維持性血液透析患者血管內瘺功能喪失修復后的護理

賴碧紅，葉水英，陳引娟，嚴惠紅，金惠敏，童進東

（復旦大學附屬浦東醫(yī)院，上海 201399）

維持性血液透析患者血管內瘺功能喪失修復后的護理

賴碧紅，葉水英，陳引娟，嚴惠紅，金惠敏，童進東

（復旦大學附屬浦東醫(yī)院，上海 201399）

動靜脈內瘺修復；功能喪失；維持性血液透析；穿刺；慢性腎功能不全；護理

血液透析是目前腎臟替代治療的主要方式之一，良好的血管通路是血液透析患者的“生命線”。然而，維持性血液透析患者動靜脈內瘺使用中功能下降或喪失（簡稱內瘺失功）在臨床上經常發(fā)生，其常見原因為內瘺狹窄或血栓形成，是透析患者住院率和病死率增加的主要原因，嚴重影響透析患者的生活質量。一旦瘺管發(fā)生功能障礙，常需臨時插管透析，給血透患者造成巨大的心理壓力和痛苦。文章通過總結復旦大學附屬浦東醫(yī)院內瘺功能喪失患者修復后早期透析的護理經驗，為患者安全度過內瘺修復期提供參考。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 復旦大學附屬浦東醫(yī)院2014年1月—2015年12月共收治維持性血液透析內瘺失功患者66例次，其中男38例次，女28例次；年齡34～89歲，平均年齡（66.7±11.3）歲；患者住院1～5 d，平均（2.4±0.9）d。內瘺功能下降或喪失原因：急性血栓形成15例次，占22.7%，內瘺狹窄51例次，占77.3%。

1.2 內瘺修復方式 分手術重建和經皮血管成形術（PTA）兩種：手術重建即根據患者內瘺側患肢的血管條件，選取合適的動靜脈通過手術重建內瘺。PTA修復即在數字減影血管造影（DSA）或彩超引導下采用經皮穿刺，運用導絲、導管和球囊等對病變段內瘺進行修復治療。66例次修復中，手術重建41例次，其中內瘺狹窄31例次，內瘺血栓10例次；經皮血管成形術修復25例次，其中內瘺狹窄20例次，內瘺血栓5例次。

1.3 轉歸及預后 66例次失功內瘺修復均獲成功，術后啟用內瘺進行血液透析的時間：49例次在術后0.5～24 h內啟用，占74.2%；15例次在術后24～48 h內啟用，占22.7%；2例次在術后48～72 h內使用，占3.0%，均順利完成了術后早期內瘺穿刺和透析治療。修復后首次透析穿刺時，59例次在內瘺側肢體行動脈和靜脈針穿刺透析，占89.4%，7例次在對側肢體或下肢穿刺靜脈回血，占10.6%。共發(fā)生血腫9例次，占13.6%，其中穿刺滲血形成皮下血腫6例次，拔針后壓迫不當形成皮下血腫3例次，經及時壓迫止血并立即用冰袋冷敷、24 h后行熱敷等對癥治療后好轉。所有患者均無血栓、感染、假性動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 觀察與護理 加強患者健康教育，減輕其心理壓力，指導患者保護術側肢體血管，向患者及其家屬詳細講解術后注意事項，鼓勵患者家屬參與，給予患者情感支持。指導患者嚴格控制水和鈉鹽的攝入，合理控制血壓，避免急性心衰等并發(fā)癥的發(fā)生。術后抬高術側肢體，以利于靜脈回流、減輕腫脹。禁止在術側輸液、抽血和測量血壓。避免吻合口及手臂受壓，同時應避免過度脫水造成低血壓，以免引起內瘺血栓形成，密切觀察內瘺的通暢情況以及傷口有無滲血，如出現瘺管震顫減弱或消失，局部紅腫疼痛、有硬塊形成或肢端蒼白、發(fā)涼、麻木等癥狀，應及時通知醫(yī)師。

2.2 穿刺方法 術后首次穿刺前，護士和血管通路醫(yī)師共同參與內瘺評估，掌握血管吻合、走向、分支等情況，必要時可用彩超進一步了解患者血管情況。由技術熟練、心理素質良好的護士進行操作，選擇一段相對較直、擴張好的血管，避開關節(jié)和靜脈瓣處進行穿刺，助手指壓穿刺點內瘺的近端使內瘺產生一定的張力，穿刺者以小于45°的角度進針，刺入血管見回血后將針頭再送入3～5 mm即可。肘正中靜脈淺表、粗大，管壁較厚，血流量充足，是修復后內瘺的首選穿刺血管。肘部頭靜脈和貴要靜脈顯露亦較明顯，管徑較粗，也可作為穿刺點。對于肘前靜脈呈Y型、N型或M型分布者，動、靜脈針可同時在肘前靜脈穿刺，針尖均可指向近心端。對臨近吻合口的瘺管，穿刺點應距吻合口2 cm以上，以避免對吻合口的損傷。內瘺穿刺長度有限時，靜脈回路選下肢大隱靜脈或對側肢體靜脈，情況緊急時采用間距3 cm以上的兩個相鄰內瘺穿刺點。開始時以180 mL/min的低血流量透析，之后再逐漸增加流量。

2.3 拔針后護理 透析結束后，注意觀察內瘺通暢情況。選擇合適的彈力繃帶和紗布塊，拔針前將紗布塊與內瘺血管平行效置，護士沿進針角度快速拔針，出針后迅速用無菌紗布垂直壓迫內瘺血管進針點，采取兩指按壓10～15 min，按壓強度以能捫及內瘺震顫或聽到血管雜音又無出血為宜。內瘺血止后用彈力繃帶包扎，并再次評估內瘺雜音。囑患者離開透析室后觀察穿刺處，待針眼不滲血后再去除彈力繃帶，若滲血較多應繼續(xù)壓迫，并及時告知醫(yī)師。

3 討論

3.1 維持性血液透析患者動靜脈內瘺功能喪失早期護理的意義 透析技術的不斷提高極大地改善了透析患者的長期生存率，動靜脈內瘺也因長期使用而時常發(fā)生功能障礙。相關研究顯示，自體動靜脈內瘺的一年累計通暢率為71%，兩年累計通暢率降為64%［1］。血管通路并發(fā)癥已成為血液透析患者住院的常見原因。積極挽救原瘺，使每側瘺管保持盡可能長的使用時間已成為共識［2］。當發(fā)生內瘺失功時，除了盡快修復內瘺，還應積極采取相應的護理措施，幫助患者及時進行透析治療，防止急性心衰等常見并發(fā)癥的發(fā)生。研究顯示，超過50%的血透患者死于心血管疾病，包括充血性心力衰竭［3］。導致透析患者充血性心衰增加的因素為：容量負荷的增加、高血壓、動脈硬化、貧血、交感神經激活等。因此，首先應緩解患者緊張焦慮情緒，其次合理控制血壓，嚴格控制水和鈉鹽的攝入，避免急性心衰等并發(fā)癥的發(fā)生，為內瘺修復爭取寶貴的時間。

3.2 內瘺修復術后護理是盡早開展透析治療的保障對于手術修復后的內瘺，既往認為需等待內瘺“成熟”后再使用。王鵬等［4］的研究顯示，動靜脈內瘺術后1 d和14 d時動、靜脈的直徑和流量增幅最大，其后增幅緩慢，術后28 d和56 d時靜脈的直徑和流量無顯著差異。因此一旦去除狹窄或血栓等病變因素，修復后的瘺管即可進行穿刺透析使用。合理的穿刺方法對修復后內瘺的早期使用至關重要。正確的穿刺方法不僅可減少穿刺針的血流阻力、增加血流量，還可延長動靜脈內瘺的使用時間。穿刺前指壓穿刺點內瘺近端可使內瘺產生一定的張力，有利于觸摸內瘺的走向、深淺及管壁厚度，以確定穿刺點。研究發(fā)現，內瘺穿刺時應用一定的壓力比不施加壓力或使用止血帶更有利于維持內瘺的長期使用［5］。由計算機模擬的透析穿刺研究顯示，淺針小角度的穿刺位置和較低的血流量可減少血管損傷［6］。類似研究還顯示，穿刺后針尖的旋轉并不會顯著增加血流量，反而會導致血管內皮損傷，增加滲血的風險［7］。因此，穿刺時常規(guī)以小于45°的角度進針，見回血后針頭再送入3～5 mm后即妥善固定，以盡量減少血管損傷，避免發(fā)生滲血和血腫。一般認為，透析時動靜脈兩針的距離至少應該有5 cm，但Rothera等［8］通過對5 cm和2.5 cm的兩種穿刺針間距進行臨床對照研究認為，兩針間距2.5 cm時并未顯著影響患者的透析效果。因此，對于內瘺修復后穿刺長度有限、且其他部位血管條件也不理想的患者，必要時采用了兩針間距3 cm以上的兩個相鄰點進行穿刺，穿刺成功后以180 mL/min的較低血流量開始透析，之后再逐漸增加血流量，患者均順利過渡進行了術后早期的透析治療。透析結束后的拔針和壓迫止血也是影響內瘺通暢率的重要因素，拔針和壓迫不當易導致血腫，從而引起內瘺的失功率增加。研究中雖然注重了內瘺修復后的穿刺技術以及拔針和壓迫止血的方法，但因內瘺修復后早期使用時，部分血管穿刺難度大以及拔針壓迫時受手術傷口影響等原因，仍有9例次血腫發(fā)生。故仍需進一步研究內瘺修復后早期相關護理技術，使更多患者能順利完成內瘺修復后早期的透析治療。

4 小結

注重患者內瘺失功修復期的護理，通過對內瘺功能的細致觀察，根據手術方式及血管條件選擇合適的穿刺方法和護理措施，有助于早期啟用內瘺進行血液透析，對保證患者內瘺修復后早期透析治療的順利開展具有重要意義。

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［2］Lok CE，Foley R.Vascular access morbidity and mortality：trends of the last decade［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（7）：1213-1219.

［3］Malík J，Tuka V，Mokrejsová M，et al.Mechanisms of chronic heart failure development in end-stage renal disease patients on chronic hemodialysis［J］.Physiol Res，2009，58（5）：613-621.

［4］王鵬，施婭雪，張皓.自體動靜脈內瘺術后成熟度的評估［J/ CD］.中國血管外科雜志（電子版），2015，7（3）：156-159.

［5］Parisotto MT，Schoder VU，Miriunis C，et al.Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival［J］. Kidney Int，2014，86（4）：790-797.

［6］Fulker D，Kang M，Simmons A，et al.The flow field near a venous needle in hemodialysis：a computational study［J］.Hemodial Int，2013，17（4）：602-611.

［7］Fulker D，Simmons A，Kabir K，et al.The Hemodynamic Effects of Hemodialysis Needle Rotation and Orientation in an Idealized Computational Model［J］.Artif Organs，2016，40（2）：185-189.

［8］Rothera C，McCallum C，Huang S，et al.The influence of betweenneedlecannulationdistanceontheefficacyofhemodialysis treatments［J］.Hemodial Int，2011，15（4）：546-452.

R473.5

B

1009-8399（2016）05-0048-03

2016-04-22

賴碧紅（1976—），女，主管護師，本科，主要從事血液透析護理管理。

童進東（1975—），男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事血管外科醫(yī)療工作。

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計委衛(wèi)生科技項目（PW2015-A13）；上海市重點專科項目（ZK2015A15）。