重癥顱腦損傷繼發(fā)腦梗死28例臨床分析

杜佐中，張所軍，牛洪泉

重癥顱腦損傷繼發(fā)腦梗死28例臨床分析

杜佐中1，張所軍2，牛洪泉2

目的：探討重癥顱腦損傷繼發(fā)腦梗死的臨床特點(diǎn)及治療措施。方法：回顧性分析28例重癥顱腦損傷繼發(fā)腦梗死患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及治療措施。結(jié)果：根據(jù)患者病情積極給予保守或手術(shù)治療，結(jié)合相應(yīng)內(nèi)科及康復(fù)治療，其中恢復(fù)良好11例（39.3%），中度殘疾8例（28.6%），重度殘疾5例（17.9%），持續(xù)植物狀態(tài)1例（3.6%），死亡3例（10.7%）。結(jié)論：重癥顱腦外傷患者傷后繼發(fā)腦梗死，病死、病殘率極高，早期診療可改善預(yù)后。

顱腦損傷；腦梗死；康復(fù)

腦梗死是指腦內(nèi)局部動(dòng)脈血流灌注障礙，而引起梗阻部位缺血，進(jìn)而導(dǎo)致缺血部位壞死。腦梗死在老年患者中較為常見(jiàn)，其發(fā)生率在重癥顱腦損傷患者中更高。一旦顱腦損傷繼發(fā)腦梗死，就會(huì)明顯加重腦損傷，顯著增加病死、病殘率[1]。本科收治28例重癥顱腦損傷繼發(fā)腦梗死患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年6 月至2014年6月我科收治重癥顱腦損傷繼發(fā)腦梗死患者28例，男19例，女9例；年齡20～76歲，平均33.6歲；車禍傷21例，打擊傷5例，墜落傷2例；入院格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）均＜8分，平均6.1分；入院CT提示腦挫裂傷、硬膜下血腫25例，硬膜外血腫3例；CT檢查提示梗死區(qū)低密度灶，其中基底核區(qū)15例，顳頂葉8例，枕葉5例，額葉3例，腦干1例，多發(fā)梗死4例；發(fā)生梗死的時(shí)間于傷后9 h至 6 d，平均3.2 d。

1.2 方法

患者入院后完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者均行開(kāi)顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)顱內(nèi)壓明顯增高，未出現(xiàn)血壓明顯下降。術(shù)后1～3 d常規(guī)復(fù)查頭部CT，2周內(nèi)視病情變化隨時(shí)復(fù)查CT，檢測(cè)腦梗死的發(fā)生情況。采用尼莫地平抗血管痙攣；提高腦灌注壓，保證循環(huán)血量充足；持續(xù)供氧，糾正缺氧，減輕腦水腫。部分病情嚴(yán)重患者根據(jù)情況行擴(kuò)大骨窗或?qū)?cè)去骨瓣減壓。病情平穩(wěn)的患者視情況及早給予高壓氧、針灸等康復(fù)治療。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià)

患者入院治療3月后按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)價(jià)預(yù)后：死亡為1分；持續(xù)性植物狀態(tài)為2分；生活不能自理為3分，重殘；生活能自理，但有輕度神經(jīng)功能障礙，能進(jìn)行簡(jiǎn)單工作為4分，中殘；具有正常生活能力，能參與工作和學(xué)習(xí)為5分，良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)GOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治療后3月，恢復(fù)良好11例（39.3%），重度殘疾5例（17.9%），中度殘疾8例（28.6%），持續(xù)植物狀態(tài)2例（7.1%），死亡2例（7.1%）。本組患者中，11例未行康復(fù)治療，其術(shù)前GCS（5.0± 0.9）分，治療后GOS（2.8±1.5）分；17例行康復(fù)治療，其術(shù)前GCS（5.6±1.1）分，治療后GOS（3.8±0.9）分；兩者術(shù)前GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但采取康復(fù)治療的患者GOS評(píng)分高于未行康復(fù)治療的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

顱腦損傷后繼發(fā)腦梗死少見(jiàn)，但在重型顱腦損傷患者中發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道為11%～16%左右，死亡率達(dá)33.3%～75.0%[2,3]。腦外傷后并發(fā)腦梗死的發(fā)病機(jī)制如下：①腦外傷后，腦內(nèi)血液流變學(xué)出現(xiàn)異常，腦血管出現(xiàn)一定的扭曲后，內(nèi)膜損傷，形成血栓，造成血液循環(huán)障礙。②外傷后顱內(nèi)出現(xiàn)血腫、腦腫脹、腦挫傷等，對(duì)腦內(nèi)血管產(chǎn)生壓迫，使局部腦組織缺血、缺氧，出現(xiàn)腦梗死[4]。③外傷導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，引發(fā)腦血管痙攣，對(duì)血管內(nèi)血流產(chǎn)生影響，使得腦供血不足，出現(xiàn)腦缺血和腦梗死。④腦外傷后，產(chǎn)生的震蕩會(huì)對(duì)舒張血管因子和收縮血管因子產(chǎn)生影響，收縮血管因子不斷增加，而舒張血管因子增加不明顯，二者比例失調(diào)，導(dǎo)致腦梗死。⑤腦外傷后，患者多出現(xiàn)意識(shí)障礙，液體進(jìn)出量失衡，同時(shí)在治療中使用脫水劑和利尿劑，進(jìn)一步減少血容量，提高了血液黏稠度，導(dǎo)致腦梗死。⑥手術(shù)止血藥物導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，引發(fā)腦梗死。

外傷性腦梗死的臨床表現(xiàn)隱匿，梗死灶出現(xiàn)的時(shí)間沒(méi)有固定規(guī)律，既可以在外傷后立即出現(xiàn)，也可以在外傷后10余天才出現(xiàn)，本組患者出現(xiàn)腦梗死的最短時(shí)間為傷后9 h，最長(zhǎng)6 d，平均3.2 d，與文獻(xiàn)報(bào)道相 符[5-7]。因?yàn)橐陨咸攸c(diǎn)，腦梗死的臨床表現(xiàn)常不明顯，從而造成其早期診斷的困難。但是，早期的診斷對(duì)于患者的治療卻尤為關(guān)鍵，可顯著降低患者病死、病殘率。從本組患者得到的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，充分合理地運(yùn)用影像學(xué)手段，是得到早期診斷的關(guān)鍵因素之一。術(shù)后1、3、7 d常規(guī)復(fù)查頭部CT，了解顱內(nèi)情況，盡早診斷腦梗死，必要時(shí)可行MRI輔助診斷。

另外，本組患者的治療經(jīng)驗(yàn)提示除必要的外科及保守治療外，后期康復(fù)治療[8]，特別是高壓氧等治療，對(duì)于患者的預(yù)后有明顯的改善作用[9]。有關(guān)高壓氧治療腦梗死的機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面：高壓氧可提高血氧分壓及血氧含量，提高組織的氧儲(chǔ)備，提高氧的彌散半徑，糾正腦缺氧狀態(tài)，增加能量代謝，減少腦梗死體積，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，提高神經(jīng)細(xì)胞再生；高壓氧加強(qiáng)腦組織清除自由基和抗氧化能力，減少再灌注對(duì)腦組織的損傷；高壓氧治療能降低全血黏度，減緩紅細(xì)胞及血小板的聚集性和降低血細(xì)胞比容，從而改善血流動(dòng)力學(xué)，改善缺血低氧狀態(tài)。

綜上所述，顱腦外傷繼發(fā)腦梗死雖少見(jiàn)，但在重型顱腦外傷患者中發(fā)生率相對(duì)較高，造成嚴(yán)重后果，早期診療可改善患者預(yù)后。

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（本文編輯：王晶）

Clinical Analysis of Secondary Cerebral Infarction in 28 patients with Severe Traumatic Brain Injury

DU Zuo-zhong1,ZHANG Suo-jun2,NIU Hong-quan2.1.Department of Neurosurgery,General Hospital of Jianghan Oilfield,Hubei 433124,China；2.Department of Neurosurgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Objective：To explore the clinical features and treatment strategies of cerebral infarction patients after severe traumatic brain injury.Methods：Clinical data of 28 patients with cerebral infarction after severe traumatic brain injury were analyzed retrospectively,including the clinical features and treatment strategies.Re?sults：Surgery or reservation treatments were carried out according to patients’condition,proper rehabilitation treatments were performed for further recovery.Among 28 patients,11 cases(39.3%)were recovered well,8 cases(28.6%)with moderate disability,5 cases(17.9%)with severe disability,1 case(3.6%)with vegetative status and 3 cases(10.7%)dead.Conclusion：Patients with severe traumatic brain injury are susceptible to develop cerebral infarction.Early diagnosis and positive treatments are very important for improvements of patients’prognosis.

traumatic brain injury；cerebral infarction；rehabilitation

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.013

1.湖北省江漢油田總醫(yī)院神經(jīng)外科湖北 潛江 433124 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科武漢 430030

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目

2016-06-21

牛洪泉hqniu@tjh.tjmu.edu. cn