國內(nèi)外糖尿病?？谱o(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

王玨慧，徐 文

（上海市普陀區(qū)曹楊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200062）

國內(nèi)外糖尿病?？谱o(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

王玨慧，徐 文

（上海市普陀區(qū)曹楊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200062）

糖尿??；專科護(hù)士；現(xiàn)狀；研究進(jìn)展

近年來，隨著我國經(jīng)濟的高速增長、人民生活水平的不斷提高，糖尿病的發(fā)病率也逐年上升，且患病年齡趨于年輕化。有報道顯示，2010年我國成人糖尿病患病率為9.7%，已突破9 000萬［1］。為應(yīng)對日益龐大的糖尿病患者群體及由此所產(chǎn)生的經(jīng)濟和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保證衛(wèi)生資源的有效合理利用，就需深化基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，以緩解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的壓力，因此迫切需要糖尿病?？谱o(hù)士投身于護(hù)理實踐。護(hù)理?？苹l(fā)展已成為臨床護(hù)理實踐發(fā)展的策略和方向，是解決護(hù)理人才短缺和提高護(hù)理質(zhì)量的有效途徑。糖尿病專科護(hù)士在糖尿病預(yù)防、治療、研究、管理等方面發(fā)揮著重要作用。

1 糖尿病?？谱o(hù)士的概念

糖尿病專科護(hù)士（diabetes specialist nurse，DSN）是?？谱o(hù)士（clinic nurse specialist，CNS）的?？祁I(lǐng)域之一，是指具備一定執(zhí)業(yè)資格，在糖尿病領(lǐng)域經(jīng)過系統(tǒng)化的理論和實踐培訓(xùn)，具備相應(yīng)的糖尿病?？谱o(hù)理能力，能熟練運用專科護(hù)理知識和技術(shù)為糖尿病患者提供專業(yè)化服務(wù)，并取得?？瀑Y格證書的注冊護(hù)士［2］。

2 糖尿病?？谱o(hù)士的角色功能

糖尿病?？谱o(hù)理已經(jīng)歷70余年的發(fā)展，歷史的發(fā)展賦予了DSN豐富的內(nèi)涵，尤其是胰島素的問世進(jìn)一步拓寬了DSN的職責(zé)范圍。由最初的臨床護(hù)理者、教育者和研究者逐漸拓展為包含臨床護(hù)理者、教育者、咨詢者、研究者、領(lǐng)導(dǎo)者、協(xié)調(diào)者和倫理決策者七位一體的多元化角色功能。糖尿病?？谱o(hù)士在患者群體、護(hù)理專業(yè)及衛(wèi)生保健體制三大領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揮著重大作用［3］。

3 國外糖尿病?？谱o(hù)士的發(fā)展

3.1 國外DSN培訓(xùn)模式 美國DNS培養(yǎng)起步于1921年，需要具有護(hù)士執(zhí)照、學(xué)士學(xué)位，通過碩士學(xué)歷入學(xué)考試并具備一定的?？谱o(hù)理經(jīng)驗。DNS的課程設(shè)置內(nèi)容除包括糖尿病領(lǐng)域的病理生理學(xué)、藥理學(xué)等?？苹A(chǔ)知識外，還包括本?？频睦碚摵脱芯砍晒?。碩士學(xué)位課程需完成至少500 h的糖尿病?？茖嵙?xí)，通常培訓(xùn)期為2年［4］。日本DSN的培養(yǎng)起步于2001年，在日本護(hù)理協(xié)會下設(shè)的護(hù)理培訓(xùn)學(xué)校的糖尿病護(hù)理部門展開［5］。日本護(hù)理協(xié)會規(guī)定DSN培訓(xùn)必須在日本公認(rèn)的培訓(xùn)機構(gòu)完成，要求只有持有保健師、助產(chǎn)師或護(hù)師資格證書，且具有5年以上臨床護(hù)理實踐經(jīng)驗及3年以上的糖尿病護(hù)理經(jīng)驗者才有資格報名參加DSN培訓(xùn)入學(xué)考試，考試合格后方可參加培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括6個月的?？谱o(hù)士教育課程和600 h的臨床實踐學(xué)習(xí)。英國DNS培訓(xùn)模式是以英國護(hù)理委員會（English Nursing Board，ENB）928課程（糖尿病基礎(chǔ)課程）及998課程（教學(xué)和評估課程）的培訓(xùn)為基礎(chǔ)。有調(diào)查表明，78%的DSN持928畢業(yè)證書和（或）998畢業(yè)證書［6］。

3.2 國外DSN資格認(rèn)定 在發(fā)達(dá)國家，如美國、日本、加拿大等都有DSN資格認(rèn)定的專門機構(gòu)，并且對DSN的認(rèn)證和再認(rèn)證作了統(tǒng)一規(guī)定。在美國，由認(rèn)證的糖尿病護(hù)士教育者（certifieddiabetesnurse educator）、糖尿病護(hù)理專家、開業(yè)護(hù)士進(jìn)行專職的糖尿病管理工作。2010年1月1日以后由美國糖尿病教育協(xié)會認(rèn)證，持有有效的開業(yè)護(hù)士資格證或臨床護(hù)理專家資格證的注冊護(hù)士、營養(yǎng)師或注冊藥劑師（注冊藥劑師應(yīng)當(dāng)取得碩士學(xué)位），在高級糖尿病管理資格認(rèn)證考試2年（48個月）內(nèi)，有不少于500 h對糖尿病管理的臨床實踐者可報名參加高級糖尿病管理資格認(rèn)證考試，考試合格后可獲得高級糖尿病管理資格證書［7-8］。糖尿病護(hù)士教育者均由美國糖尿病教育協(xié)會認(rèn)證，須具有高等護(hù)理學(xué)位，在內(nèi)分泌學(xué)家指導(dǎo)下完成1 000 h的糖尿病管理實踐，且必須通過全面的認(rèn)證考試［9］。在日本，參加DSN培訓(xùn)畢業(yè)后通過日本護(hù)理協(xié)會統(tǒng)一的資格認(rèn)證考試，即可獲得DSN的認(rèn)定證書，并進(jìn)行注冊；另外，還有一部分糖尿病護(hù)士以糖尿病教育者的身份在臨床工作。2000年2月29日日本糖尿病教育者資格認(rèn)證委員會（Japanese Certification Board for Diabetes Educator，JCBDE）成立，2002年，開展了第1次糖尿病教育者資格認(rèn)證考試并認(rèn)定了第1批糖尿病教育者［5］。美國、日本規(guī)定已注冊的DSN每5年必須重新申請資格認(rèn)證，條件是在這5年內(nèi)具有一定時間的糖尿病護(hù)理實踐，并通過參加學(xué)術(shù)會議或者繼續(xù)教育取得足夠的學(xué)分［5，7］。

3.3 國外DSN的工作模式

3.3.1 院內(nèi)糖尿病?？谱o(hù)理服務(wù) 糖尿病作為一種復(fù)雜的代謝疾病，血糖控制不理想導(dǎo)致的多種急慢性并發(fā)癥往往是患者入院的直接或間接原因。有研究顯示，糖尿病患者住院時間長于同年齡組的非糖尿病患者［10］。而住院時間延長可導(dǎo)致院內(nèi)感染及血栓栓塞的風(fēng)險增加，進(jìn)一步延長住院時間［11］。針對此，開展院內(nèi)糖尿病?？谱o(hù)理服務(wù)（inpatient diabetes specialist nurse service）可有效提高糖尿病住院患者的護(hù)理質(zhì)量，縮短住院時間，緩解醫(yī)院床位負(fù)擔(dān)。在國外，糖尿病初診的治療和檢查由糖尿病?？漆t(yī)師完成，?？漆t(yī)師還參與課堂教育；患者明確診斷后，轉(zhuǎn)由糖尿病?？谱o(hù)士為患者進(jìn)行?？企w檢、詢問病史并形成標(biāo)準(zhǔn)病歷。復(fù)診患者先由專科護(hù)士接診，進(jìn)行測量血壓、血糖、體重、腰臀圍等?？茩z查，然后將測量結(jié)果記錄在標(biāo)準(zhǔn)化病歷后轉(zhuǎn)至專科醫(yī)師就診，診療后由專科護(hù)士將病歷錄入專用電腦，以便患者下次就診時使用。英國糖尿病住院患者的調(diào)查顯示［12］，至2005年，英國共有126家醫(yī)院設(shè)有糖尿病住院專科護(hù)士（diabetes inpatient specialist nurse，DISN）。DISN每日、每周訪視全院各科室，加強新入院糖尿病患者的早期識別及治療的同時，隨訪和評估糖尿病住院患者，發(fā)現(xiàn)問題及時向病房醫(yī)護(hù)人員提出建議并予以處理，縮短了以往請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診造成的時間耽擱［11，13］。此外，DISN還有計劃地開展糖尿病健康教育講座，完善糖尿病相關(guān)診療常規(guī)，以提高全院醫(yī)護(hù)人員的糖尿病管理技能和糖尿病急慢性并發(fā)癥的應(yīng)對能力，從而減少了糖尿病住院患者病死率［11，14］。DISN的快速增長從一定程度反映出建立院內(nèi)糖尿病護(hù)理服務(wù)模式的潛在價值和必要性。

3.3.2 院外糖尿病?？谱o(hù)理服務(wù) 糖尿病是一種終身代謝性疾病，對于病情較為平穩(wěn)的院外糖尿病患者，糖尿病?？谱o(hù)士發(fā)揮核心作用，形成糖尿病護(hù)理替代模式，由專科護(hù)士逐漸取代醫(yī)師?；颊邤y帶由院內(nèi)糖尿病護(hù)士制定的標(biāo)準(zhǔn)化病歷至基層醫(yī)療機構(gòu)就診，基層糖尿病護(hù)士對糖尿病患者進(jìn)行院外管理，此院外?？谱o(hù)理服務(wù)具有專科醫(yī)療保健和高級護(hù)理實踐相結(jié)合的特點［15］。糖尿病?？谱o(hù)士在糖尿病相關(guān)指南和診療常規(guī)指導(dǎo)下，主要承擔(dān)以下職責(zé)：①提供直接護(hù)理。如采集病史、體格檢查、解釋實驗室檢查結(jié)果、評估功能狀態(tài)及日常生活自我管理情況，并在飲食、活動、口服藥及胰島素治療等方面給予患者指導(dǎo)。②組織和協(xié)調(diào)護(hù)理工作。③提供咨詢，為患者及其他醫(yī)護(hù)人員提供建議。④開展健康教育。內(nèi)容包括糖尿病相關(guān)知識、藥物管理、自我管理技能（包括自我監(jiān)測血糖、足部護(hù)理等）。美國、英國、瑞典、韓國的多項研究表明，院外糖尿病護(hù)理有助于控制血糖、提高糖尿病患者的自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量、降低患者病死率［16-23］。事實證明，院外糖尿病?？谱o(hù)理是院內(nèi)護(hù)理的有益且有效補充，可以為病情穩(wěn)定的糖尿病患者提供必要護(hù)理，兩者之間相互連貫。

4 國內(nèi)糖尿病?？谱o(hù)士

4.1 國內(nèi)DSN培訓(xùn)模式

4.1.1 香港DSN的培訓(xùn)模式 在香港醫(yī)院管理局的規(guī)劃下成立了13個護(hù)理專家組，制定了21種專科的?？谱o(hù)士培訓(xùn)課程、工作標(biāo)準(zhǔn)。1992年9月，香港醫(yī)管局承認(rèn)了香港第1批DSN。香港DSN的培訓(xùn)由香港醫(yī)管局舉辦，每2年舉辦1期［24］。培訓(xùn)對象可以由醫(yī)院推薦，也可以是護(hù)士自愿報名后經(jīng)所在醫(yī)院同意。培訓(xùn)后醫(yī)管局頒發(fā)糖尿病?？婆嘤?xùn)證書。

4.1.2 我國大陸DSN的培訓(xùn)模式 我國?？谱o(hù)理發(fā)展較晚，直到21世紀(jì)初，許多機構(gòu)才開始嘗試專科護(hù)士的培養(yǎng)。2000年，浙江邵逸夫醫(yī)院借鑒美國羅馬琳達(dá)醫(yī)學(xué)中心的管理經(jīng)驗率先在國內(nèi)設(shè)立了DSN［2］。DSN的培訓(xùn)對象目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。如廣東省首批DSN研究生課程進(jìn)修班學(xué)員選拔條件為：護(hù)理本科學(xué)歷、有全科護(hù)理基礎(chǔ)，有5年以上糖尿病?？谱o(hù)理工作經(jīng)歷、英語四級以上程度。浙江邵逸夫醫(yī)院首批DSN的培養(yǎng)選拔條件為：具有教育、管理經(jīng)驗及良好的人際關(guān)系，具有獨立解決臨床問題的能力及創(chuàng)新意識，同時具有5年以上工作經(jīng)歷，大?；蛞陨蠈W(xué)歷，良好的英語交流能力和專業(yè)基礎(chǔ)條件。DSN的培訓(xùn)有的是由醫(yī)院單獨承辦，有的是院校合作，而有的則是由護(hù)理學(xué)會承辦［25-28］。但基本上都是采取理論與實踐相結(jié)合的模式進(jìn)行培訓(xùn)，其中有的采用分階段進(jìn)行，有的采用理論與實踐交替進(jìn)行。培訓(xùn)時間也不一致，江蘇省為4個月，廣東省為6個月和1年不等。理論與實踐的比例亦不相同，如廣東省的理論時間占9周，而江蘇省為1個多月。

4.2 國內(nèi)DSN資格認(rèn)定

4.2.1 香港DSN資格認(rèn)定 香港DSN的資格是“承認(rèn)”，而不是“認(rèn)證”［24，29］。只有參加了香港醫(yī)院管理局護(hù)理深造學(xué)院舉辦的?？婆嘤?xùn)課程［29-30］，并取得醫(yī)管局頒發(fā)的專科培訓(xùn)證書，或者從海外醫(yī)科大學(xué)取得?？谱o(hù)士資格的護(hù)士，才有機會被聘為DSN，承擔(dān)醫(yī)院管理局或醫(yī)院設(shè)置的相關(guān)崗位職責(zé)。

4.2.2 我國大陸DSN資格認(rèn)定 我國大陸DSN必須通過考核并且合格方可通過認(rèn)證。國內(nèi)DSN的考核基本都包括理論、實踐及科研3個方面，但各地的培訓(xùn)目標(biāo)會存在一定差異。如江蘇省糖尿病高級課程進(jìn)修班學(xué)員通過筆試和護(hù)理實踐能力考試，并參加畢業(yè)后教育委員會統(tǒng)一組織的現(xiàn)場答辯評審合格后，可獲得“江蘇省專科護(hù)士培訓(xùn)合格證書”［31］。而廣東省DSN研究生課程進(jìn)修班學(xué)員修完全部課程并通過考試后可獲得由南方醫(yī)科大學(xué)頒發(fā)的“研究生課程進(jìn)修班結(jié)業(yè)證書”及香港理工大學(xué)頒發(fā)的“DSN培訓(xùn)證書”。符合國家規(guī)定在職申請學(xué)位或通過全日制碩士研究生入學(xué)考試的學(xué)員，課程班所修學(xué)分在南方醫(yī)科大學(xué)有效［27］。安徽省與浙江省目前專業(yè)資格的認(rèn)定已上升到了政府層面，考核合格后，培訓(xùn)承辦單位頒發(fā)培訓(xùn)證書，省衛(wèi)生廳頒發(fā)資格證書。

4.3 國內(nèi)DSN工作模式

4.3.1 香港DSN工作模式

4.3.1.1 臨床護(hù)理 參與糖尿病門診和妊娠糖尿病門診工作，在妊娠糖尿病門診的工作中部分替代內(nèi)科醫(yī)師，與產(chǎn)科醫(yī)師及營養(yǎng)師一起為孕婦提供產(chǎn)前血糖檢測、胰島素調(diào)整和教育工作。此外，負(fù)責(zé)糖尿病并發(fā)癥檢查、內(nèi)分泌科抽血檢查等臨床工作。

4.3.1.2 臨床管理 針對患者的不同需求，組織一系列的團體活動，如強化胰島素治療小組活動、體重管理小組活動、兒童露營等。?？谱o(hù)士需要參與制定?？谱o(hù)理條約、標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)變計劃，參與政府部門制定一些有關(guān)?？谱o(hù)理技能及護(hù)理發(fā)展的綱要，為未來專業(yè)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展確立方向與基礎(chǔ)。

4.3.1.3 教育工作 教育對象包括患者、家屬、護(hù)理和醫(yī)療輔助人員及大眾市民。患者教育包括小組教育、個別輔導(dǎo)、電話追蹤等多種方法。?？谱o(hù)士還負(fù)責(zé)培訓(xùn)糖尿病護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員，包括臨床護(hù)士、內(nèi)科醫(yī)師等，向他們提供最新知識和先進(jìn)臨床技術(shù)，傳授及分享?？谱o(hù)理知識和經(jīng)驗，協(xié)助解決較復(fù)雜的疑難問題，鼓勵護(hù)理同事進(jìn)行終身學(xué)習(xí)，從而提升專業(yè)地位。

4.3.1.4 護(hù)理顧問 專科護(hù)士應(yīng)有能力接受來自門診醫(yī)師和病房的轉(zhuǎn)診，為患者進(jìn)行治療性教育以及護(hù)理技巧的培訓(xùn)。處理一些較復(fù)雜及罕見疾病時，專科護(hù)士應(yīng)利用豐富知識、經(jīng)驗，協(xié)助同事做出臨床決定。

4.3.1.5 臨床研究 ?？谱o(hù)士直接參與臨床研究和護(hù)理科研工作，包括新藥臨床試驗、治療與護(hù)理技術(shù)新進(jìn)展的研究等。

4.3.2 我國大陸DSN工作模式

4.3.2.1 門診工作模式 DSN主要負(fù)責(zé)解答門診糖尿病患者及家屬的咨詢，并對其進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，為患者檢測血糖，進(jìn)行一對一健康教育及健康評估。并通過熱線電話、網(wǎng)絡(luò)、手機短信等形式，宣傳糖尿病防治知識，解答患者疑難問題［32］。

4.3.2.2 病房工作模式 主要采取在綜合醫(yī)院設(shè)立糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士的工作模式，通過確定糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士，建立糖尿病CNS會診制，開展以DSN為核心的、各病區(qū)責(zé)任護(hù)士參與的糖尿病護(hù)理。糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)對患者的初步評估、轉(zhuǎn)介，DSN針對糖尿病患者的實際情況，進(jìn)行以護(hù)理程序為基礎(chǔ)的糖尿病?？圃u估，確定其護(hù)理問題，做好記錄歸入檔案［33］。

4.3.2.3 社區(qū)工作模式 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主導(dǎo)，設(shè)立社區(qū)糖尿病健康宣教點，開展社區(qū)延伸服務(wù)，定期下社區(qū)開展專項糖尿病防治服務(wù)工作，設(shè)置宣傳專欄、舉辦講座，倡導(dǎo)健康生活方式，糾正社區(qū)人群的不良生活習(xí)慣；配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展高危人群篩查工作，對社區(qū)糖尿病患者、高危人群進(jìn)行監(jiān)控。協(xié)助建立社區(qū)糖尿病DSN和高危人群一對一管理模式和雙向轉(zhuǎn)診制度，按糖尿病防治分級管理要求對患者進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化平臺，系統(tǒng)實行糖尿病患者計算機分級管理，做到早期發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)［32］。

5 我國DSN發(fā)展現(xiàn)存問題

5.1 DSN培訓(xùn)方面 我國大陸DSN的發(fā)展尚處于起步階段，在?？谱o(hù)士的內(nèi)涵、角色和作用等方面尚存在許多疑問，缺乏統(tǒng)一的學(xué)員選拔標(biāo)準(zhǔn)、培養(yǎng)模式、資格認(rèn)定方法以及考核內(nèi)容。因此，規(guī)范DSN資格認(rèn)證制度、統(tǒng)一并結(jié)合臨床實際尋求最佳培訓(xùn)模式，健全培訓(xùn)制度等，將會是DSN今后研究和發(fā)展的方向。

5.2 對糖尿病患者的健康教育 健康教育和護(hù)理咨詢能力對于DSN非常重要。DSN需直接參與糖尿病健康管理項目，主要對住院和門診的患者以及社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行教育和隨訪管理。但是，我國的護(hù)理健康教育工作起步較晚，沒有形成科學(xué)有效的教育系統(tǒng)，而且在理論和體制保證方面還不夠完善，可參考的護(hù)理文獻(xiàn)及書籍比較少，又缺乏系統(tǒng)的護(hù)理健康教育理論知識及能力培訓(xùn)。同時，在一些概念的使用上較隨意，如將健康教育與衛(wèi)生宣教、出入院指導(dǎo)、護(hù)士囑咐等混用，不了解這些概念相互間的關(guān)系與區(qū)別；且在實踐方面采用的方法較簡單，停留在一般性的知識宣傳上，內(nèi)容泛化，針對性和實用性不強，難以滿足人民群眾的需要。

6 小結(jié)

隨著我國糖尿病患者日益增長，患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要逐漸增加，糖尿病?？谱o(hù)士的發(fā)展成為體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療改革和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、有效降低社會及醫(yī)療成本投入的有效舉措。如何更好地統(tǒng)一糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)模式、規(guī)范其資格認(rèn)定，健全各項糖尿病?？谱o(hù)理工作制度、落實糖尿病專科科研工作、完善糖尿病健康教育和管理項目等還需要進(jìn)一步探討和研究，以促進(jìn)糖尿病專科護(hù)士更加健康、可持續(xù)地發(fā)展。

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1009-8399（2016）05-0067-05

2015-08-27

王玨慧（1985—），女，護(hù)師，本科，主要從事社區(qū)護(hù)理。