病患者RBC膜抗溶性增強對白細胞檢測的干擾及其糾正.實驗與檢驗醫(yī)學，2002，20：347－348.

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4王榮霞，徐運強，王貴花.肝病12例白細胞假性增高的分析與糾正.中國誤診學雜志，210，10：4758.

5劉志昂，陸婷婷，黃貴才，等.肝病患者全血細胞檢測結果的分析評價.中國實驗診斷學，2008，12：1151.

6王梅，唐超，陳宏礎，等.RBC膜脂質成分的變化與白細胞計數(shù)假性增高的關系.重慶醫(yī)科大學學報，2002：284－285.

7王梅，尹鐵英，陳宏礎.RBC膜脆性與白細胞計數(shù)假性增高的關系.重慶醫(yī)科大學學報，2003，28：653－655.

（本文編輯：陳淑蓮）

作者單位：100730中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院、北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科（張時民）100091中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院檢驗科（唐玉鳳）

doi：10.3969／j.issn.1674－7151.2016.02.018

收稿日期：（2016－03－29）