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    度洛西汀緩解強迫癥臨床癥狀的效果分析

    2016-12-28 08:40:30鄧晶
    神經(jīng)損傷與功能重建 2016年5期
    關(guān)鍵詞:洛西汀安慰劑劑量

    鄧晶

    度洛西汀緩解強迫癥臨床癥狀的效果分析

    鄧晶

    強迫癥;度洛西?。?-羥色胺;去甲腎上腺素

    強迫癥(obsessive compulsive disorder,OCD)表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)強迫觀念和強迫行為,一線治療手段包括5-羥色胺再攝取抑制劑(serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)和行為療法[1]。近年來,研究表明5-羥色胺(serotonin,5-HT)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)在OCD的發(fā)病中占有重要地位,5-HT/NE再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors,SNRIs)逐漸用于臨床治療[2]。文拉法辛和度洛西汀是代表性SNRIs,具有獨特的NE、5-HT和多巴胺受體選擇性再攝取抑制的特點,目前國內(nèi)主要用于焦慮障礙的一線治療[3]。上世紀(jì)90年代國外就開始進(jìn)行度洛西汀對OCD的療效探索,取得明確療效[4],但國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。為進(jìn)一步評價度洛西汀緩解國人OCD癥狀的臨床療效,本研究選取部分患者進(jìn)行研究。

    選擇2012年2月至2015年9月在我院就診的OCD患者64例,均為漢族。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18~65歲,性別不限;符合第3版《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中OCD診斷標(biāo)準(zhǔn),耶魯布朗強迫癥狀量表(Yale-brown Obsessive Compulsive Scale,YBOCS)評分>20分;了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):正在接受行為療法或抗抑郁、焦慮治療;有自殺或殺人傾向;合并嚴(yán)重精神障礙、顱腦器質(zhì)性病變、嚴(yán)重軀體疾病;對治療藥物過敏或過敏體質(zhì);有酒精、藥物依賴或藥物濫用史;正在接受抗凝、單胺氧化酶抑制劑或其他可能干擾度洛西汀代謝的藥物;判斷依從性較差,可能無法堅持治療或隨訪;妊娠或哺乳期婦女。所有患者按隨機數(shù)字表法分為2組:①對照組33例,男15例,女18例;年齡(30.41±4.38)歲;病程0.5~3.5年,平均2.0年;YBOCS評分(29.18±5.07)分;貝克抑郁量表(Beck Depression Invetory,BDI)(10.67±5.42)分;貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory,BAI)(12.04±6.39)分;簡明幸福與生活質(zhì)量滿意度問卷(Quality of Life, Enjoyment,and Satisfaction Questionnaire,Q-LESQ)(67.28±14.71)分;②試驗組31例,男12例,女19例;年齡(28.5±5.74)歲;病程0.5~3年,平均1.6年;Y-BOCS評分(28.09±4.13)分;BDI(11.21±6.48);BAI(10.96±8.43);Q-LES-Q(68.34±16.06);2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    患者入組后完成相關(guān)體格檢查,試驗組給予鹽酸度洛西汀腸溶片(商品名奧思平,20 mg/片,上海中西制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20061261)30 mg/d,1周后復(fù)診,如患者能耐受該劑量,無明顯不良反應(yīng),可將劑量調(diào)整至60 mg/d,繼續(xù)服用3周;第4周如無明顯不適將劑量上調(diào)至120 mg/d,若患者無法耐受,可減量至60 mg/d;維持劑量確定后繼續(xù)服用12周,每隔4周復(fù)診1次,共3次[5]。對照組給予安慰劑(形狀、大小、重量、氣味、顏色均與度洛西汀一致)口服,服藥及調(diào)整方法同試驗組。評價方法:①每次復(fù)診均進(jìn)行心率、血壓等常規(guī)體格檢查和實驗室檢查,記錄患者不適癥狀和相關(guān)異常指標(biāo)。②治療前和每次復(fù)診均進(jìn)行主觀癥狀評價,OCD癥狀采用Y-BOCS評分,焦慮和抑郁癥狀采用BDI和BAI,生存質(zhì)量評價采用Q-LES-Q。以Y-BOCS評分下降≥25%為完全應(yīng)答[5]。以SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)描述,組間比較采用獨立樣本t檢驗,不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示,組間比較采用MannWhithey U檢驗;計數(shù)資料以百分率描述,χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    全部患者均順利接受治療,其中試驗組和對照組分別因個人原因失訪3例、2例,各有90.32%(28/ 31)和93.94%(31/33)患者完成研究。至隨訪結(jié)束時,試驗組和對照組分別有71.43%(20/28)和38.71%(12/31)達(dá)到完全應(yīng)答,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.345,P<0.05);2組治療后各指標(biāo)均有一定程度下降,其中試驗組Y-BOCS、BDI和Q-LESQ評分優(yōu)于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),BAI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率為67.74%(21/31),最常見的不良反應(yīng)是惡心58.06%(18/31),其次是疲倦41.94%(13/31)、性功能異常19.35%(6/31)和頭痛12.90%(4/31),未見嚴(yán)重不良反應(yīng);每次復(fù)診均進(jìn)行血壓測量,無1例出現(xiàn)異常。對照組有1例出現(xiàn)腹瀉,2例發(fā)生失眠、頭暈,不良反應(yīng)發(fā)生率9.09%(3/33),組間比較有顯著性差異(χ2=23.460,P<0.001)。

    OCD的普通人群發(fā)病率約為2.3%,通常合并焦慮、抑郁和情感障礙等精神病理狀態(tài),由于病程較長且常在青少年時期發(fā)病,OCD可造成嚴(yán)重的精神傷害而影響生存質(zhì)量;另一方面,OCD早期癥狀并不典型,為早期診療帶來很大困難[6]。氯丙咪嗪是一種三環(huán)抗抑郁藥,具有強效擬5-HT活性,上世紀(jì)六十年代起即開始用于OCD的癥狀控制,然而其對膽堿、腎上腺素和組胺受體有較高的親和力而導(dǎo)致一系列不良反應(yīng),臨床推廣受到很大限制。氯丙咪嗪的臨床療效使5-HT的病理生理學(xué)機制受到越來越多重視,基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)健康受試者給予中樞5-HT1、5-HT2及5-HT3受體激動劑后可誘導(dǎo)出OCD癥狀[7];同時OCD患者腦脊液5-羥吲哚乙酸水平(5-HT代謝產(chǎn)物)的升高與神經(jīng)功能癥狀呈正相關(guān)[8]。神經(jīng)影像學(xué)同樣能為5-HT在OCD的發(fā)病提供依據(jù),OCD患者特定神經(jīng)區(qū)域(如右側(cè)海馬旁回、左側(cè)顳下回和雙側(cè)尾狀核)的5-HT轉(zhuǎn)運體含量明顯升高[9]。同時,近年來顱腦影像、神經(jīng)生化、精神藥理等方面的研究發(fā)現(xiàn)OCD與多種神經(jīng)遞質(zhì)功能含量下降有關(guān),其中以5-HT及NE改變最為明顯,而且5-HT、NE的改變與臨床癥狀和療效一致[10]。

    表1 2組臨床評分比較(分,±s)

    表1 2組臨床評分比較(分,±s)

    組別對照組試驗組例數(shù)31 28 t P Y-BOCS-2.67±0.81-8.09±3.13-6.173<0.001 BDI-1.82±1.33-5.21±2.48-4.438 0.012 BAI-1.61±4.40-1.96±0.43-2.017 0.063 Q-LES-Q 2.81±1.03 5.34±1.06 3.337 0.041

    度洛西汀在體內(nèi)外均表現(xiàn)出高效的5-HT和NE再攝取抑制作用,能顯著提高大腦額葉皮質(zhì)細(xì)胞外5-HT和NE的水平,國內(nèi)主要作為抑郁癥和廣泛性焦慮障礙的一線治療手段[11]。Montgomery等[4]首次通過臨床試驗評價度洛西汀對OCD的治療作用,214例患者分別每天接受安慰劑或度洛西汀20 mg、40 mg、60 mg,療程8周,以Y-BOCS評分下降25%和CGI-I評分下降1~2分為臨床有效,結(jié)果表明安慰劑組有效率為26%,各劑量度洛西汀組為36%、48%和47%,只有20 mg組療效與安慰劑組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而且度洛西汀高劑量組在第5周效果最明顯。Pigott等[12]進(jìn)行類似的研究比較度洛西汀和氯丙咪嗪的療效,療程持續(xù)24周,結(jié)果表明2組改善OCD癥狀的效果基本相當(dāng),而且度洛西汀的不良反應(yīng)明顯低于對照組。鑒于大量臨床研究的數(shù)據(jù),美國FDA批準(zhǔn)度洛西汀用于慢性腰背痛、關(guān)節(jié)痛、骨骼肌疼痛和糖尿病外周神經(jīng)痛的對癥治療和OCD。

    本研究結(jié)果表明度洛西汀能有效緩解漢族人群OCD癥狀,71.43%的患者達(dá)到完全應(yīng)答,相關(guān)評價指標(biāo)均有一定程度改善,臨床療效明顯高于對照組,且不良反應(yīng)輕微,僅2例因不良反應(yīng)要求減少劑量,總體結(jié)果與國外研究基本一致。但國內(nèi)度洛西汀治療OCD的研究和證據(jù)相對缺乏,國外早期的小樣本研究均無亞裔患者參與,度洛西汀的確切效果仍未明確。同時,基于本研究的不良反應(yīng)情況分析,度洛西汀耐受性稍低于SSRIs和行為療法,適用人群和患者教育是保證療效的前期條件。Ferrao等[13]認(rèn)為OCD軀體強迫癥狀或多或少會伴隨疼痛,而且頭痛、肌肉痛也是OCD的常見表現(xiàn),考慮到度洛西汀對疼痛的改善作用更明顯,建議OCD伴明顯痛覺過敏患者最適合使用。

    對研究數(shù)據(jù)的解讀有幾點需要注意:①樣本量較少,而且脫落率稍高,數(shù)據(jù)可信度稍受影響;②雖然本研究采用安慰劑對照,但因為試驗藥不良反應(yīng)較為典型,研究者及患者對分組情況有一定的猜測,難以達(dá)到完全雙盲;③目前的證據(jù)尚未能證明SNRIs單獨使用對OCD的治療效果,與行為療法聯(lián)合是目前治療OCD最有效的手段[14,15];④臨床薈萃分析認(rèn)為SSRIs療程<8周不能達(dá)到理想療效,更高的療效可能在后期出現(xiàn),建議SNRIs的療程長于10~12周[16],但國人的合適療程尚無任何參考依據(jù)。綜上所述,度洛西汀能有效控制OCD患者的臨床癥狀,同步改善抑郁和生存質(zhì)量,但確切的療效和合適劑量需要更多的研究證實。

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    (本文編輯:王晶)

    R741;R749.053

    ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.037

    廣西腦科醫(yī)院精神科門診廣西 柳州 545005

    2016-01-27

    鄧晶djdengjing1907@ 163.com

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