惡性腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)估的研究與進(jìn)展

張 雯

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

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惡性腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)估的研究與進(jìn)展

張 雯

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤；營養(yǎng)狀況；營養(yǎng)評(píng)估；研究進(jìn)展

近年來我國惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率一直呈上升趨勢(shì)，成為我國居民的主要死亡原因之一［1］。營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一。通過營養(yǎng)評(píng)估可及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或有潛在營養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者，以便及時(shí)給予營養(yǎng)支持?，F(xiàn)將近年來惡性腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)估的研究進(jìn)展綜述如下。以期促進(jìn)惡性腫瘤患者的營養(yǎng)評(píng)估工作，為患者提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，提高患者的生活質(zhì)量。

1　營養(yǎng)不良

1.1營養(yǎng)不良的危害 營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)化療的敏感性降低，免疫功能下降。嚴(yán)重的營養(yǎng)不良會(huì)造成患者生活質(zhì)量下降、器官功能障礙和并發(fā)癥增加，不利于腫瘤的進(jìn)一步治療［2-3］。

1.2營養(yǎng)不良的原因 腫瘤患者可因多種因素導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生。首先，腫瘤作為快速生長細(xì)胞，其增殖需要大量的原料和能量，從而競爭性抑制機(jī)體正常組織的生長代謝。腫瘤患者常伴隨物質(zhì)代謝異常，包括全身葡萄糖更新加快、葡萄糖乳酸鹽循環(huán)和生糖氨基酸的異生作用加強(qiáng)、類胰島素抵抗及肌肉蛋白合成下降等呤。特殊部位的腫瘤，如消化系統(tǒng)腫瘤快速增長后，可以壓迫或直接阻塞消化道，嚴(yán)重影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。放療和化療作為有效的抗腫瘤措施，也會(huì)對(duì)人體正常細(xì)胞造成損傷，易引起腹痛、腹瀉、厭食等，影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收。腫瘤自身可以分泌多種厭食因子，作用于下丘腦，抑制食物攝入。腫瘤患者精神因素同樣可抑制食欲［4］。

1.3營養(yǎng)不良的類型 營養(yǎng)不良可分為3種類型：①消瘦型營養(yǎng)不良。主要原因是熱量攝入不足，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的脂肪和肌肉消耗，人體測(cè)量指標(biāo)值下降、血漿白蛋白降低。②低蛋白血癥型營養(yǎng)不良。主要為蛋白質(zhì)攝入不足或應(yīng)激狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為明顯的生化指標(biāo)異常，主要為血清蛋白類水平降低和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，但人體測(cè)量指標(biāo)仍正常。③混合型營養(yǎng)不良。是臨床上最常見的類型，由于蛋白質(zhì)和熱量攝入均不足所致，臨床表現(xiàn)兼有上述兩種類型的特征［3］。

2　營養(yǎng)評(píng)估

2.1營養(yǎng)評(píng)估的目的 營養(yǎng)評(píng)估可達(dá)到以下目的：①判斷患者是否患有營養(yǎng)不良；②評(píng)估營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度；③用作評(píng)價(jià)營養(yǎng)支持措施的基準(zhǔn)資料。

2.2營養(yǎng)評(píng)估的方法 營養(yǎng)評(píng)估的方法有很多，包括傳統(tǒng)營養(yǎng)評(píng)價(jià)法、營養(yǎng)篩查評(píng)價(jià)工具及生物電阻抗分析法等。但腫瘤患者營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與其他疾病使用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工具是一致的［5］。

2.2.1傳統(tǒng)營養(yǎng)評(píng)價(jià)法 包括病史收集、身體評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估3部分。①病史收集：包括患者的一般資料，還包括受調(diào)查者的飲食習(xí)慣、喜好禁忌等。除此之外，還需了解患者是否使用了會(huì)影響食欲或干擾腸道活動(dòng)、阻礙吸收的藥物，如抗菌藥物、降血糖藥等。②身體評(píng)估：包括體質(zhì)量（BW）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（MAMC）等。③實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：包括血總蛋白（TP）、血白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）檢查等。血清白蛋白反映蛋白質(zhì)攝取與代謝的狀況，其結(jié)果可粗略反映過去30 d的營養(yǎng)狀況。體重、體質(zhì)指數(shù)和血清白蛋白水平是評(píng)判營養(yǎng)狀況的最常用指標(biāo)，簡單易行且花費(fèi)少，適合作為大群體的篩選，但缺乏精確度和靈敏度［6］。

2.2.2營養(yǎng)篩查評(píng)價(jià)工具 為確定患者是否處于營養(yǎng)危險(xiǎn)狀態(tài)，研究者們開發(fā)出許多營養(yǎng)評(píng)估篩選的工具，其中最重要的有3種：主觀整體評(píng)價(jià)法（subject global assessment，SGA）、簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法（mini nutritional assessment，MNA）和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法（nutritional risk screen 2002，NRS-2002）。以上3種營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具均為近年來進(jìn)入我國的新型營養(yǎng)評(píng)價(jià)法，在我國目前正處于本土化適應(yīng)階段。

2.2.2.1主觀整體評(píng)價(jià)法 SGA主觀整體評(píng)價(jià)法是Detsky在1987年提出的，用于胃腸道疾病患者的營養(yǎng)評(píng)價(jià)，特別適用于惡性腫瘤患者。其原理是攝食不足、消化不良可從機(jī)體構(gòu)成和器官功能的改變等方面反映出來，在國際上也通常被視為篩查營養(yǎng)不良的一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。主要包括病史回顧（近半年體質(zhì)量下降程度、飲食變化、消化道癥狀、生活功能狀態(tài)、所患疾病及其引發(fā)的營養(yǎng)需求變化）和體檢檢查（皮脂消耗程度、肌肉消耗程度、體液平衡情況）［6-7］。對(duì)肺癌化療患者使用SGA營養(yǎng)評(píng)估及血清蛋白分析結(jié)果基本一致，都可以反映患者的營養(yǎng)狀況［8］。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，采用SGA調(diào)查消化道腫瘤患者入院時(shí)中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率為31.4%，而術(shù)后7 d增加到72%，有37.2%的患者住院期間營養(yǎng)狀態(tài)下降［9］。術(shù)后7 d與入院48 h內(nèi)相比，體質(zhì)量明顯降低，發(fā)生率為85.0%。

2.2.2.2簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法 MNA簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法是在20世紀(jì)90年代初，由Vellas、Guigoz等創(chuàng)立發(fā)展的專為評(píng)估老年人營養(yǎng)狀況的方法，在美國用于許多回顧性與前瞻性的研究中，已經(jīng)成為評(píng)估篩查老年?duì)I養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)。MNA是一個(gè)完整且簡便的營養(yǎng)評(píng)估方法，評(píng)估每位患者花費(fèi)的時(shí)間短，只需10 min。有報(bào)道指出，MNA的靈敏度為96%，特異度為98%，預(yù)測(cè)價(jià)值為97%［10］。MNA包括人體測(cè)量、整體評(píng)定、膳食問卷和主觀評(píng)定4個(gè)方面內(nèi)容［6］。MNA-SF為簡化的MNA，將MNA中18個(gè)項(xiàng)目與MNA結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，得到6條相關(guān)性很強(qiáng)的條目：BMI、急性疾病或應(yīng)激、臥床與否、有無癡呆或抑郁、有無食欲下降或進(jìn)食困難［7］。綜合兩者的優(yōu)勢(shì)，Guigoz提出，可將MNA的操作分兩步進(jìn)行，先用MNA-SF篩選營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的人群，若存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，再進(jìn)行MNA評(píng)定［11］。有研究指出，老年喉癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良占39.2%［12］。國內(nèi)有學(xué)者根據(jù)MNA修訂界值后的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查150例老年肺癌手術(shù)患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為10.7%，潛在營養(yǎng)不良發(fā)生率為32%［13］。另有報(bào)道指出，消化系統(tǒng)腫瘤老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率為41.5%［14］。潛在營養(yǎng)不良發(fā)生率為40.4%；MNA與傳統(tǒng)營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之間有良好相關(guān)性。

2.2.2.3NRS營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法 NRS營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法是2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方案。NRS-2002是國際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)方法開發(fā)的營養(yǎng)評(píng)估工具，其特點(diǎn)是結(jié)合了人體質(zhì)量（BMI）、疾病結(jié)局與營養(yǎng)支持的關(guān)系、近期（1～3個(gè)月）體重變化和近期營養(yǎng)攝入變化等4個(gè)方面的內(nèi)容；同時(shí)將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，采用評(píng)分的方法對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量度，常用于篩查住院患者是否存在營養(yǎng)不良及監(jiān)測(cè)營養(yǎng)不良發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。在我國，有學(xué)者使用NRS-2002對(duì)住院患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估，結(jié)果NRS在住院患者中的完全適用率為82.6%，認(rèn)為NRS方法能簡單反映住院患者營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)測(cè)其營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，為進(jìn)一步合理營養(yǎng)支持提供依據(jù)，在國內(nèi)應(yīng)用可行［16］。另有學(xué)者用NRS-2002評(píng)分法調(diào)查結(jié)腸癌患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前已有37%的結(jié)腸癌患者存在營養(yǎng)不良，且營養(yǎng)不良的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)［17］。還有報(bào)道指出，術(shù)前有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS總評(píng)分≥3分）的患者組術(shù)后3年生存率明顯較低［18］。運(yùn)用NRS-2002和SGA主觀整體評(píng)價(jià)法對(duì)食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，食管癌患者是營養(yǎng)不良以及具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)人群，兩者調(diào)查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19］。以上3種方法近來越來越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的推崇，他們簡便易行，對(duì)判斷營養(yǎng)不良有較高的靈敏性，但在應(yīng)用中這幾種方法也有適用性的限制。SGA的缺陷正如其名所言，很大程度上依賴患者對(duì)有關(guān)指標(biāo)的主觀判斷，無客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)［15］；MNA主要用于老年人的營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)，但是在老年病房的研究中MNA的適用性并不高，原因在于許多患者無法提供可靠的自我評(píng)估資料，而且對(duì)于意識(shí)不清、癡呆的患者，更是無法使用［15］。且MNA設(shè)計(jì)的飲食方式也不適用于亞洲人的飲食習(xí)慣［7］。雖然有研究已證實(shí)NRS-2002適合在中國住院人群使用，其優(yōu)點(diǎn)在于省時(shí)、方便、易于醫(yī)護(hù)人員操作，但缺陷在于其4個(gè)核心內(nèi)容中包含靈敏度較低的指標(biāo)BMI。因此適合作為篩查手段用于預(yù)測(cè)營養(yǎng)相關(guān)預(yù)后及營養(yǎng)治療效果，而非真正意義上的營養(yǎng)不良診斷［19］。

2.2.3生物電阻抗分析法（BIA） BIA是20世紀(jì)80年代末發(fā)展的一種可以測(cè)定機(jī)體組成的新技術(shù)，該方法利用生物組織及器官的電學(xué)特性來提取人體生理信息。其原理是假設(shè)人體由脂肪與非脂肪物質(zhì)組成，非脂肪組織含有大量的水分，是電的良好導(dǎo)體，而脂肪是無水物是電的不良導(dǎo)體，通過置于體表的電極向人體輸入弱的檢測(cè)電流，然后測(cè)量適當(dāng)部位的電壓變化，得到相關(guān)組織或器官的電阻抗變化情況，并計(jì)算相應(yīng)組織的含量。近年來BIA得到較大進(jìn)展，目前可以采用這種方法直接檢測(cè)機(jī)體的總體水、細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液、瘦體重等，可以用于臨床各類患者的相關(guān)生理信息測(cè)定。據(jù)報(bào)道，采用BIA測(cè)量患者身體成分，記錄患者透析起始年齡、血白蛋白、超敏CRP、鐵蛋白、肌酐、殘余腎功能、Kt/ v等分析MIS評(píng)分與身體成分指標(biāo)及生化指標(biāo)的相關(guān)性，通過多元線性回歸及ROC分析探討身體成分指標(biāo)評(píng)價(jià)營養(yǎng)不良的作用。結(jié)果顯示，BIA可用于腹膜透析患者營養(yǎng)評(píng)估，其中細(xì)胞外液總量/身體細(xì)胞量（ECW/ BCM）、水腫指數(shù)、骨骼肌和體脂百分比等參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)腹膜透析患者營養(yǎng)不良尤為重要。對(duì)腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)，ECM/ BCM除了能夠發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)營養(yǎng)不良，還可用于營養(yǎng)干預(yù)的監(jiān)測(cè)［20-21］。目前國內(nèi)外對(duì)營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且沒有特別適合腫瘤患者的營養(yǎng)評(píng)估方法，任何單一方法都不能完全反映被評(píng)估者的整體營養(yǎng)狀況，需要綜合多方面的評(píng)估結(jié)果。營養(yǎng)評(píng)估應(yīng)綜合人體測(cè)量指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查、營養(yǎng)篩查工具來判斷機(jī)體的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良程度。

3　腫瘤患者的營養(yǎng)支持

腫瘤患者存在較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，且腫瘤患者的營養(yǎng)狀況對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥發(fā)生等均產(chǎn)生重大影響。但目前臨床上許多腫瘤患者的營養(yǎng)支持通常較晚，大多已是惡病質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時(shí)，才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時(shí)營養(yǎng)支持的效果往往也是很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效的結(jié)論。因此，營養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果。對(duì)預(yù)期壽命超過2個(gè)月的患者，如存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合臨床情況即應(yīng)給與營養(yǎng)支持［4］。國內(nèi)有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)營養(yǎng)評(píng)估與營養(yǎng)支持有效性的認(rèn)識(shí)存在偏差，護(hù)士的臨床營養(yǎng)支持知識(shí)與技能有較大提升空間［22］。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者營養(yǎng)問題雖然有較高的重視程度，但因臨床中缺乏相應(yīng)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)營養(yǎng)知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)有很大需求［23］。

4　小結(jié)

營養(yǎng)評(píng)估是臨床營養(yǎng)的重要組成部分，目前國內(nèi)外對(duì)于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)評(píng)估相關(guān)研究雖然不少但還存在著一定的局限性，準(zhǔn)確地對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估是解決問題的關(guān)鍵。因此，應(yīng)在護(hù)士中推廣以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的“腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南”和“應(yīng)用規(guī)范”，建立營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查管理機(jī)制，同時(shí)加強(qiáng)臨床營養(yǎng)評(píng)估和營養(yǎng)支持知識(shí)的培訓(xùn)，明確護(hù)士在營養(yǎng)評(píng)價(jià)工作中的職責(zé)，并設(shè)立營養(yǎng)專業(yè)護(hù)士［24］。充分發(fā)揮護(hù)士在臨床營養(yǎng)支持中的重要作用。在確診腫瘤患者入院時(shí)即選擇合適的營養(yǎng)評(píng)估工具結(jié)合人體測(cè)量指標(biāo)和客觀生化指標(biāo)結(jié)果初步篩查出營養(yǎng)不良的患者，同時(shí)護(hù)士予以護(hù)理營養(yǎng)宣教，指導(dǎo)此類患者充足營養(yǎng)和水分的攝入，注意合理的飲食結(jié)構(gòu)，并及早開始營養(yǎng)支持治療，使?fàn)I養(yǎng)支持貫穿惡性腫瘤治療的整個(gè)過程，這對(duì)減少并發(fā)癥及促進(jìn)緩和康復(fù)有積極的推動(dòng)作用。

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作者簡介：張 雯（1980—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

收稿日期：2015-05-07

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）01-0058-03