大面積頭皮撕脫傷行頭皮瓣原位回植術1例護理

姜海霞，袁鳳華

（中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院，北京 100144）

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大面積頭皮撕脫傷行頭皮瓣原位回植術1例護理

姜海霞，袁鳳華

（中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院，北京 100144）

關鍵詞：頭皮撕脫傷；原位回植；護理

頭皮撕脫傷多因頭發(fā)受機械強行扯拉，使大塊頭皮生帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。若治療不及時可導致失血性或疼痛性休克，甚至危急生命。2013年9月27日，我科急診收治1例頭皮大面積撕脫傷患者，經(jīng)全力搶救，挽救了患者生命，并采用顯微外科技術行小血管吻合，原位回植的頭皮瓣成活95%以上。在患者的整個入院后的治療期間，針對患者不同階段的病情特點護士給予及時、恰當?shù)淖o理措施，保障了手術順利完成及術后痊愈出院，患者恢復情況良好，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1　臨床資料

患者女，16歲。于2013年9月27日在工作中頭發(fā)不慎被機器卷拉，致頭皮大面積撕脫，傷后在當?shù)匦屑痹\簡單包扎處理后于術后4 h轉(zhuǎn)入我院治療。轉(zhuǎn)院途中生命體征尚穩(wěn)定，行補液支持治療，途中靜脈滴注706代血漿1 000 mL，0.9%氯化鈉1 000 mL，平衡鹽溶液900 mL。來院后繼續(xù)予以抗休克治療，并完善術前檢查，予以急診入院治療。入院查體：體溫37.3℃，脈搏109次/ min，呼吸15次/ min，血壓120/60 mmHg。神智清楚，肢端皮膚蒼白，四肢皮溫冷，頭部包扎，敷料見新鮮滲血，雙側瞳孔等大等圓，直接、間接對光反射靈敏。頭部頭皮大面積撕脫傷，前側從眉弓上緣向上后方撕脫，雙側自耳上方撕脫?；颊呷朐汉笮斜Ｗo撕脫頭皮，并給予積極抗休克治療，監(jiān)測生命體征，30 min內(nèi)完成了各項術前檢查及準備，送入手術室。在全身麻醉下行頭皮撕脫傷清創(chuàng)術+頭皮回植術+顯微縫合術。①手術時患者取仰臥位，手術醫(yī)師分次剪開頭部包扎敷料，行電凝止血，上眼瞼、雙側乳突區(qū)皮膚、右側耳廓，全發(fā)跡區(qū)及頂部皮膚軟組織缺失，左側頂部約9 cm2×7 cm2顱骨骨膜缺失區(qū)。見雙側顳淺動脈，枕動靜脈斷端，右側顳淺動脈游離約3 cm，枕動靜脈與血管床分離，予以聚維酮碘、生理鹽水清洗頭面，頸、上胸部，常規(guī)鋪手術單巾。②去除撕脫頭皮毛發(fā)，見左側頂部頭皮一弧線型挫裂傷，長約11 cm。予以生理鹽水清洗后，于4倍放大鏡下探查組織內(nèi)血管，可見雙側顳淺動靜脈與血管床結合良好，予以分離。③將游離頭皮區(qū)予以0#絲線固定于手術區(qū)，將雙側顳淺動靜脈分別去除部分不良部分，于斷端剪除約0.5 cm外膜，血管斷端分別予以10-0#絲線行顯微縫合，共計吻合2支顳淺動脈，2支顳淺靜脈。血管再通后，組織血液灌注良好，組織回流良好，為減少吻合口張力，將左側枕部皮膚軟組織向前移位、固定。雙側耳廓按解剖部位行0#絲線對位縫合，創(chuàng)緣亦行0#絲線間斷縫合。整個手術歷時10 h，過程順利。術區(qū)置半管引流8處，棉墊包扎，左側顳部暴露，用于觀察皮瓣情況，術后患者安返麻醉恢復室，行抗休克抗感染及營養(yǎng)支持治療。

2　護理

2.1術前護理

2.1.1抗休克治療與護理 患者創(chuàng)面較大，可因大量出血而導致休克。因此，患者入院后立即給予抗休克治療：①同時開放了2條靜脈通路，以快速補充體液；②給予患者平臥位，保持呼吸道通暢，鼻導管吸氧3 mL/ min；③局部應用加壓止血，靜脈應用止血藥物。同時做好輸血準備；④持續(xù)生命體征監(jiān)測，給予留置導尿，為手術及術后的出入量測量、進行輸液、給藥方案的調(diào)整做充分準備［1］。

2.1.2心理支持 此為突發(fā)事件，患者清醒，對痛苦難以適應，并缺乏足夠的心理準備，同時擔心手術效果及今后的生活。針對這種情況，我們及時同患者及家屬進行交流溝通，了解其心理活動，采取肢體接觸、撫摸、說教的方法，給予患者足夠的人文關懷和照顧，使其心理得到安慰和支持。并針對病情進行有針對性的講解和疏導，減輕其焦躁情緒，增強治療的信心。

2.2術后護理

2.2.1生命體征的監(jiān)測與護理 術后1～3 d患者因失血過多，創(chuàng)傷大、手術時間長，機體代謝處于失衡狀態(tài)，因此專人看護，密切觀察生命體征及局部體征的變化。包括患者意識、面部表情、呼吸節(jié)律等，發(fā)現(xiàn)病情變化及時與醫(yī)生溝通并協(xié)助處理。①建立并維持2條靜脈通路，以保證術中術后針對患者的合理用藥、補液，保證體內(nèi)電解質(zhì)的平衡及足夠的血容量。②建立危重患者護理記錄，術后72 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護，每日4次記錄生命體征，為患者的進一步治療提供了準確的信息?；颊咝g后1～3 d一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，體溫在37.2～37.5℃之間。③準確記錄出入量，記錄患者輸入液體的種類、速度、時間、數(shù)量和術后3 d內(nèi)進食種類、量，每人的排出量，為每天的醫(yī)療措施提供準確數(shù)字。④護士密切觀察敷料滲血滲液情況，正確判斷回植皮瓣有無異常。

2.2.2基礎護理 患者為急癥手術，創(chuàng)傷較大，術前準備不足，術后活動受限，基礎護理的質(zhì)量顯得尤其重要。保持患者床單位干凈整潔，是預防術后感染的有效措施。護士每日給予1～2次濕式清潔、整理床單，每2～4小時協(xié)助翻身、扣背、按摩；并及時用棉簽拭去眼、鼻、口腔分泌物，保持面部及術區(qū)周圍皮膚的清潔和術區(qū)敷料的干燥無污染。同時協(xié)助患者做好其他各項生活護理，以保證患者有良好的生活質(zhì)量。

2.2.3回植皮瓣的觀察與護理 護士對手術皮瓣進行局部觀察監(jiān)測方法：①觀察皮瓣色澤：術后該患者術區(qū)給予加壓包扎，妥善固定了頭部傷口敷料，回植皮瓣遠端打開2 cm×2 cm觀察窗，手術后48 h內(nèi)，護士密切觀察皮瓣溫度，顏色，皮瓣血運即毛細血管的充盈情況，每小時觀察記錄1次。如發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白或發(fā)紺提示血運障礙，及時通知醫(yī)生，采取有效措施。②觀察指壓反應：術后護士每小時觀察皮瓣的指壓反應。方法是用棉簽輕壓暴露額部皮瓣，在1～2 s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤為正常，如充盈時間縮短或延長及時通知醫(yī)師。術后3 d患者回植皮瓣指壓反應良好。術后4 d改為每4小時觀察記錄，術后2周內(nèi)皮瓣正常。③監(jiān)測皮瓣溫度：術后2～3 d在觀察皮瓣血運的同時使用皮溫計監(jiān)測皮瓣的溫度。如皮瓣高于健側1～1.5℃，皮溫低于健側2～3℃，或皮溫差大于3℃提示血運障礙，及時通知醫(yī)師，同時給予紅外線烤燈照射，溫度不超過38℃，距離60 cm，防止燙傷。術后4 d，該患者回植的皮瓣溫度、顏色均在正常范圍，生長良好，則停止烤燈及皮溫的觀察［3］。

2.2.4各項管路的維護與保障 患者術后存在3種管路，輸液通道、術區(qū)引流管、持續(xù)導尿管。對這幾種管路的精心維護和護理也是至關重要的。①引流管的護理：要求護士將引流管低于術區(qū)位置，固定好，不能折、壓，利于引流，才能保持引流管的通暢，每日觀察引流的量和顏色并及時準確客觀記錄，該患者每日引流量在15～20 mL。②尿管的護理：將尿管固定于大腿內(nèi)側，尿袋固定低于膀胱，平臥時低于床面。保持尿管不受壓、折疊和扭曲，保證尿液及時傾倒，避免尿液反流，準確記錄尿量，細心觀察尿色，鼓勵患者多飲水，每日至少2 000 mL，保持尿液清亮淡黃色。該患者術后4 d內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，出入量平衡，尿量、尿色正常，于術后第4 d進行4次尿管夾壁鍛煉后無菌操作下拔除尿管，同時患者正常自行排尿，尿色正常。③輸液管路的保障：術后1～3 d內(nèi)患者2條靜脈通路，以保證術后抗休克的治療及抗感染的治療需要。因此要求護士每日必須保障靜脈通路的暢通，和遵醫(yī)囑保障靜脈的輸入量。該患者在術后1～4 d內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生休克和感染。

2.2.5體位及舒適的護理 術后1～3 d，患者日間呈半臥位，枕部墊棉圈，減少枕后壓力。夜間睡眠時，囑患者盡量側臥位，減少頸部及枕后摩擦力和創(chuàng)面范圍。護士則協(xié)助患者翻身（避免尿管脫出），配合背部按摩，2～4 h 1次，頸部、肩部及后背適當墊軟枕，指導適度的功能鍛煉，加強患者自己床上活動。護士還認真對環(huán)境安全進行了評估，及時采取了安全（床檔、家屬陪伴）措施，防止墜床和壓瘡的發(fā)生?；颊咴谧≡浩陂g身體恢復良好，無其他手術并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3.6飲食的護理 術后1～3 d給予患者從流質(zhì)到半流質(zhì)飲食，以防止咀嚼時傷口牽拉，第4天給予高熱量、高蛋白，清淡易消化食物，特別注意色香，指導康復期循序漸進恢復飲食。協(xié)助患者餐前洗手，餐后口腔護理，促進食欲。配合營養(yǎng)師精確計算患者每日所需營養(yǎng)及熱量，嚴格配餐，保證患者健康需求，為身體及手術的恢復提供支持。

2.3.7心理護理 患者的情緒與手術的成功有密切的聯(lián)系，患者術后情緒低下，言語不多，但眼神充滿了渴望。責任護士細心地觀察，精心的護理，則很快與其建立了友好和信任的關系。護士與患者適時的溝通，及時發(fā)現(xiàn)她的需求，恰當?shù)慕o予幫助，獲得其充分的理解與合作，也減輕她的緊張情緒。在與患者及家屬進行溝通時，我們特別注意鼓勵患者增強自信心。告知外觀的異樣，頭發(fā)缺失、眼瞼軟組織畸形只是暫時的，后期手術治療及遠期效果是一個漫長的過程，面對未來保持樂觀積極的態(tài)度，有利于患者機體的康復［4］。

3　小結

頭皮撕脫傷是一種可以危及生命的外傷性損傷，對患者的身心均具有較大的損傷和痛苦，也對患者的心理造成不可忽視的影響。因此，圍手術期的護理顯得非常重要。該患者頭皮撕脫傷后，經(jīng)整理、清創(chuàng)后行血管吻合原位再植。在患者住院期間，我們對患者的全身及局部病情變化進行細致的觀察和精心護理。在整個治療期間，正確恰當?shù)淖o理措施、心理干預是治療效果和健康恢復的重要保障，同時也起到了至關重要的作用。

參考文獻：

［1］雷琳，陳云超.全頭皮撕脫傷再植術的配合體會［J/ CD］.世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版），2014，14（1）：97.

［2］蘭玉，汪麗萍.頭皮撕脫傷患者的心理分析及護理體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（21）：3274-3275.

［3］顧黎明，壽奎水.全頭皮撕脫傷的臨床特點和再植體會［J］.中華顯微外科雜志，2012，35（4）：302.

［4］張小燕，林淑清，王秀美.26例頭皮撕脫傷患者的護理體會［J］.醫(yī)學信息，2013，（13）：549.

·信 息·

通信作者：袁鳳華（1961—），女，副主任護師，大專，主要從事護理管理。

作者簡介：姜海霞（1963—），女，主管護師，大專，主要從事外科護理。

收稿日期：2015-05-15

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）01-0089-03