床旁超聲檢查在早產(chǎn)兒PICC尖端定位中的應(yīng)用

程功梅，何金孝，桑 林，李如英

（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院，西安 710032）

·專科護(hù)理·

床旁超聲檢查在早產(chǎn)兒PICC尖端定位中的應(yīng)用

程功梅，何金孝，桑 林，李如英

（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院，西安 710032）

PICC尖端定位；早產(chǎn)兒；床旁超聲檢查

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）因能較好地保護(hù)外周靜脈，且留置時間長，操作危險性小、創(chuàng)傷小，而廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒救治中［1］。近年來，隨著早產(chǎn)兒出生率的不斷增高，我國早產(chǎn)兒的出生數(shù)量已位居全球第二，越來越多的早產(chǎn)兒需要通過PICC來維持長時間的靜脈輸液和營養(yǎng)支持。鑒于早產(chǎn)兒的個體差異及導(dǎo)管植入后的安全性等問題，尋找一個快速、安全、損傷小且可重復(fù)操作的導(dǎo)管定位方法迫在眉睫。目前，大多數(shù)醫(yī)院使用X線照射進(jìn)行導(dǎo)管定位，以確定PICC位置是否合適?？剖覐?015年1月起采用床旁B超檢查來確定PICC位置，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2015年1—6月于第四軍醫(yī)大學(xué)附屬南京醫(yī)院兒科新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）進(jìn)行PICC穿刺的早產(chǎn)兒共58例，其中男嬰27例，女嬰21例，平均胎齡（33.0±1.3）周，平均出生體重（1.40±0.56）g。58例早產(chǎn)兒中，新生兒呼吸窘迫綜合癥18例，新生兒肺炎9例，新生兒低血糖3例，新生兒嘔吐5例。穿刺部位：貴要靜脈25例，腋靜脈20例，肘正中靜脈8例，股靜脈5例。穿刺時間為出生后2～7 d。

1.2 方法 由NICU具有PICC穿刺資格的護(hù)士進(jìn)行血管選擇、測量和穿刺，參與協(xié)助人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，操作前常規(guī)紫外線循環(huán)風(fēng)消毒病房1 h，操作時嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范，防止感染。置管前先測量擬置管長度和臂圍或腿圍，使用美德康REF VP1.9S20-C的PICC導(dǎo)管，穿刺成功后，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端送至擬測量長度，用溫鹽水空針回抽，回血順暢后，局部消毒固定。由超聲診斷科醫(yī)師使用MicroMaxxc彩色超聲系統(tǒng)HFL38/13-6 MHz探頭行床邊B超定位。以沿上腔靜脈下端或下腔靜脈可見一白色高亮影，導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的中下1/3或下腔靜脈內(nèi)，右心房未見導(dǎo)管來確定導(dǎo)管位置。位置確定后，再進(jìn)行后續(xù)撕穿刺鞘，常規(guī)固定。

2 結(jié)果

經(jīng)超聲定位判斷，58例早產(chǎn)兒中54例PICC導(dǎo)管一次置入擬定測量位置，另有3例導(dǎo)管置入較深，誤入右心房，1例導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，均及時給予調(diào)整。6例極低出生體重兒穿刺后第5～7天回抽PICC未見回血，及時復(fù)查床邊B超，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端移位，及時給予調(diào)整后PICC可見回血，繼續(xù)安全使用至患兒出院。

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管定位的重要性 早產(chǎn)兒是指胎齡28周至未滿37周的新生兒，體重大多小于2 500 g，各個臟器發(fā)育不成熟，易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、低血糖等情況，需要長期輸入較高濃度、高滲透壓和序貫劑量的液體，一般的外周靜脈難以滿足臨床靜脈輸液的需求，且反復(fù)靜脈穿刺刺激可導(dǎo)致早產(chǎn)兒煩躁哭鬧，能量消耗，易誘發(fā)低氧血癥、顱內(nèi)壓改變和低血糖［2］。隨著早產(chǎn)兒的出生的不斷增多，NICU收治了越來越多胎齡小、體重低的早產(chǎn)兒，需通過PICC置管來滿足靜脈輸液需要。同時，對于已置入PICC導(dǎo)管的早產(chǎn)兒，由于住院期間反復(fù)的治療刺激、疾病痛苦、饑餓、缺乏安全感等因素，患兒常?？摁[、活動頻繁，在激惹狀態(tài)下活動幅度增大，易造成PICC導(dǎo)管移位進(jìn)入右心房或者頸內(nèi)靜脈，進(jìn)而引起心律不齊、抽回血不暢等現(xiàn)象。有報道指出，早產(chǎn)兒置管后發(fā)生肢體腫脹與導(dǎo)管尖端位置有一定的關(guān)系，如果導(dǎo)管誤入比上腔靜脈血管細(xì)小的鎖骨下靜脈或頸外靜脈時，輸入液體時將影響導(dǎo)管末端周圍組織的血液循環(huán)而導(dǎo)致局部腫脹［4］。此外，隨著早產(chǎn)兒體重及身長的增長，體表測量的長度可能變化，PICC導(dǎo)管尖端更易發(fā)生移位，引起肢體腫脹。Darling等［5］認(rèn)為，如果導(dǎo)管尖端誤入右心房，會增加新生兒使用中心靜脈導(dǎo)管的致命性并發(fā)癥——心包填塞的危險性。所以，正確的PICC導(dǎo)管位置是保證早產(chǎn)兒治療安全的前提［6］。

3.2 早產(chǎn)兒PICC置管及超聲定位的注意事項 ①置管前評估靜脈情況。早產(chǎn)兒皮下脂肪少、血管細(xì)，在PICC置管前可使用床旁超聲儀先了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。②掌握合理的穿刺深度和角度。穿刺時注意直刺血管，見回血后降低角度進(jìn)針少許再送套管，避免穿刺過深而損傷神經(jīng)、避免刺入動脈，穿刺時避免損傷靜脈內(nèi)/外膜，以免發(fā)生機(jī)械性靜脈或者滲漏。③以恰當(dāng)?shù)牧Χ群退俣戎萌雽?dǎo)管。早產(chǎn)兒血管脆弱，導(dǎo)管刺激損傷后易發(fā)生肢體腫脹現(xiàn)象。所以，穿刺成功退出針芯后需緩慢勻速送管，遇到阻力或者送管困難時，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置及早產(chǎn)兒體位后再勻速送管，直到達(dá)到正確位置。④送管成功后床旁超聲檢查確定導(dǎo)管位置。使用床旁超聲檢查可以精確測量上腔靜脈與右心房連接處的導(dǎo)管尖端位置［7］。在鎖骨位置橫向視圖可見PICC導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈，在患兒哭鬧或者激惹狀態(tài)下活動幅度增大時，在胸骨柄位置縱向視圖可見PICC導(dǎo)管尖端移位，可能誤入右心房或者頸內(nèi)靜脈。早產(chǎn)兒哭鬧或者活動時導(dǎo)管尖端會緊貼血管壁，可造成抽回血不暢。研究期間選擇貴要靜脈、肘正中靜脈及腋靜脈穿刺的53例早產(chǎn)兒中，誤入右心房3例，導(dǎo)管位置異位至頸內(nèi)靜脈1例，導(dǎo)管緊貼血管內(nèi)壁造成抽出回血不暢5例，均予以及時調(diào)整。

3.3 早產(chǎn)兒PICC置管超聲定位的優(yōu)勢 早產(chǎn)兒皮下脂肪薄弱，PICC穿刺時成人所采用的B超引導(dǎo)下使用塞丁格技術(shù)，在新生兒特別是早產(chǎn)兒難以使用，大部分的早產(chǎn)兒PICC穿刺還是傳統(tǒng)的盲穿，穿刺成功后行X攝片定位尖端。但由于早產(chǎn)兒器官功能發(fā)育不成熟，X線檢查時過多的移動早產(chǎn)兒、離開保溫箱時體溫的波動以及射線的損傷等，均可對早產(chǎn)兒產(chǎn)生不好的影響［8］。Nadroo等［9］研究發(fā)現(xiàn)，新生兒肩部外展、內(nèi)收都會導(dǎo)致導(dǎo)管位置的改變，肘部屈曲和伸展以及手臂姿勢的變換也會使導(dǎo)管位置發(fā)生改變。這種動態(tài)的變化X攝片很難完全體現(xiàn)出來。床旁B超聲檢查操作簡單，只需要操作人員洗手后打開暖箱窗口即可，減少了護(hù)士對早產(chǎn)兒反復(fù)搬動帶來的刺激，防止了離開暖箱后患兒體溫降低造成的不利影響。同時，床旁超聲檢查在PICC置管和使用過程中可提供實(shí)時信息，在早產(chǎn)兒肢體變化及體位改變時呈現(xiàn)影像的變化，從而降低了早產(chǎn)兒因?qū)Ч芪恢貌贿m引起的并發(fā)癥。此外，B超檢查較放射檢查對早產(chǎn)兒的損傷性相對更小，同時減輕了護(hù)士工作量，值得臨床推廣使用。

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1009-8399（2016）05-0044-02

2016-02-23

程功梅（1983—），女，護(hù)師，本科，主要從事新生兒護(hù)理。

何金孝（1984—），女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事兒科醫(yī)學(xué)。