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    達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)的護(hù)理配合

    2016-04-04 00:42:21韓瑤華莊利紅
    上海護(hù)理 2016年1期
    關(guān)鍵詞:護(hù)理配合

    沈 瑜,韓瑤華,莊利紅,楊 蒨

    (上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院,上海 200030)

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    達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)的護(hù)理配合

    沈 瑜,韓瑤華,莊利紅,楊 蒨

    (上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院,上海 200030)

    關(guān)鍵詞:肺葉切除;達(dá)芬奇機(jī)器人;護(hù)理配合

    達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是機(jī)器人技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、數(shù)字圖像處理技術(shù)、微電機(jī)系統(tǒng)、傳感器技術(shù)、生物制造與臨床技術(shù)相結(jié)合的新興多學(xué)科交叉技術(shù),是第一個(gè)用于胸外科手術(shù)的機(jī)器人系統(tǒng)[1]。該技術(shù)具有精準(zhǔn)度高,創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快和傷口美觀的優(yōu)點(diǎn),在臨床的應(yīng)用帶給手術(shù)室護(hù)理工作一種新的手術(shù)護(hù)理配合模式[2]。我院于2014年1—12月采用達(dá)芬奇機(jī)器人實(shí)施肺葉切除術(shù)共42例,現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1對(duì)象 2014年1—12月上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)行肺葉切除術(shù)42例,男15例,女27例,年齡33~69歲?;颊唧w檢或因其他疾病X線攝片發(fā)現(xiàn)肺部陰影,呈分葉狀,密度不均,懷疑惡性腫瘤。入院后均完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,氣管鏡檢查均陰性,肺功能指標(biāo)正常,心電圖正常,腹部B超、頭顱MRI和全身骨掃描檢查,都未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,各項(xiàng)功能能耐受手術(shù)。術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備完善,能有效進(jìn)行呼吸功能鍛煉。患者均無(wú)既往胸部手術(shù)史,無(wú)惡性腫瘤病史,排除轉(zhuǎn)移,無(wú)手術(shù)禁忌證。行單肺葉切除40例(右上葉切除19例,右中葉切除2例,右下葉切除8例,左上葉切除4例,左下葉切除7例),單肺葉局部病灶切2例(左下葉楔切1例,占肺葉的1/4,右下葉楔切1例,占肺葉的1/3)。

    1.2手術(shù)方法 采用靜脈+復(fù)合麻醉,雙腔氣管插管,單肺通氣,右側(cè)置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管?;颊呓?cè)90°臥位,健側(cè)手臂微屈,患側(cè)手臂向前上方伸展,充分暴露胸部,將手術(shù)床的腰橋抬高,稍高于臀部,呈折刀位(腰部以下向下約30°),為機(jī)械手臂和器械活動(dòng)提供更大的操作空間。在術(shù)側(cè)腋中線做12 mm切口,作為機(jī)器人觀察孔,在鏡頭引導(dǎo)及顯示屏的監(jiān)視下分別做2個(gè)機(jī)械手臂的操作孔,另外在操作孔附近做一個(gè)輔助孔,置入保護(hù)套,便于吸引器和手術(shù)器械的使用。在手術(shù)醫(yī)師的指引下,推入自檢完成的患者平車,從患者的頭側(cè)緩慢推入到指定位置,并完成鏡頭臂和2個(gè)機(jī)械臂的裝配(1號(hào)臂電凝鉤,2號(hào)臂Cadiere抓鉗)。手術(shù)控制臺(tái)主刀醫(yī)師,探查胸腔無(wú)粘連,肺葉萎陷滿意后,找到病灶后,精細(xì)解剖肺門結(jié)構(gòu),用EC45A安全處理肺血管和支氣管等結(jié)構(gòu),施行葉切,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。外科醫(yī)師控制臺(tái)主刀醫(yī)師完成仔細(xì)止血后,確認(rèn)胸腔內(nèi)無(wú)出血,臺(tái)上助手用無(wú)菌注射水沖洗胸腔,麻醉師鼓肺,確認(rèn)支氣管殘端、肺粗糙面無(wú)漏氣。移除患者平車,臺(tái)上助手放置胸腔引流管1根,檢查關(guān)閉各操作孔,手術(shù)結(jié)束。

    2 結(jié)果

    達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)患者42例,手術(shù)時(shí)間62~225 min,出血量70~300 mL,術(shù)中無(wú)輸血,術(shù)中心率維持在60~100次/ min,血壓維持在90~140/ 60~90 mmHg,無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,其中2例患者先實(shí)施機(jī)器人楔形切除,等待冰凍結(jié)果確診惡性腫瘤后再行機(jī)器人肺葉切。患者術(shù)后均在麻醉復(fù)蘇室蘇醒,待患者清醒后,各項(xiàng)指標(biāo)合格(血?dú)庵笜?biāo)正常,肌張力恢復(fù),保護(hù)性反射存在),生命體征穩(wěn)定后,安返監(jiān)護(hù)室(病房)?;颊咝g(shù)后平均住院時(shí)間(5±2.5)d;胸管留置時(shí)間平均(4.0±1.9)d;術(shù)后24 h胸引量平均(200.4±187.7)mL;術(shù)后疼痛相對(duì)輕、無(wú)感染、傷口美觀,均痊愈順利出院。

    3 護(hù)理配合

    3.1術(shù)前訪視

    3.1.1心理護(hù)理 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)是一項(xiàng)新興的微創(chuàng)手術(shù)方式?;颊邔?duì)手術(shù)缺乏了解,對(duì)手術(shù)出現(xiàn)顧慮和擔(dān)憂,而患者的情緒和心理對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)和治療有著非常重要的作用。與患者交流,了解患者內(nèi)心的想法,評(píng)估患者的生理和心理狀態(tài),耐心細(xì)致地向患者與家屬介紹達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的特點(diǎn)、安全性,介紹手術(shù)當(dāng)日的流程與手術(shù)過(guò)程中需要配合的地方。在溝通過(guò)程中及時(shí)解答患者內(nèi)心的疑問(wèn),消除患者的緊張情緒,讓患者有心理準(zhǔn)備為順利進(jìn)行手術(shù)做好準(zhǔn)備,從而增強(qiáng)患者的安全感、信任感,使其以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)[3-4]。

    3.1.2患者準(zhǔn)備 術(shù)前1 d由手術(shù)室護(hù)士入病房,了解患者的既往史、現(xiàn)病史和各項(xiàng)常規(guī)檢查指標(biāo)。告知患者術(shù)前晚禁食、禁飲的重要性。有吸煙史的患者要了解戒煙時(shí)間,做好呼吸道準(zhǔn)備。告知患者呼吸功能鍛煉的重要性,術(shù)前要學(xué)會(huì)縮唇呼吸、腹式呼吸、全身放松訓(xùn)練和深吸氣訓(xùn)練,術(shù)后學(xué)會(huì)有效咳嗽咳痰,在病情允許的情況下早期下床活動(dòng),吹氣球訓(xùn)練,練習(xí)深慢呼吸,促進(jìn)肺葉擴(kuò)張。

    3.2術(shù)前準(zhǔn)備

    3.2.1巡回護(hù)士的準(zhǔn)備

    3.2.1.1機(jī)器人系統(tǒng)準(zhǔn)備 術(shù)前1 d由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的手術(shù)室護(hù)士,測(cè)試手術(shù)機(jī)器人的3個(gè)組成部分:外科醫(yī)師控制臺(tái)、患者平車和攝像系統(tǒng)平車的工作性能,確保其處于良好的備用狀態(tài)[5]。根據(jù)手術(shù)的需要,調(diào)整患者平車的位置;同時(shí)按照手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣,準(zhǔn)備達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的專用手術(shù)器械。如遇特殊情況及故障無(wú)法排除時(shí),及時(shí)與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系,由護(hù)士長(zhǎng)與機(jī)器人技術(shù)部門溝通,并通知手術(shù)組醫(yī)師。手術(shù)當(dāng)日,巡回護(hù)士再次連接紅、綠、藍(lán)3條光纜線,單極電凝和雙極電凝腳踏控制連接線和電源線,確保連接緊密無(wú)誤后,按‘POWER’鍵開(kāi)機(jī),根據(jù)屏幕提示信息,按‘HOME’鍵做HOME,開(kāi)機(jī)測(cè)試全部通過(guò)后,通知接手術(shù)患者。

    3.2.1.2用物準(zhǔn)備 肺器械、一次性敷料包、臉盆、腔鏡常用手術(shù)器械、達(dá)芬奇專用手術(shù)器械(Cadiere抓鉗、電凝鉤、超聲刀、持針器和HAMOLOCK鉗)、碘伏等。3.2.2 器械護(hù)士的準(zhǔn)備 器械護(hù)士提前30 min洗手上手術(shù)臺(tái),除了清點(diǎn)常規(guī)的手術(shù)敷料、手術(shù)器械和縫針以外,還需要依次完成機(jī)器人器械臂、鏡頭臂和器械臂無(wú)菌保護(hù)罩的覆蓋。器械護(hù)士在巡回護(hù)士的配合下,完成30°內(nèi)窺鏡的白平衡、焦距及該系統(tǒng)特配的內(nèi)窺鏡校準(zhǔn),確保內(nèi)窺鏡校準(zhǔn)器與目標(biāo)圖像完美吻合,從而為手術(shù)的安全順利進(jìn)行提供保證。

    3.3術(shù)中配合

    3.3.1器械護(hù)士的配合 外科醫(yī)師常規(guī)手術(shù)區(qū)域的消毒后,切口處覆蓋手術(shù)薄膜,完成后外切口外科手術(shù)鋪巾后,并覆蓋一次性無(wú)菌手術(shù)肋單。手術(shù)開(kāi)始前,將手術(shù)所需儀器的各項(xiàng)連接線尾端交于巡回護(hù)士,另一端在手術(shù)臺(tái)上做好妥善固定。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生分別做一個(gè)輔助孔及直徑12mm的觀察孔,在輔助孔內(nèi)置入保護(hù)套,便于手術(shù)器械及吸引器的出入。在觀察孔內(nèi)置入一次性穿刺器,接CO2氣體入胸腔,壓力在8 mmHg (0.133 kPa)水平,保持在6~8 L/ min,使肺葉塌陷[6]。在觀察孔置入內(nèi)窺鏡,觀察患者胸腔有無(wú)粘連,積液等。在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下分別將1號(hào)臂及2號(hào)臂的穿刺器置入,并完成達(dá)芬奇機(jī)器人患者平車與患者切口上穿刺器的連接及所屬器械的安裝(1號(hào)臂電凝鉤,2號(hào)臂Cadiere抓鉗)。在手術(shù)過(guò)程中,器械護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟,密切觀察顯示器上顯示的手術(shù)進(jìn)程,及時(shí)做好手術(shù)器械的清潔、更換和安裝,同時(shí)做好臺(tái)上醫(yī)生的手術(shù)配合工作。器械護(hù)士要時(shí)刻關(guān)注顯示屏上和各器械臂上的顏色信號(hào),出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。遇內(nèi)窺鏡鏡頭模糊時(shí),將鏡頭浸入80°左右的熱水中浸泡或碘伏擦拭,并用干紗布擦凈,保證視野清晰,便于操作,以便縮短手術(shù)時(shí)間。

    3.3.2巡回護(hù)士的配合 手術(shù)開(kāi)始后,巡回護(hù)士根據(jù)醫(yī)師需要調(diào)節(jié)氣腹機(jī)的壓力及流量,并做好各項(xiàng)儀器的連接及調(diào)試。巡回護(hù)士在手術(shù)醫(yī)師完成切口選擇及穿刺器置入后,根據(jù)醫(yī)師的指引和導(dǎo)航,從患者頭側(cè)方向推患者平車至合適的指定位置。由手術(shù)醫(yī)師完成患者平車的連接后,巡回護(hù)士做好機(jī)器人手術(shù)登記表上的相關(guān)登記。在手術(shù)過(guò)程中,需觀察房間內(nèi)儀器的使用情況,尤其是氣腹機(jī)的壓力與流量的數(shù)值,胸腔正壓對(duì)患者心功能有影響,密切觀察患者的心率、血壓和氧飽和度,必要時(shí)中途停氣腹機(jī),患者生命體征平穩(wěn)繼續(xù)手術(shù),為患者準(zhǔn)備好搶救物品和設(shè)備。達(dá)芬奇輔助左上葉切因其解剖結(jié)構(gòu)的原因,手術(shù)分離血管較困難,手術(shù)前準(zhǔn)備用物需更充分。若遇緊急狀況時(shí),可以保證及時(shí)供應(yīng)。

    3.4術(shù)后處置 手術(shù)完畢后,器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)師完成引流管的放置及切口的關(guān)閉。器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同做好常規(guī)器械、敷料及達(dá)芬奇機(jī)器人特殊器械的清點(diǎn);巡回護(hù)士做好機(jī)器人手術(shù)患者登記表、手術(shù)器械型號(hào)、使用次數(shù)及登記。手術(shù)結(jié)束后,巡回護(hù)士將紅、綠、藍(lán)3條光纜線分別拆開(kāi),用軟布擦凈3條電纜線及電凝連接線的外部,保持光纜線整潔干凈無(wú)扭曲。內(nèi)窺鏡頭端在酶中浸泡,用流動(dòng)水沖凈擦干備用。機(jī)器人手術(shù)專用器械頭端用軟刷輕輕刷洗器械外部,用高壓水槍和針筒交替沖洗主沖洗端口、第2沖洗端口、第3沖洗端口,每次至少20 s,沖洗至流出清澈的水為止。重復(fù)刷洗器械外部、頂部及腕部。流動(dòng)水漂洗器械外部、頂部、腕部及軸進(jìn)入殼體的地方。將端頭向上握持器械,清空全部水分,并使用不起毛的布擦干器械外部,用高壓氣槍將孔隙內(nèi)的水分吹干,并使用中性pH的器械潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑端頭和腕部。最后,手術(shù)人專用器械用等離子滅菌系統(tǒng)滅菌備用。

    4 小結(jié)

    達(dá)芬奇外科手術(shù)機(jī)器人是多學(xué)科醫(yī)療模式的整合[7]。對(duì)于醫(yī)師而言,達(dá)芬奇機(jī)器人的三維視野,成比例的縮放,靈活的機(jī)械手臂,仿真手術(shù)器械所擁有的7個(gè)自由度,可以濾過(guò)人手生理顫動(dòng)[8-11];更勝過(guò)真人手腕的靈活性,使得微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大具備了可行條件,使得越來(lái)越多的外科醫(yī)師敢于挑戰(zhàn)更復(fù)雜、難度更高的腫瘤外科微創(chuàng)手術(shù)[12]。對(duì)于患者來(lái)說(shuō),達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù),具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快和手術(shù)淋巴結(jié)清掃更安全、更徹底的優(yōu)點(diǎn)[13]。但是耗材價(jià)格昂貴,患者目前還不夠深入了解機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì),在術(shù)前訪視時(shí),手術(shù)室護(hù)士用圖片、小視頻,告知患者新技術(shù)的優(yōu)勢(shì),內(nèi)容主要包括機(jī)器人系統(tǒng)的組成,與常規(guī)手術(shù)切口及肋間疼痛的區(qū)別,以及醫(yī)師用手精確遠(yuǎn)程操控機(jī)器人手臂做手術(shù)的精彩瞬間,從而解除患者內(nèi)心的困惑和疑慮,取得患者的認(rèn)同,坦然地接受手術(shù)。對(duì)于手術(shù)室護(hù)士來(lái)說(shuō),改變了傳統(tǒng)的思維方式,改變了常規(guī)的手術(shù)護(hù)理配合模式,更多地強(qiáng)調(diào)與麻醉師和手術(shù)醫(yī)生的溝通,術(shù)前需做好設(shè)備的定位、安裝和調(diào)試,在整個(gè)手術(shù)配合過(guò)程中,要時(shí)刻關(guān)注機(jī)器人手臂所出現(xiàn)的信號(hào)燈提示及屏幕顯示的英文提示,及時(shí)發(fā)現(xiàn),妥善解決。術(shù)后72 h內(nèi)巡回護(hù)士做好術(shù)后隨訪,觀察患者切口的滲出情況及皮膚完整情況,詢問(wèn)患者雙手手臂及手術(shù)切口有無(wú)不適,對(duì)特別情況做好詳細(xì)記錄,定期組織達(dá)芬奇小組成員交流總結(jié),這樣可以為今后的術(shù)前安置體位及術(shù)中保護(hù)提供指導(dǎo),也可以減輕患者術(shù)后肢體的不適。我們力求做到在服務(wù)患者的過(guò)程中既要保證患者的安全舒適,也要不斷體現(xiàn)手術(shù)室護(hù)士護(hù)理的作用和價(jià)值。

    參考文獻(xiàn):

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    通信作者:韓瑤華(1970—),女,主管護(hù)師,本科,主要從事臨床護(hù)理。

    作者簡(jiǎn)介:沈 瑜(1982—),女,護(hù)師,本科,主要從事臨床護(hù)理。

    收稿日期:2015-01-24

    中圖分類號(hào):R473.6

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

    文章編號(hào):1009-8399(2016)01-0040-04

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